微种植支抗钉结合滑动杆治疗安氏II 类亚类错牙合畸形的疗效分析

林泉宏，方 月，于长英

（1.福建医科大学附属厦门弘爱医院，福建 厦门，361000；2.厦门大学附属翔安医院，福建 厦门，361000）

安氏II类亚类错牙合畸形在临床上并不少见，表现为牙弓中的一侧磨牙为远中关系、对侧磨牙为中性关系，前牙多伴有拥挤或偏斜，牙弓对称性及II类错牙合侧咬合功能较差。对于轻中度牙列拥挤的安氏II类亚类错牙合畸形患者，通过远移上颌磨牙来开辟间隙以期纠正磨牙关系，已逐渐成为一种重要矫治手段[1]。常用的矫治方法有口外弓[2]、Jones Jig矫治器[3]、钟摆矫治器[4]、keles滑动矫治器[5]等，但都存在远中侧磨牙支抗不易控制，需要患者主动配合等问题，影响了矫治效果，延长了疗程[6]。随着微种植体支抗钉在临床中的普及使用[7]，因支抗钉能提供绝对支抗[8]，在解决单侧不对称推磨牙向后这一难题更为优越，我们应用微种植支抗钉结合滑动杆单侧推磨牙向远中矫治安氏II类亚类错牙合畸形，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

选取2017年7月-2022年7月在福建医科大学附属厦门弘爱医院正畸科收治的安氏Ⅱ类亚类错牙合畸形患者35例（男11例，女7 例），年龄15～25岁，平均18.5岁。病例入选标准：①安氏Ⅱ类亚类错牙合畸形：一侧磨牙中性关系，另一侧磨牙远中关系；②上颌牙列轻中度拥挤，拥挤度平均4～5mm；③正畸治疗前牙列完整；④下颌平面角为低角或均角，所有患者Bolton指数基本正常，无颞下颌关节症状。

1.2 矫治过程及方法

微种植体支抗钉植入：在单侧磨牙关系为远中侧，上颌第一磨牙相对应颊侧颧牙槽骨区，局部浸润麻醉后，植入微支抗钉种植体（Mico one支抗钉系统），直径2.0mm，长12.0mm。

滑动杆弯制：滑动杆由牵引钩、近中圈曲、连接部及远中圈曲组成，采用0.017＂×0.025＂的不锈钢方丝，在磨牙颊面管近中抵住颊面管弯制远中圈曲（内径约1.5mm），90度折向龈方，弯制连接部，连接部平行离开3mm主弓丝，于第一前磨牙近中3mm、近尖牙托槽远中处弯制近中圈曲（内径约1.5mm），同时在近中圈曲处弯制牵引钩。如图示1。

图1 弯制完成的滑动杆

矫治方法：所有患者使用ormco直丝弓自锁托槽技术，为加速磨牙远移的速度，缩短矫治时间，早期支抗钉与上颌尖牙紧8扎增强前牙支抗，防止前牙唇倾，然后使用Ni-Ti推簧推上颌第一磨牙向后，推力约为250g左右，考虑到复发的可能，通常需要对磨牙远移做一定程度的过矫正，待磨牙关系由远中关系调整成轻度近中关系后，使用0.25mm的结扎丝将微种植钉与弯制好的滑动杆牵引钩紧密8扎，滑动杆远中圈抵住上颌第一磨牙的托槽近中，防止已经远移的磨牙近中移动，同时利用唇侧的固定矫治器，依次利用推簧推或皮链拉第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙依次向远中移动，形成尖牙中性关系，即去除种植体和滑动杆，继续矫治，直至治疗结束。如图2。

图2 滑动杆结合微种植钉远移上颌磨牙示意图

图3 上颌牙弓宽度测量模型示意图

1.3 测量项目、方法及统计

1.3.1 模型测量分析

测量治疗前后牙齿模型，将模型使用隐适美iTero口扫仪口扫至电脑内，使用软件OrthoCAD分别测量以下指标：单侧上颌第一磨牙后移量：以腭皱襞近中点为参照点，矫治前后上颌第一磨牙中央窝投影在腭中缝的矢状向前后距离的差值，即上颌第一磨牙的后移动量；前牙覆合覆盖；上颌牙弓前、中、后段宽度：分别为上颌尖牙牙尖点（Intercanine Width）、第一前磨牙中央窝（Interpremolar Width）、第一磨牙中央间宽度（Intermolar Width），如图示3。

