横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂围手术期敏感风险指标的构建及护理效果观察

闫 妍，朱晨迪，郭锦春

（河南科技大学第一附属医院泌尿外科，河南 洛阳，471000）

尿道下裂是临床常见的泌尿生殖器官先天性畸形，其发病率约为0.33%，当胚胎在7周时，生殖器开始逐渐成形，尿道皱襞向阴茎龟头融合，最终形成尿道，若在这一时期，坯胎性腺分泌雄性激素异常，或胚胎尿道沟组织对寒酮反应异常，均可导致尿道皱襞融合障碍，出现尿道下裂[1]。目前治疗尿道下裂以手术为首选方法，横行带蒂包皮瓣尿道成形术是较为成熟的一种尿道下裂修复术式，在临床应用较广[2]；选择科学的手术方法，以及医生手术水平直接关系着尿道下裂修复效果，而在围手术期患者往往存在多种可间接影响疗效的风险，且容易被忽视。随着循证医学的发展和在临床的普及，越来越多的临床医务人员借助大数据和临床实际情况制定出多学科敏感风险指标，并提出和实施相应管理措施，收到良好效果[3]，但对于横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂的围手术期敏感风险指标尚没有被建立，为此，本研究将构建横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂围手术期敏感风险指标，并根据风险指标实施相应干预措施，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年12月在洛阳市某三甲医院接受横行带蒂包皮瓣尿道成形术的96例尿道下裂患者为研究对象，以2022年1月围手术期敏感风险指标构建时间点为分界点，将研究对象分为观察组（2022年1月至12月）和对照组（2021年1月至12月）；其中观察组50例患者，年龄1～8岁，平均（3.42±1.14）岁；居住地：农村19例，城镇31例；尿道开口位置：阴茎阴囊型20 例，阴茎体型16例，阴茎头冠状沟型 14例。对照组46例患者，年龄1～9岁，平均（3.51±1.15）岁；居住地：农村20例，城镇2-6例；尿道开口位置：阴茎阴囊型18 例，阴茎体型17例，阴茎头冠状沟型 11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。本研究经医院医学理论委员会批准。

1.2 纳排标准

纳入标准：①经体格检查及生殖超声等影像学检查确诊为尿道下裂；②年龄＞1岁；③首次接受尿道下裂修复术；④Duckett皮管和Duplay皮管长度大于尿道缺损长度，符合横行带蒂包皮瓣尿道成形术手术指征；⑤对本研究知情，签订手术知情同意书和参与研究知情同意书；⑥临床资料完整。排除标准：①年龄＜1周岁；②存在严重先天性心脏病；③尿道下裂分期整形者；④非横行带蒂包皮瓣尿道成形者；⑤存在麻醉药物过敏或严重凝血功能障碍；⑥术前存在严重感染；⑦合并先天性尿道狭窄等泌尿系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

全身麻醉后常规铺巾，采用4号线牵引阴茎头，在冠状沟0.5～0.8cm处做环形切口，腹侧做U形切口，游离阴茎皮肤至海绵体发育正常组织处，矫正阴茎下弯角度，分离带蒂皮瓣，包皮瓣绕F12～14硅胶管缝合，形成皮管，将带蒂皮瓣绕阴茎一侧旋转与阴茎平行，将皮管一端插入膀胱，一端插入阴茎头隧道，缝合阴茎海绵体。用整形剪在阴茎头冠状沟与海绵体间切割隧道，宽度约为F16口径，插入粗导尿管压迫止血，缝合原尿道口与皮管近端，远端与阴茎头隧道缝合，形成新尿道口，缝合阴茎创面皮瓣，使其包裹阴茎及新形成尿道，最后做耻骨上做膀胱穿刺造口，完成手术。

1.3.2 围手术期敏感风险指标的构建

研究者在国内外文献数据库以“尿道下裂”“横行带蒂包皮瓣尿道成形术”“Duckett”“围手术期”“疗效”“管理”“干预”“指标”等为关键词，检索相关文献，通过循证技术获取相关指标。由科主任、护士长、召集全科主治医师及主管护师开会，对临床中横行带蒂包皮瓣尿道成形术患者围手术期常见并发症、疗效、护理需求、影响因素等进行整理，结合本科室实际情况，遴选临床常见且影响较大的指标，构建出横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂围手术期敏感风险指标，并根据构建的风险指标制定相应的预防干预措施，对主治医师和主管护师进行培训，严格按照制定措施开展临床干预。

