磁共振DWI在中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中的诊断效能*

袁光峰 方伟军 任婉莹 张 晖 唐 城 李蔚宇

广东省广州市胸科医院放射科 510095

中枢神经系统结核是重症结核病严重的表现之一,当结核分枝杆菌通过血液或淋巴系统播散到脑,并激活细胞免疫反应形成小结核灶[1]。临床上,将中枢神经系统结核分为脑膜炎、颅内结核瘤及脊椎结核性蛛网膜炎三种,其发病类型、病灶数量决定于结核分枝杆菌的数量、毒力及宿主免疫状态[2]。有研究表明[3]:中枢神经系统结核危害性较大,能引起大脑动脉环、椎基底动脉系统及大脑中动脉穿支血管发生血管炎,增加上述血管分布区域脑卒中、脑组织梗死,增加临床诊断难度。磁共振检查是中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗重要的筛查、诊断方法,能多方位、多序列成像,具有较高的软组织分辨率,且该方法对人体无损伤[4]。磁共振成像中常用T2WI结合各种功能成像,其中弥散加权成像(DWI)为关键技术,但是患者检查过程中b值的选择缺乏统一的标准[5]。研究通过回顾性分析本院收治的疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中的磁共振图像特点,旨在分析磁共振DWI低中高b值在疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者中的诊断效能,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究回顾性选择2022年1—8月本院收治的疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者60例,患者年龄25～62岁,平均年龄(51.59±6.35)岁;体质量指数(BMI)18～29kg/m2,平均BMI(22.15±4.39)kg/m2;入院时主要临床表现包括:发热12例,头痛32例,恶心呕吐15例,意识障碍8例,复视4例,二便失禁3例。纳入标准:(1)参考《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》[6]中相关标准;(2)经CT检查,肺部伴有不同程度活动病灶,且外周血干扰素测定阳性、结核抗体阳性;(3)拟行磁共振DWI检查,均无检查过敏史及禁忌证。排除标准:(1)精神异常、凝血功能异常或既往有缺血性脑卒中病史;(2)器质性疾病或伴有自身免疫系统疾病者;(3)中途放弃治疗或中转上一级医院者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 磁共振检查。(1)仪器与检测。采用上海联影公司生产的UMR5601.5T 全身MR成像仪16通道相控阵头颅线圈完成MR检查。检查时患者自然平躺在检查台上,保持静止状态,双手放置在身体两侧。检查时取仰卧位姿势,头先进,并以冠状位、矢状位作为参考定位,在冠状位上定位线平行于两侧颞叶底部的连线,矢状位上定位线平行于胼胝体前后联合的连线;平扫序列包括轴位FSE T2WI、T1FLAIR、T2FLAIR。FSE T2WI参数为TR/TE 4 162ms/100ms,层厚/层间距5.0mm/1.0mm,NEX 2。并设定横断位压脂T2WI:TR 4 162ms、TE 100ms、层厚5mm、层间距1.0mm、NEX=1、FOV设定为230mm×230mm、矩阵336×80,压脂方式选择SPAIR。对于所有患者行磁共振增强扫描,扫描前经肘静脉注射佳迪显钆特酸葡胺注射液Gadoteric Acid Meglumine salt lnjection 0.2mmol/kg,常规完成患者横断面、冠状面及矢状面T1WI扫描。(2)DWI扫描序列设定b值分别为:300、600、1 000s/mm2:TR 2500ms、TE 82ms、层厚5mm、层间距1.0mm、FOV设定为230mm×230mm、矩阵256×256。

1.2.2 图像后处理。(1)图像后处理。将获得的不同b值DWI图像进行存档,并在通信系统图上绘制圆形感兴趣区(ROI),设定截取面积为25mm×25mm(截图面积选择时尽可能不包含钙化、骨质和腔隙),避免对诊断结果产生误差,测量DWI不同b值下病变范围ADC值。(2)阅片及判定方法。由两名具有5年以上的磁共振诊断经验的医师,对上述获得的图像进行分析,对不同病灶的形态、大小、边界及周围组织等进行描述。对于无争议的影片视为最终结果;存在争议的影片由医师通过协商方式确定。以病理检查结果作为“金标准”,分析磁共振DWI低中高b值在中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中中的诊断效能(检查准确度、灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值),比较疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者不同b值下DWI信号强度值。

2 结果

2.1 中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中在磁共振中的表现 中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者病灶36例T1WI下呈低信号,T2WI及FLAIR呈稍高信号,增强扫描部分病灶明显均匀性强化,13例呈环形强化;T1WI呈稍低信号,T2WI及FLAIR呈稍高信号,DWI上可见病灶部位呈稍高信号,ADC信号降低,余呈等信号,典型病例见图1。

