游离真皮脂肪瓣在颌面整形外科中的应用

杨 洋，贾 阳，潘 博，于晓波

（1.中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院外耳整形再造一科，北京，100144；2.河北医科大学第二医学院整形外科，河北 石家庄，050000）

游离真皮脂肪瓣(free dermofat graft,FDFG)是由去上皮的皮肤组织和相邻皮下脂肪组成的自体复合组织瓣，在整形外科中拥有百年以上的应用历史，且移植技术较为成熟，其通常应用于组织扩增及缺损修复[1]。

19世纪末20世纪初，自体脂肪移植的概念及技术首先应用在了眼内容物摘除术后矫正眼部畸形。但游离自体脂肪移植存在一个显著的弊端，即术后移植脂肪萎缩，导致其最终效果欠佳[2]。随后，Loew首次提出了FDFG的概念，并后由Lexer推广，使FDFG移植在20世纪初的欧洲得到了广泛的应用[3]。但随着后来异体移植组织的发展，FDFG被逐渐遗忘。直到20世纪70年代，Smith和Petrelli[4]再次将FDFG应用在眼部手术中，使FDFG重新回归到整形医生们的视线中。

1 游离真皮脂肪瓣移植术

1.1 FDFG供区的选择

FDFG的供区一般选择在相对隐蔽的区域，如腹股沟区、臀外侧、臀褶皱区、骶尾区[5,6]，也可选择在腹部或耳周[7,8]。Hwang[6]在对比研究不同供区FDFG特点后发现骶尾区真皮层明显比其他部位厚，脂肪层发育更为良好。而骶尾区和臀褶皱区真皮层成纤维细胞和纤维细胞较多，术后生存能力和耐久性较佳。

1.2 FDFG的制备

图1. 游离真皮脂肪瓣（FDFG）组成及供区选择（作者手绘）

FDFG可以根据受区进行多次切取调整裁剪以达到填充修复的合适形状体积。对体积而言，单块游离真皮脂肪瓣的移植量对于术后存活及并发症的发生目前尚未发现存在联系[9]。有文献报道FDFG移植体重量多达415g术后并未发生相关不良事件[10]。但关于FDFG厚度，多数文献认为是影响术后成活、吸收率以及并发症的主要因素之一[9]，临床上通常为1cm-2cm，而小于1cm普遍被认为是安全且有效的厚度[11]。术前需要做到充分设计，测量移植范围，估计受区情况，针对移植部位情况适当扩大FDFG的切取体积。

1.3 FDFG移植后的转归

FDFG多数移植术后在外形美观上可以得到患者较高的满意度。术后发生并发症的可能性较低，主要以移植后吸收常见，但研究普遍认为FDFG相较单纯游离脂肪移植而言其吸收率更低[5,12,13]。Smith[4]等认为吸收率约为5%～10%，而多数研究认为FDFG的平均吸收率为20%～30%[13-15]，同时其与患者年龄、受区的部位、及包扎压力等因素有关。此外，Chandaran S[9]等报道应用自体血小板粘接剂则可进一步提高术后FDFG的维持率。

对于FDFG移植术后具体转归过程则较为复杂。在Sawhney[16]和Mackay[17]经典的动物研究中显示FDFG在3个月内，脂肪组织出现破坏液化吸收，而真皮层则出现增生。在Dimitroulis[18]的研究和许砾思[19]等对FDFG一年长期的动物实验研究发现FDFG在移植后3个月后脂肪组织开始“重现”。许砾思[19]等进一步观察到“重现”的脂肪细胞多数位于原脂肪组织的纤维间隔中，同时分布中心存在微血管结构；而真皮层移植后4个月出现大量活跃的成纤维细胞，6个月后则成纤维细胞比例逐渐减少。因而，脂肪细胞的“重现”与真皮组织的增生是FDFG移植后体积维持的主要因素。Mizoguchi[20]对FDFG移植后小鼠模型进行的免疫学检测进一步提示了其在后期血管内皮生长因子的高水平表达。

术后还可能出现的并发症有表皮样囊肿、化脓性肉芽肿、毛发生长及供区伤口可能存在的感染、不愈合、瘢痕形成等。最为严重的并发症为FDFG坏死，多因感染或其他未知的原因，不过该并发症并不常见[5]。

1.4 FDFG的优点

相较于异体组织移植，FDFG作为自体组织降低了免疫排异、感染的风险及远期术后可能出现的移植物移位、外露或异物感[21]。此外，FDFG的来源丰富广泛，可以提供大量的组织移植物，并可以多次切取裁剪；同时由于真皮组织中丰富的毛细血管网及血管新生因子，移植后可迅速与周围组织融合建立血供，促进脂肪血管再生，且本身保护了脂肪间微血管的结构完整，降低脂肪组织坏死吸收比例并提高移植物抗感染能力及稳定性[4,5,14,21,22]。