1.3.3 护理措施

2022年1月构建敏感风险指标前，对照组实施围手术期常规护理，敏感风险指标构建后，观察组根据敏感风险指标实施个体化护理，具体措施如下：（1）对于焦虑患者，护理人员应加强患者心理疏导，全面评估患者心理，找出影响患者心理的因素，开展相应心理疏导。因尿道下裂患者年龄较小，对疾病认识不足，加之手术疼痛、病区陌生环境等，易导致不良心理。此时护士应采用童趣化语言配合解剖模型等工具对患者开展健康宣教，使其明白手术目的及配合治疗的重要性，并采取预定等技巧鼓励患儿，适当安排家属陪护等，消除患者不良情绪[4]。（2）对于疼痛患者，首先进行疼痛评分，重度疼痛者可遵医嘱给予止痛药物，同时做好用药护理和观察，轻度疼痛者，可采取动画片观看、漫画、儿歌、手指游戏等方法转移患者注意力，从而缓解疼痛。（3）术前3d开始预防性服用广谱抗生素，术后及时消毒换药，换药时动作轻柔，避免引起疼痛，且遵循无菌技术，做好皮瓣护理，促进皮瓣存活，生理盐水定期冲洗导尿管，定期更换引流袋，每日更换内裤，保持会阴干燥，避免排泄物污染等[5]。（4）术后密切观察阴茎包扎松紧度，不可过紧，影响皮瓣血运，也不可过松，导致出血、失去固定阴茎的效果，保持引流管及尿管通畅，鼓励患者多饮水，起到冲洗尿管、支撑尿管作用，避免尿管和新尿道长期空扁，形成尿道狭窄。另外密切观察皮瓣及新尿道血运和水肿情况，及时给予消肿干预，避免过度水肿影响新尿道成形。（5）加强引流管护理，保持尿管及膀胱造瘘引流管的通畅，保持造瘘口无菌，预防感染引发尿瘘的发生，排尿时可用无菌纱布适当加压封堵瘘口，嘱患者避免过于用力排尿，增加瘘口张力导致尿瘘。（6）术后早期鼓励患者在床上做踝泵运动、直抬腿、屈膝等下肢运动，可配合下肢气压治疗泵按摩下肢，促进下肢血液循环，避免术后下肢运动减少而导致下肢血栓形成。

1.3.4 评价指标

（1）分别在手术当天和出院当天，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评价两组患者心理状态，该量表包含14个条目，每个条目采用5级评分法给予0～4分，得分越高说明焦虑心理越重。Cronbach'α 系数为0.901.

（2）分别在手术当天和出院当天，采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者疼痛程度，以0～10分评分范围，患者根据自身疼痛感受指出最能反映自身疼痛程度的分值，得分越高表示疼痛越严重。

（3）采用尿动力学分析仪（型号：Ndly 11B，广州/普东光电potent公司生产）检测两组患者术前及出院当天的最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿时间（VT）等尿动力学指标。

（4）统计两组患者术后并发症发生情况，并发放整形满意度和护理满意度调查问卷，分别将满意度分为满意、一般、不满意，满意度=（满意＋一般）/例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，所有计量资料均符合正态分布，以（）表示，行t检验，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 敏感风险指标

本研究最终构建出敏感风险指标6个，分别为焦虑、疼痛、感染、尿道狭窄、尿瘘、下肢静脉血栓。

2.2 护理前后两组患者心理状态及疼痛评分比较

护理前，两组患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分及VAS疼痛评分组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），护理后，观察组HAMA评分及VAS评分均较对照组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者评分比较（，分）

表1 两组患者评分比较（，分）

注：*为组内护理前后比较，P ＜0.05.

2.3 护理前后两组患者尿动力学指标比较

护理前，两组患者最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿时间（VT）等尿动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，观察组最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿时间（VT）均较对照组大，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 护理前后两组患者尿动力学指标比较（）

表2 护理前后两组患者尿动力学指标比较（）

注：*为组内护理前后比较，P ＜0.05.