图1 典型病例磁共振图像

2.2 磁共振DWI低中高b值在疑似患者中的价值 60例疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者最终确诊41例,确诊率为68.33%。磁共振DWI低b值检查阳性32例,检查准确度为61.67%(37/60);磁共振DWI中b值检查阳性36例,检查准确度为78.33%(47/60);磁共振DWI高b值检查阳性39例,检查准确度为90.00%(54/60),见表1～3。

表1 磁共振DWI低b值在疑似患者中的价值

表2 磁共振DWI中b值在疑似患者中的价值

表3 磁共振DWI高b值在疑似患者中的价值

2.3 磁共振DWI低中高b值在疑似患者中的诊断

效能比较 磁共振DWI高b值在中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗患者中灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值高于低b值和中b值检查(P<0.05),且中b值检查诊断效能高于低b值(P<0.05),见表4。

表4 磁共振DWI低中高b值在疑似患者中的诊断效能比较(%)

2.4 不同疾病患者不同b值下DWI信号强度值比较 磁共振DWI下随着b值的升高,疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者DWI信号强度值呈下降趋势,不同b值下信号强度值比较差异具有统计学意义(P<0.05);金标准确诊阳性患者磁共振DWI低中高b值下信号强度高于阴性患者(P<0.05),见表5。

表5 不同疾病患者不同b值下DWI信号强度值比较

3 讨论

中枢神经系统结核病变侵及不同部位,临床表现复杂多样,患者未能及早确诊及治疗而危及生命[7]。对于活跃的结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔时,随着病程延长将会形成炎性纤维蛋白原,包绕颅内血管与脑神经,部分患者能引起椎基底动脉系统和大脑中动脉穿支血管发生炎症,增加中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗发生率,增加临床诊疗难度[8]。刘玉林等研究表明[9]:中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗诊断较为困难,早期诊断具有极高的重要性,与患者临床预后存在紧密联系。结合临床指南诊断是中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗诊断金标准,能帮助患者早期确诊,为后续治疗奠定基础[10]。本研究中,60例疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者临床诊断确诊41例,但金标准检查耗时较长,存在一定风险性,导致患者诊断耐受性及依从性较差,亦难以动态了解患者病情变化情况。

磁共振T2WI具有高软组织分辨率的优点,是目前疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者常用序列,但由于中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中的增生、纤维化、出血及钙化等,使临床获得的信号混乱,临床误诊率及漏诊率较高[11]。张雪凤等的研究结果表明[12]:DWI对疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中具有较高的临床价值,借助DWI能在无创的状态下对患者进行定位和定性诊断。DWI成像的基本原理为弥散扩散成像,通过不同图像能获得反映不同意义的参数,对检测目标更广,属于MRI特殊的成像方式,亦是观察活体组织微观扩散最为理想的检查技术[13]。本研究中,低b值检查阳性32例;中b值检查阳性36例,高b值检查阳性39例;磁共振DWI高b值在中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗患者中灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值高于低b值和中b值检查(P<0.05)。从本研究结果看出,磁共振DWI用于疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者中能获得较高的阳性检出率,且高b值诊断效能及价值更高。分析原因:b值是对扩散运动表现的敏感程度、扩散运动能力的指标,b值越大,施加的梯度强度越大,对于扩散检测越灵敏。利用高b值能实现疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中的区分和鉴别,能指导临床诊疗。

张良兵等研究表明[14]:b值是DWI重要的参数,弥散敏感程度与b值呈正相关性,但是信噪比与b值呈负相关性。由此看出,b值大小的选择,对获得清晰的图像、辅助临床诊疗具有重要意义。本研究中,磁共振DWI下随着b值的升高,疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者DWI信号强度值呈下降趋势,不同b值下信号强度值具有统计学意义(P<0.05);金标准确诊阳性患者磁共振DWI低中高b值下信号强度高于阴性患者(P<0.05)。从本研究结果看出,磁共振DWI低中高b值用于疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者中价值更高,但是临床b值选择时,应充分考虑患者的病灶部位、毒力、宿主免疫状态等,以期提高临床确诊率,获得清晰的磁共振图像[15]。因此,临床上对于疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中患者,应加强患者磁共振DWI检查,并根据检查所需选择合适的b值,以获得清晰的图像,帮助患者早期确诊。

综上所述,磁共振DWI低中高b值用于疑似中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中脑梗患者中均具有较高的检出率,且高b值诊断灵敏度和特异度更高,可为临床诊疗提供影像学依据。