知柏地黄丸合二至丸加减联合毫火针及LED 红光治疗中重度痤疮30 例

仲亚平 ，夏 华，王雪松，罗 薇，邹悦君，闵仲生

（1.常熟市第五人民医院，江苏 常熟，215500；2.江苏省中医院，江苏 南京，210029)

痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性皮肤病，中医又称“肺风粉刺”，好发于面部毛囊皮脂腺丰富部位。由于青春期毛囊皮脂腺分泌旺盛，故青春期患病率高达86.9%，中国人群截面痤疮发病率约为8.1%[1]。据现有研究发现，3%-7%的痤疮患者会遗留瘢痕[2]。其中中重度痤疮治愈后发生红斑、瘢痕等痤疮后遗症概率明显增高，给患者带来外观、心理、社交等多方面影响，严重者可导致抑郁症发生，值得临床重视[3]。《中国痤疮治疗指南（2019修订版）》[2]中明确提出中医中药内服外治治疗痤疮的方案，强调了中西医结合治疗痤疮的重要性。我们自2022年1月-2022年6月采用知柏地黄丸合二至丸加减联合毫火针外治及LED红光照射治疗中重度囊肿性痤疮30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月-2022年6月我院门诊收治的中重度囊肿性痤疮患者，将入组患者按照随机原则分治疗组和对照组，实际入组62例，剔除2例，最终治疗组对照组各30例列入统计。其中治疗组男16例，女14例；平均年龄（24.57±3.77）岁；平均病程（3.93±2.18）年；皮损等级(中度Ⅲ级/重度V级) 22/8。对照组男18例，女12例；平均年龄（24.30±4.89）岁；平均病程（3.90±2.71）年；皮损等级(中度Ⅲ级/重度V级)21/9。两组患者一般资料有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

①西医诊断及分级标准根据赵辨主编的第五版《临床皮肤病学》[4]，按PillSbury分类法及国际改良分类法，选取中度（Ⅲ级）及重度（V级）痤疮患者；②中医诊断标准依据《皮肤性病科专病·中医临床诊治》[5]、《中药新药临床研究指导原则》[6]中主证为阴虚内热证的痤疮。

1.3 纳入标准

①临床诊断为中重度痤疮患者；②中医辨证主证为阴虚内热证者；③年龄16-35 周岁。

1.4 排除标准

①多囊卵巢综合征；②职业性痤疮患者；③近1个月内口服免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素、维A酸类等药物者；④哺乳期、妊娠期女性及3月内有生育要求患者；⑤肝肾功能不全或衰竭、高脂血症患者；⑥合并精神类疾病无行为能力者。

1.5 剔除标准

①依从性差，不遵守治疗方案者；②实验期间患者发生其他病症影响治疗者；③患者单方面要求停止或更改治疗方案；④患者无法按时随访者。

1.6 方法

治疗组口服中药汤剂，以知柏地黄丸合二至丸为主方加减，联合毫火针外治及LED红光照射；中药基本处方如下：生地黄15g、知母10g、黄柏10g、女贞子15g、夏枯草10g、蒲公英15g、旱莲草15g、连翘15g、丹参25g、甘草5g。兼肺胃蕴热症，加枇杷叶10g、桑白皮10g、生石膏30g等；兼胃肠湿热症，加茵陈10g、栀子10g、黄芩10g、制大黄10g等；兼痰瘀互结症，加陈皮10g、半夏10g、桃仁10g、红花10g等。每日一剂，200ml/次，2次/d。配合局部毫火针外治及LED红光照射，治疗如下：洁面并碘伏棉球消毒后，用酒精灯外焰烧红的毫火针（规格0.25×lmm，苏食药监械（准）字2012第2270884号），快速直刺粉刺、结节、囊肿处，深度以刺入后突破感为标准，视皮疹大小决定针刺针数，毫火针刺后于粉刺，囊肿处使用消毒粉刺针轻压，挤压出粉刺及脓血。其中有瘢痕增生皮损处用毫火针体深刺入瘢痕组织底部，治疗间隔2.0-3mm，速进速出。毫火针结束后采用LED红蓝光仪（韩国路创丽）633nm红光照射20min消炎褪肿，每7d治疗1次，嘱患者毫火针治疗处24h内不沾水。

对照组口服异维A酸软胶囊（商品名：泰尔丝，上海信宜延安药业有限公司，10mg/粒），10mg/次，2次/d，联合LED红光照射外治（同治疗组）。

其他：两组患者均外用阿达帕林凝胶（达芙文，法国高德美制药公司），每晚点涂于粉刺脓疱处，两组患者均要求注意饮食，减少甜油辣食物摄入，避免熬夜，并使用合适医用护肤品。

每2周为1个疗程，治疗6个疗程，于3、6疗程结束时评价疗效，并用第七代VISIA拍照记录。

1.7 疗效评定标准

①临床疗效评定标准：参照《中药新药临床指导原则（试行）》[6]2002年版疗效评定标准，统计2组患者治疗前、后皮损数目。皮损消退＞90%为痊愈；60%-90%为显效；20%-59%为有效，皮损消退＜20%，或增多为无效。愈显率=（痊愈+显效）/总例数×100%。②参照痤疮严重程度评分量表（Gags）：对两组患者治疗前后进行Gags评分，以评价皮损改善情况。③生活质量：采用痤疮伤残指数量表（Acne disability index，ADI）评价生活质量改善情况。

1.8 统计学方法

应用SPSS20.0进行统计学分析。计量资料、组间比较用t检验，组内评分比较用方差分析，计数资料用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者临床疗效比较

6 疗程结束后治疗组愈显率为76.67%，对照组愈显率为46.67%，差异有统计学意义（P=0.006＜0.05）。见表1。

表1 6 疗程后临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前、治疗3 疗程、6 疗程后痤疮评分（GAGS）比较；

