金属钛夹限流联合硬化剂对肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者的临床研究*

夏国盛 周艺敏 刘 路 刘九思 杨银龙 王国华

江西省吉安市中心人民医院消化内科 343000

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病,其过程病理生理改变之一是门静脉高压形成,胃食管静脉是门脉系统重要的侧支系统,当门静脉高压形成时,容易发生静脉曲张破裂出血[1]。食管胃底静脉曲张出血是消化科常见危急重症之一,研究显示初次出血后患者死亡率高达50%[2]。该疾病发病急、进展快且病死率较高,若病情未得到有效控制影响患者生命安全。局部注射组织胶是目前临床治疗食管胃底静脉曲张出血的常用措施,但药物用量和使用部位对临床疗效影响较大。金属钛夹限流技术通过夹子自身闭合产生的机械力达到阻断血供、发挥止血作用,临床常用于消化道急性出血的治疗中,有较好效果[3]。同时随着套扎技术的日益成熟,有学者开始将其与硬化剂联用,取得不错效果[4]。本文旨在探讨金属钛夹限流联合硬化剂对肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年2月—2022年2月收治的84例肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者。纳入标准:(1)根据影像学结果、临床表现确诊为肝硬化者;(2)经内镜检查证实存在食管胃底静脉曲张者;(3)行首次内镜下治疗者;(4)无严重内科慢性疾病史者;(5)精神正常、意识清晰者;(6)临床病历资料齐全者。排除标准:(1)由息肉、胃癌、胃溃疡等致出血者;(2)妊娠期、哺乳期女性;(3)已应用与治疗本病疗效有关的其他疗法;(4)合并严重心、肺、肾功能障碍者;(5)既往院外进行过内镜下治疗者;(6)肝细胞癌或其他恶性肿瘤者;(7)临床资料缺失者;(8)中途退出研究者。患者及家属均签署知情同意书。随机分为两组,各42例。对照组男28例,女14例,年龄30～70岁,平均年龄(49.22±5.12)岁;体重指数(BMI)16～26kg/m2,平均BMI(21.35±1.25)kg/m2;肝硬化病程3～10年,平均病程(6.01±1.13)年;静脉曲张程度:中度30例,重度12例。观察组男26例,女16例,年龄32～71岁,平均年龄(49.35±5.15)岁;BMI 16～27kg/m2,平均BMI(21.42±1.21)kg/m2;肝硬化病程3～11年,平均病程(6.09±1.05)年;静脉曲张程度:中度32例,重度10例。两组一般资料对比无统计学差异(P>0.05),可比。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用硬化剂治疗,在内镜检查期间记录肝硬化胃底静脉曲张程度和位置,观察是否有红色体征、糜烂情况,在内镜下选择胃底静脉曲张隆起点作为注射点,刺入曲张静脉,硬化剂选择聚桂醇注射液,将聚桂醇注射液在内镜下少点、大剂量、静脉推注,每次注射4～6点,每点注射10ml左右,每次使用总量在40ml,术后根据胃镜中胃静脉曲张团的形态学变化评估血管内血流的阻断程度,若注射部位未完全变硬则还需要继续注射,直至静脉曲张团变硬为止。观察组采用金属钛夹限流联合硬化剂治疗,内镜下操作与对照组一致。治疗前安装好金属夹,首先快速吸引清除食道内积血,助手持止血夹持放器,伸出止血夹,向后移动手柄部内芯线滑动柄,止血夹达到最大张开度,顺时针方向旋转止血夹手柄部,将钛夹对准曲张静脉近贲门口有红色征的下方钳夹,完全合拢夹子,前向推动内芯线滑支柄,退出止血夹持放器。对其他曲张静脉用同样方法进行钳夹。硬化剂注射术与对照组相同。术后严密监测生命体征,常规禁食24h,逐渐过渡流质、半流质、正常饮食,给予奥美拉唑抑酸处理,给予生长抑素或奥曲肽降低门静脉压力,若有咳嗽者给予止咳化痰药物,若有便秘者给予润滑肠道药物,发热患者使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 (1)临床疗效,术后实施胃镜检查评估疗效,曲张静脉团体积较治疗前缩小50%以上为显效;缩小25%～50%为有效;曲张静脉较治疗前无明显变化为无效。显效率与有效率之和为临床总有效率。(2)临床指标,包括止血时间、输血量、近期再出血率等。(3)血流动力学指标,使用四维彩色多普勒超声诊断仪,采用腹部血流模式测定门静脉压(PVP)、门静脉内径(PVD)、门静脉血流量(PVF)等指标。(4)并发症,统计两组局部感染、胸闷不适等发生情况。(5)食管胃底静脉曲张复发率,对两组患者随访1年,统计复发情况,食管曲张静脉消失后重新出现F1曲张静脉或F2曲张静脉、F3曲张静脉即为复发。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组临床疗效高于对照组(χ2=8.924,P=0.003<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 临床指标 观察组止血时间、住院时间短于对照组,输血量少于对照组,术后总再出血率低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.3 血流动力学指标 与手术前相比,手术后观察组PVP、PVD、PVF、PVV均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较