1.3.2 X 线头影测量分析

由同一设备并由同一技师拍摄治疗前后的头颅定位侧位片，由笔者及科室另外2位正畸专科医师在X线头影侧位片上进行线距和角度测量，每张头颅侧位片均测量2次，选取2次测量值平均值为最终结果。测量定点及参照线如下：蝶按点（S）、鼻根点（N）、上牙槽座点（A）、下牙槽座点（B）、上颌第一磨牙牙冠标记线的最下点（M点）、上颌中切牙切缘点（I点）、上颌第一磨牙阻抗中心（OM）、上颌中切牙阻抗中心（OI）、过Ptm点至PP平面的垂线（Y轴）；分别测量以下指标：①SNA角：反应上颌相对应于颅部的矢状向关系；②SNB角：反应下颌相对应于颅部的矢状向关系；③ANB角：反应上下颌骨对颅部的矢状向关系；④SN-MP角：SN平面与下颌平面的交角，代表下颌平面陡度；⑤OP-FH角：牙合平面与FH平面的交角，代表牙合平面的斜度；⑥U1-PP角：上前牙长轴与腭平面的夹角；⑦U6-PP角：上颌第一磨牙长轴与腭平面的夹角；⑧ANS—Me(mm)：代表面下1/3的高度；⑨M-Y轴(mm)：上颌第一磨牙至Y轴的水平距离；⑩I-Y轴 (mm)：上中切牙到Y轴的水平距离；OM-PP(mm)：上颌第一磨牙阻抗中心至腭平面的垂直距离；OI-PP(mm)：上颌中切牙阻抗中心至腭平面的垂直距离，如图示4。

图4 头影测量坐标示意图

测量结果采用SPSS25.0软件进行统计学分析，矫治前后数据应用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例使用微种植支抗钉结合滑动杆矫治安氏II类亚类错牙合畸形患者均顺利完成治疗并取得满意疗效，远中侧磨牙由II类关系调整为I类关系，上下颌牙弓协调，中线居中。

表1，2为35例患者治疗前后模型、X线头影测量统计学分析结果。从表1模型测量结果中显示使用支抗钉结合滑动杆治疗后，上颌第一磨牙后移量平均增加5.15mm，牙弓前段宽度、中段宽度平均增加分别为5.45mm、4.55mm，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。而前牙覆合、覆盖以及牙弓后段宽度变化无统计学意义。在X线头影测量分析结果中显示，OP-FH角增大2.72°、上颌第一磨牙至Y轴距离平均减小3.3mm、上颌第一磨牙至腭平面距离平均减小0.92mm，变化具有显著统计学意义。而SNA角、SNB角、ANB角、SN-MP角、U1-PP角、U6-PP角、ANS—Me距离、I-Y轴距离、OI-PP距离变化无统计学意义。

表1 35 例患者牙齿模型测量分析结果(mm,)

表1 35 例患者牙齿模型测量分析结果(mm,)

注：*P＜0.05;**P＜0.001

表2 35 例患者X 线头影测量分析结果()

表2 35 例患者X 线头影测量分析结果()

注：*P＜0.05;**P＜0.001

3 典型病例

林某，男，17岁，右侧磨牙和尖牙中性关系，左侧磨牙和尖牙远中关系，上颌两侧第一磨牙在牙弓内位置不对称，前牙覆盖正常，深覆牙合I°；上中线基本居中，22唇向异位；上牙弓拥挤4.0mm，下颌牙列轻度拥挤，47舌向倾斜。全景片显示：患者4颗第三磨牙均存在。患者侧貌为直面型，正侧面观面型无异常，颞下颌关节无异常。诊断：安氏Ⅱ类2分类亚类错牙合，上牙列中度拥挤，22唇向异位萌出。

设计：①正畸拔除17；②直丝弓矫治技术；③微种植支抗钉结合滑动杆单侧远移上颌磨牙。上述方法推左侧磨牙向远中移动为4.2mm，达到左侧第一磨牙中性关系，治疗结束时尖磨牙达中性关系，左侧上颌第三磨牙完全萌出，替代第二磨牙，上下颌牙列咬合关系良好（见图4～5）。