2 颌面部临床应用

FDFG移植作为一种有效、便捷、安全的缺损修复及组织扩增的治疗手段，在颌面部整形外科中的关注逐渐上升，并推广应用在了不同的方向。

2.1 眼部整形

当因创伤或病理性原因摘除眼球后，随着时间的推移，眼窝结构会因失去眼球的支撑发生组织进行性改变退化，导致眶内容量降低引起的眼眶-义眼-眼睑之间的兼容不平衡，从而引起眼球摘除术后综合征[23,24]，即上睑下垂，上睑沟加深，下睑穹窿缺失，下睑松弛，睑内外翻，义眼外突、滑脱，泪溢[25]。继而出现功能性与美观性的损坏，因此需要进行眶内填充物移植。相较于吸收率不稳定的游离脂肪及组织相容性差的人工材料，FDFG作为填充物多数报道其修复效果非常好，目前已经得到了普遍的应用[23,26-28]。

在Smith初期将FDFG移植至锥肌与Tenons囊中替换外露的移植物后，临床中越来越倾向于眼球摘除术后一期移植。将FDFG真皮面朝前置于眶内，眼外肌与真皮相连，腱被膜和结膜缝合至真皮边缘，使表面重新上皮化，可以增加收缩眼窝的眼表面积，并有助于重塑穹窿。Schebitz-Walter[29]等研究显示从术后效果的临床判断来看，即义眼是否内陷，眼裂高度，义眼的活动性和适配度，一期移植明显优于二期修复移植。而Christoph[5]对比分析后发现一期术后发生FDFG坏死、萎缩，出血及结膜下囊肿的比例也均小于二期手术。

对于眼部手术后出现上眼睑畸形或因创伤导致的瘢痕性睑外翻，应用FDFG修复同样是一个优于皮瓣修复的治疗选择[30-32]。Jang研究提出联合应用FDFG与抗黏连物质还可有效的防止术后睑外翻的再次复发[33]。

2.2 鼻部整形

在亚洲人群中，鼻整形手术的需求越来越多也越来越普遍。但同时，鼻部整形的技术要求相对较高，相对二次矫正的几率也较高，约为5-15%[34]。除了美观问题，二次矫正手术的原因还包括感染、挛缩、假体引起的异物反应和假体暴露。从而面临二次矫正时，异体组织大多不再考虑。而自体组织中，筋膜瓣相对修复容量小，耳或肋骨软骨后期可导致皮肤僵硬、变薄及扭曲，使得FDFG成为了相对可观的修复材料。

大量的研究报告显示FDFG移植在鼻整形修复中的良好效果，尤其在二期手术中[22,35,36]。传统上，FDFG被设计成椭圆形，长度等于从鼻根点到鼻尖的长度。采用牵引缝合法将头尾固定在鼻根和鼻尖上。在开放入路中，尾端也可以缝合到鼻尖的软组织[37]。此外，将脂肪层朝上放置，可更容易使FDFG成形[12]。FDFG既有较丰富的容积厚度，又因可与周围软组织迅速发生相互融合从而不易发生移位[22]，可有效矫正鞍鼻、延长鼻长度及提升鼻尖高度[36]。Kim与Rhee[38]使用垂直方向折叠FDFG后移植，来实现背侧增强从而进一步适应亚洲人鼻部的解剖特征。Jae[14]后结合模塑技术使FDFG在按照要求的高度和宽度修剪脂肪的同时更适应鼻子的形状，术后脂肪组织吸收比例也进一步降低。

对于鼻翼的手术缺损修复，David[39]应用FDFG移植后发现其弥补了传统鼻翼重建手术的缺点。置于创面上的脂肪垫避免创面塌陷和后期的回缩的同时，FDFG的上皮层促使周围健康皮肤再上皮化，最终可以形成与周围皮肤一致的外观特征。

2.3 面颊部整形

2.3.1 腮腺术后重建

腮腺切除术是治疗良恶性腮腺肿瘤较为常见的手术。腮腺切除术后约70%的患者术后存在面部轮廓缺损[40]。相对腮腺全切术，腮腺局部切除术由于部分切除后与剩余完整腮腺浅表组织之间界面造成的阶梯式畸形，可能更容易导致夸张的凹陷畸形[7]。