2.4 两组并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率为4.00%，明显低于对照组19.57%,差异具有统计学意义（χ2=5.721，P=0.017），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

2.5 两组满意度比较

观察组整形满意度为100%，护理满意度为98.00%，高于对照组的86.96%、84.78%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者整形满意度和护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

尿道下裂作为先天性畸形疾病，对患者自身及家属身心健康均造成一定的影响，而受我国传统文化影响，男性阴茎被视为家族的“根”；随着人们生活水平的提升，患者及家属对尿道下裂修复术的预期效果要求也越来越高，对修复手术事件尤为重视，不仅要求术后患者生理功能得到明显改善，其次还对修复整形美容效果也有较高要求，这就对临床医护人员的专业技术提出较高要求[6]。虽然横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂作为临床常用术式，已在临床广泛应用，具有良好疗效，但围手术期的管理对疗效具有一定影响，有研究显示[7]，做好围手术期的护理管理工作不仅可加速患者康复，而且还可降低术后并发症发生率，提升整形美容疗效和满意度。敏感风险指标是指在某一特定阶段，大多患者所共有的具有代表意义的，且能够对结局产生较大影响的，对干预措施具有敏感性的一系列临床问题，对临床医疗活动具有一定指导和借鉴意义[8]，但目前对于横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂患者尚没有相关指标，导致护理措施均为常规措施，针对性差，影响疗效和护理效果。因此，构建横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂围手术期敏感风险指标，对该类患者围手术期护理具有重要指导意义。

本研究所构建的横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂围手术期敏感风险指标是在循证医学的基础上，借助大数据遴选获得，有效保证了风险指标的科学性和广泛性，为后期干预措施的制定具有良好指导和借鉴意义；同时在构建敏感风险指标时，通过科室会议讨论，紧密结合本科室实际情况，有效避免了风险指标与临床结合不紧密，指导意义不强的缺点；将循证技术与临床实际情况相结合，从而构建出科学依据强、临床结合紧密、临床实用性强、针对性强的敏感风险指标，对临床该类患者围手术期护理管理指明方向[9]。另外，本研究在构建出敏感风险指标后，还制定出针对敏感风险指标的相应干预措施，并严格按照预定措施实施干预，有效提升了干预措施的有效性，从而提升干预效果。

本研究结果显示，根据构建敏感风险指标实施针对性干预措施的观察组患者术后心理状态评分及VAS疼痛评分均明显低于常规护理的对照组（P＜0.05），说明本研究干预措施对患者负性情绪和术后疼痛程度均具有良好的缓解作用，分析其原因，本研究在实施相关干预措施前，首先针对敏感风险指标具有一定的目的性，其次，干预措施的建立在全面心理评估和疼痛评估的基础之上，对每位患者产生不良情绪和疼痛的相关因素掌握明确，从而保证了干预措施的针对性，因此干预效果有效提升。排尿功能是尿道最基本的生理功能，尿动力学指标检测对尿道功能具有一定评估作用，同时还能间接判断修复后新尿道是否存在狭窄等畸形[10]，本研究结果显示，观察组患者最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿时间（VT）等尿动力学指标均高于对照组，且尿道狭窄、尿瘘、感染等并发症发生率均低于对照组，说明基于敏感风险指标的干预措施对临床疗效具有明显促进作用，分析其原因，敏感风险指标的构建为干预措施指明方向，有效提高其针对性，进而提高干预效果，将可能发生的术后并发症消除在萌芽状态，预防效果显著。另外，本研究较传统干预更具人性化，能够满足不同心理和性格患者的需求，从心理上获得患者的认可，并能够充分调动患者治疗积极性，保证了良好疗效，提升了整形美容满意度和护理满意度。

综上所述，在循证基础上，结合临床需求构建横行带蒂包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂围手术期敏感风险指标，可有效缓解患者围手术期不良心理和疼痛程度，预防术后并发症的发生，提高临床疗效、整形满意度和护理满意度，值得临床推广应用。但在临床实施过程中，各单位应根据本科室实际情况对相关内容进行动态调整，保证干预效果的有效性和科学性。