图4 治疗前口内像

图5 治疗后口内像

4 讨论

4.1 微种植支抗钉结合滑动杆推磨牙的优势

对于因单侧磨牙近中移动的磨牙形成的安矢II类亚类错牙合来说，采取推上颌磨牙向远中移动非拔牙矫治，能有效保留了牙弓的完整性[9]，从而获得稳定的上下颌牙齿尖窝交错关系，患者的咀嚼效率及矫正结束后后期稳定性更高[10]。由于上颌第一磨牙的牙周面积较大，多为三根，因此推磨牙支抗的要求并不低，王慧娟[1]、刘汝平[11]通过口外弓单侧推磨牙向远中来纠正磨牙关系，王大为[12]通过nance腭托远移上颌磨牙矫治安氏II类错牙合，相对于口外弓需要依赖患者配合的不可控制性，nance腭托虽不依赖患者但是存在异物感较强，支抗强度不足等缺点[13]，微支抗钉结合滑动杆推磨牙具有不依赖患者配合，拥有绝对的强支抗[14]，推磨牙疗效更确切。本研究显示使用支抗钉结合滑动杆治疗后，模型测量上上颌第一磨牙后移量平均增加5.15mm，头影测量测量上上颌第一磨牙至Y轴距离平均减小3.3mm，提示微种植支抗钉结合滑动杆能有效推磨牙向远中。既往研究种植体支抗钉推磨牙中未见报道牙弓前、中、后段牙弓宽度的变化，本研究显示磨牙远移后，牙弓前段宽度、中段宽度平均增加分别为5.45mm、4.55mm，而牙弓后段宽度变化无统计学意义，提示磨牙的远移对牙弓前、中段宽度影响较大，而对于牙弓后段宽度影响较小。

4.2 微种植钉植入位置

在上颌推磨牙向远中治疗中，微种植支抗钉的植入位置是矫治中需要注意的问题，有的学者[15]将微种植体支抗钉植入在上颌第一磨牙和上颌第二磨牙牙根之间，后移磨牙，但是植在牙根间的缺点是后移量有限[16]，后移超过2mm时需重新更换种植钉的位置[17]。有研究[18]提示颧牙槽嵴处的微种植钉支抗推磨牙向远中移动较传统颊侧种植钉支抗对磨牙的垂直向压入及对抗切牙唇倾的效果好。本实验是将支抗钉植入在颧牙槽嵴的位置，位于上颌第一磨牙颊侧近中颊根上方根尖区骨质膨隆，临床上可通过手指触摸到，该区域骨量大，骨密质高，颊侧骨皮质较厚[19]，支抗钉植入位置与牙根后移没有冲突，在磨牙后移动过程无需更换位置，避免了后续支抗钉的再次更换植入，但是需要注意的是该植入区域是属于移形黏膜，比较容易产生软组织炎症及增生，所以临床需要注意选用较长的螺钉，本实验选用直径2mm×长12mm支抗钉，避免后续软组织增生，导致螺钉被软组织包裹而无法牵引使用。本研究提示，在使用微种植体结合滑动杆推磨牙过程中，通过结扎丝将弯制的滑动杆和支抗钉紧密8扎，结果表明前牙的覆合覆盖、U1-PP角变化无统计学意义，表明支抗控制良好，对前牙没有产生不良的唇倾作用，有效保护了前牙支抗。而OP-FH角增大、上颌第一磨牙至腭平面距离平均减小0.92mm，变化具有显著统计学意义，提示种植体支抗在后移磨牙的过程中产生的垂直向分力，会对磨牙会产生一定的压低作用，从而引起牙合平面顺时针旋转。

4.3 滑动杆的作用

本研究滑动杆采用0.017＂×0.025＂的不锈钢方丝，取材便捷，弯制容易，滑动杆在辅助磨牙远中移动发挥了重要作用。滑动杆牵引钩与支抗钉通过皮链颌内牵引，能有效推已经近中磨牙向远中移动，后期磨牙推到位后，用结扎丝可与滑动杆的牵引钩与微种植支抗钉紧八扎，能有效维持住已经远移磨牙的矢状向位置，不让磨牙近中移动，无需临床上做nance弓维持已经远移磨牙的矢状向位置[7]，疗效确切。

4.4 适应证的选择

安氏II类亚类错牙合形成大多是由于单侧磨牙近中移动造成，这可能跟替牙期乳磨牙的早失或者龋齿有关，此时患者的拥挤度都不算很大，本研究选用牙列轻中度拥挤的患者，合适的适应证取得了满意的矫治效果，而牙列重度拥挤的患者并不适合推磨牙向远中，另外，临床中我们也需要考虑患者磨牙远中移动的量是否足够，李若萱[20]等研究表明，成人有第三磨牙无拥挤者，其剩余间隙为(1.447±1.078)mm，在不拔除上颌第二或第三恒磨牙情况下，推磨牙向后的潜力很小。因此在实施推磨牙矫治过程中，优先选择有上颌第三磨牙的患者，如果上颌第三磨牙的位置正及形态佳时，特别是对于生长发育期青少年，上颌第三磨牙萌出位于第二磨牙远中颈部时，可以通过考虑拔除上颌第二磨牙来提供上颌第一磨牙的远中间隙，这能有效缩短矫治时间，而在上颌第三磨牙位置不正时，或者形态根形不佳时，应拔除第三磨牙来提供间隙及解除磨牙远中移动阻力。