治疗前两组患者痤疮评分无统计学差异（P=0.528＞0.05）；治疗3疗程、6疗程后两组患者痤疮评分比较有统计学差异（P＜0.05），但治疗组3疗程后下降更明显；同组患者治疗3疗程、6疗程后与治疗前比较均有下降（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前、后痤疮评分（GAGS）比较

2.3 两组患者治疗前、治疗3 疗程、6 疗程后生活质量比较

治疗前两组患者生活质量评分无统计学差异（P=0.652＞0.05）；治疗3疗程、6疗程后两组患者生活治疗评分比较有统计学差异（P＜0.05），但治疗组3疗程后生活质量改善更明显；同组患者治疗3疗程、6疗程后与治疗前比较均有下降（P＜0.05）。见表3。典型病例VISA图像见图1。

图1 治疗组典型患者VISA 图像

表3 两组患者治疗前、后生活质量评分比较

2.4 不良反应

治疗组患者2例口服中药后出现反酸嗳气症状，调整处方治疗后症状均好转，毫火针治疗无明显疼痛、继发感染及瘢痕发生，对照组中5例患者出现服药后不良反应，分别为皮肤干燥，口唇皲裂等症状，考虑为口服异维A酸软胶囊导致，经加强保湿等对症治疗后可缓解。两组患者均无严重不良反应发生（P=0.228＞0.05）。

3 讨论

痤疮发病原因复杂，目前西医认为其发病与雄激素水平及皮脂成分变化、毛囊角化异常、痤疮丙酸杆菌寄生、免疫与炎症反应等因素有关[7]。随着生活节奏增快，现代生活方式的改变，以囊肿结节为突出表现的中重度痤疮发生率明显升高，因其发病程度重，可遗留痤疮后瘢痕及红斑等明显损容性后遗症，故《中国痤疮治疗指南（2019修订版）》[2]推荐以抗生素、维A酸类药物口服等积极治疗为主，但鉴于长期系统用药存在肝肾功能、血脂异常及继发菌群失调等并发症发生，且大部分痤疮患者为育龄期人群，故抗生素、维A酸等痤疮治疗一线药物在临床使用存在一定限制。中医学对本病认识由来已久，不同时期患者人群及生活环境导致各期医家对本病认识不同，临床辨证繁多。我们根据国医大师禤国维教授临床经验[8]结合我们临床观察认为，现代临床痤疮常见证型为阴虚内热证，患者先天肝肾阴虚，火热内盛，阴液耗损；加之久坐少动，嗜食辛辣温热及肥甘厚味，脾虚而痰热内生；工作压力等易致情志郁结，肝失疏泄则水湿、气血运行失常致气滞血瘀。故本病阴虚内热为本，痰火、湿热、血瘀等病理因素结聚为标，火郁发于上结聚于面部，表现为丘疹、结节、囊肿、脓疱等聚合性痤疮。

研究采用知柏地黄丸和二至丸两个经典滋阴清热方加减治疗中重度囊肿性痤疮，其中女贞子、墨旱莲为君，两者分别采收于夏至与冬至，故名“二至”。女贞子性甘、苦、凉，归肝肾经，《本草述钩元》述女贞子“为入肾除热补精之要品”[9]。墨旱莲性甘、酸、寒，归肝肾经，有凉血止血、滋阴益肾之功效。二至共奏滋补肾阴，敛降相火之功效[8]。知母、黄柏为臣，黄柏制命门肾中虚火，知母清肺金，并滋肾以化源[10]，两药辅助君药滋阴以清热，泻火以解毒；佐以丹参凉血活血消痈；夏枯草、蒲公英、连翘清热解毒，消肿散结；生地黄清热凉血，养阴生津；生甘草泻热缓急，调和诸药。诸药合用，共奏滋阴清热降火，凉血消肿散结之功效，从而达到标本同治。

火针最早见于《小品方》，由晋代陈延之提出。火针疗法是指将特制的针具加热烧红后刺入人体特定穴位或部位，以火针的温热性激发经气，温通经络，鼓舞气血运行以起治疗疾病的目的[11]。同时，火针不仅可以改善局部微循环，起到消肿除痈、活血化瘀的作用[12]，并可“以热引热”引火热痰瘀等毒邪排出体外，从而起到减轻痤疮皮损局部炎症反应的作用[13-16]。但鉴于痤疮多发病于面部，病变表浅，为减少疼痛及瘢痕发生，本研究采用毫火针替代火针治疗。取其针身细，操作简便，创伤小，且具有火针治疗效果的优点[11]。本研究治疗组外用毫火针联合中药辩证口服及红光治疗中重度囊肿性痤疮，治疗组较对照组在愈显率、痤疮严重程度评分量表（Gags）及生活质量改善上，均改善明显，治疗组有明显优势（P＜0.05）。且对比对照组在治疗3疗程时症状改善更明显，这可能与毫火针外治直接破坏了痤疮炎症病灶、激活免疫反应、促进炎症吸收、快速改善皮损有关[17,18]。同时火针治疗后配合633nm红光照射，穿透皮肤深层，修复受损细胞，进一步促进皮损恢复。

综上，本项研究采用知柏地黄丸合二至丸加减联合毫火针外治及LED红光照射治疗中重度囊肿性痤疮，相比较对照组采用传统药物治疗，研究采用中西医内外治结合，内调外治，从根源上治疗痤疮，改善皮损，提高生活质量。且由于毫火针外治直达病所，快速改善皮疹，减少中重度囊肿性痤疮持续时间及范围，预期对后期瘢痕及红斑等痤疮后遗症发生率更低，安全性高，为临床简便实用的治疗方法。