FDFG近十余年来刚应用于腮腺切除后组织重建[41-43]，但FDFG移植技术已相对成熟，并逐步取代传统的浅表肌肉筋膜或胸锁乳突肌皮瓣。Anderies BJ通过眼追踪技术评估后提出，应用FDFG术后重建面部轮廓畸形可以明显改善观察者对腮腺区域的关注度；从而客观的肯定了术后的美观效果[44]。My Pham等后改变切除手术入路，采用耳周切口，并同时应用耳周FDFG，在更易切除腮腺的基础上进一步避免了额外的供区切口[7]。此外，将FDFG与腮腺筋膜紧密缝合可以明显降低涎瘘的发生率[7]，其通过阻止唾液副交感神经纤维对汗腺的异常支配还可有效防止Frey综合征的发生[7,41,42,45]。

不过对于恶性腮腺肿瘤术后是否存在FDFG移植禁忌，目前主要考虑为腮腺切除术后的放射治疗对FDFG的影响。在Nguye KM[46]的个案报道中指出相对体积较小的FDFG移植后可迅速与周围组织整合并血管化从而可以耐受放射治疗。但尚缺乏大量数据研究证实。

2.3.2 半侧颅面短小/ 颜面萎缩

半侧颅面短小与半侧颜面萎缩患者的临床表现多样、病情程度轻重不一，但外科治疗的重点同样是最大程度恢复面部的对称性和功能[47]。半侧颜面短小患者在重建颞颌关节后，因皮下组织和咀嚼肌发育不全需要游离组织移植填充。修志夫和陈宗基[48]利用颈阔肌蒂胸壁FDFG，经颈部皮下隧道穿出翻转后充填于面部皮下腔隙内，由于面动脉、颏下动脉的供血，使得FDFG的成活率更高。张正文和深松[49]则将颞浅筋膜岛状瓣翻转远端携带真皮脂肪组织充填，效果同样稳定。对于游离FDFG修复，刘振中[50]配合假体植入、游离脂肪颗粒移植等综合治疗，术后双侧面部轮廓基本也同样可以恢复对称。Abduch[51]在进行术后长期随访评估的结果表明，FDFG移植后面部对称性可以矫正至近乎100%。

2.3.3 面部年轻化

面部的体积老化主要表现为面部软组织的退化，适当的面部恢复需要将浅层下垂的软组织重新分布并填充。Little[11]和Hwang[52]将面部除皱术与FDFG填充相结合，应用面部除皱术后残留的组织制备FDFG，用于填充鼻唇沟及面部老化形成的凹陷，同时消除了额外供区的损伤，且FDFG的皮下致密结缔组织丰富，较游离脂肪更持久。Xiu[53]后在额部除皱术中采用FDFG覆盖带蒂眉间嵴皮瓣消除眉间皱纹，保持或恢复眉间容积，从而达到更好的前额年轻化。同时FDFG做为屏障可防止前额皱纹复发，节省了手术的时间和成本。

此外对于因创伤、烧伤、感染和皮肤病等原因造成的面部软组织畸形或合并瘢痕挛缩，多数研究证明FDFG移植对改善畸形有效，患者满意度高[15,21,54-56]。同时，唇腭裂修复术后上唇继发组织缺损畸形，FDFG移植同样是最简单、最经济的有效手术选择[57-59]。

2.4 耳部整形

FDFG在耳部整形主要应用于耳垂畸形的矫正，如耳垂发育不良、外伤或除皱手术后导致的精灵耳，即耳廓的下缘直接与脸颊相连。由于同时缺乏皮肤和皮下组织，单纯采用自体颗粒脂肪或透明质酸注射效果相对不理想，且需要多次注射继而存在较多的并发症[60]。Young[8]利用耳廓后侧的V-Y推进皮瓣与三角形FDFG重塑耳垂，在避免耳前侧或下侧伤口的同时，术后耳垂外观更为自然且饱满。张阳和李小丹[61]则应用耳前带蒂的FDFG转移联合局部V型皮瓣修复，患者术后及后期满意度也同样良好。

3 展望与总结

随着诊疗方法的不断进步，FDFG移植不仅在颌面整形外科中有着重要的应用，其亦能与乳房术后再造、隆臀等整形美容手术相结合。除此之外，由于游离真皮脂肪对于受植床适用性广的特性，在一些特殊的、移植条件不佳的受植床（诸如放疗后）组织缺损修复中有着良好的应用前景。综上所诉，FDFG移植作为一种有效的矫正凹陷缺损及组织扩增的外科手段，其具有无排异、操作简便、成活率高、质地柔软逼真、供区隐蔽、来源丰富等特点，应在今后的临床应用当中更多地被重视，期望能够在颌面外科以及其它更为广阔的领域发挥其更多的功能以解决更多的临床问题。