2.4 并发症发生情况 观察组并发症发生率低于对照组(χ2=3.977,P=0.046<0.05),见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 复发率 观察组复发率低于对照组(χ2=8.850,P=0.028<0.05),见表5。

表5 两组患者复发率比较[n(%)]

3 讨论

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化最常见的并发症,多数患者在确诊肝硬化时已存在食管胃静脉曲张,在无静脉曲张患者中,静脉曲张发病率以每年9%速度递增,首次出血7d内死亡率为50%[5]。在反复出血后病死率不断升高,因此在治疗该疾病时不仅要及时处理出血情况,还要积极预防首次出血及再次出血。药物止血、外科手术、支架分流术等均是目前临床治疗食管胃底静脉曲张出血的方法,其中药物治疗只能暂时止血,短期内容易再次出血;外科手术对患者机体伤害较大,并发症较多;支架分流术虽然止血效果明显,但术后容易发生支架狭窄和堵塞,手术风险较高,远期效果不佳[6]。选择一种安全有效的治疗方法对促使患者集体康复,改善远期预后,具有重要临床意义。

金属钛夹是内镜下辅助治疗的手段之一,其原型为金属止血夹,经过长年沉淀及改进,逐渐成为控制出血的重要手段之一。在内镜下基础治疗之上,钛夹可作为良好辅助治疗粗的、黏膜下的曲张胃底静脉血流、减轻出血风险。金属钛夹可阻断出血口、夹闭黏膜创面,还可夹闭出血血管,清晰暴露治疗部位,同时可辅助其他治疗方式。既往有研究显示,金属钛夹止血机理与外科血管缝合或结扎相同,其可准确钳夹出血血管,准确止血率高达100%[7]。内镜下注射硬化剂通常选用聚桂醇注射液,其可使注射部位曲张静脉组织发生坏死和纤维化,进而消除静脉曲张[8]。但在使用硬化剂注射时容易造成曲张静脉破裂口和黏膜损伤,导致注射孔处急性出血,单独使用的并发症发生率较高。有学者认为经胃镜金属钛夹联合硬化剂治疗的近期疗效和远期疗效高于单项治疗[9]。本研究中观察组各项临床指标优于对照组,提示金属钛夹限流联合硬化剂可提高止血效率的有效性。在内镜的引导下,金属钛夹联合硬化剂提高了药物注射的准确性,进而显著提高了止血效果。金属钛夹操作方便,可在短时间内改善凝血功能,使局部组织炎症、坏死及肉芽经1～3周自然形成并脱落[10]。本文结果还显示,观察组血流动力学水平低于对照组,表明金属钛夹限流联合硬化剂可有效改善食管胃底静脉曲张出血患者血流动力学水平和胃黏膜微循环。门静脉血流动力学改变是食管胃底静脉曲张出血的重要因素之一,随着疾病进展,血液循环障碍,食管胃底静脉曲张容易发生破裂出血,金属钛夹限流联合硬化剂有利于减少门静脉血流量,缓解门静脉压力[11]。金属钛夹限流联合硬化剂可有效调节胃肠激素,增加胃黏膜血流量,改善胃黏膜微循环[12]。另外本文中观察组并发症发生率和复发率均低于对照组,提示了联合治疗方法的安全性。

综上所述,食管胃底静脉曲张出血患者应用金属钛夹限流联合硬化剂可有效提升止血效果,改善血流动力学水平和胃黏膜微循环,降低复发率,疗效确切且安全性较高。但本研究的研究时间较短,无法排除因治疗时间有限而使效果不明显的可能性,需后续学者进行大样本、长时间及多方面分析治疗结果的研究,为临床防治该疾病提供更多循证依据。