肿胀麻醉法脂肪抽吸术治疗脂肪瘤的疗效分析

杨华飞，董 海

（延边大学附属医院整形烧伤科，吉林 延吉，133000）

脂肪瘤（Lipoma）是一种最常见的良性软组织肿瘤，通常多发于四肢、躯干部，也见于面部、头皮和外生殖器等。主要发生在皮下，称为浅表脂肪瘤，也可见于肢体深部和肌筋膜之间，称为深部脂肪瘤。深部脂肪瘤常沿肌肉生长，可生长至骨膜，但很少侵犯邻近骨组织。深部者可恶变，应即时切除[1]。临床症状的较小的浅表脂肪瘤一般不需要处理，体积较大有压迫症状并影响患者生活的脂肪瘤则需要即时治疗。20世纪70年代末期脂肪抽吸技术传入中国，脂肪抽吸术与时俱进，适用范围逐渐扩展，出现了多种脂肪抽吸术式应用于治疗脂肪瘤[2-5]。现对肿胀麻醉法吸脂术治疗脂肪瘤的疗效分析总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2021年9月-2023年2月，我科收治30例(男17例，女13例)脂肪瘤患者，年龄30～54岁，病史2～5年，多发性脂肪瘤2例，生长部位：上臂10例，下肢7例，背部13例。本组病例的瘤体隆起于皮肤表面，直径均在5cm以上，最大者约15cm，边界尚清，质地软，活动度尚可，局部皮温正常，肤色正常，无红肿破溃及压痛。患者寻求术后瘢痕不明显的手术方式。术前详细询问患者有无长期服药史、肝病史、肾病史，行体格检查及常规辅助检查确认排除相关手术禁忌证如：严重的心脑血管基础疾病、凝血功能严重异常、不能耐受手术及麻醉、精神状态异常或不能配合等。所有患者均术前做彩色超声多普勒检查[6]确认肿物性质、部位及大小；术后取组织送检，病理学报告确诊为脂肪瘤。

1.2 手术方式

1.2.1 麻醉方式 所有手术患者均采用局部肿胀麻醉技术，

1.2.2 手术设计 常规消毒术区，铺无菌单。沿瘤体周缘以无菌画线笔标出吸脂范围，选择瘤体周围隐蔽且利于脂肪抽吸操作的部位设计长约0.5cm梭形切口线，

1.2.3 手术方法 以2%利多卡因25mg+肾上腺素0.5mg＋5%碳酸氢钠10mg+0.9%氯化钠注射液500ml比例配制肿胀麻醉液，使用20ml注射器通过切口呈扇形多层次向瘤体内注入肿胀麻醉液，使瘤体组织充分肿胀变硬，皮肤发白，表皮呈橘皮样改变，瘤体边缘局部浸润麻醉。待20分钟肿胀麻醉液充分生效后，沿设计切口线逐层切开至皮下，使用止血钳钝性分离至瘤体区域，选择合适尺寸脂肪抽吸针连接负压吸脂器后自切口进入，在瘤体中进行反复呈扇形多层次多隧道抽吸，抽吸时需观察抽吸量及抽吸物颜色。在抽吸过程中，用左手挤压并捏起局部组织，以使抽吸针在瘤体内同一层面抽吸，避免损伤深层的血管及神经等，保留部分真皮下脂肪层。抽吸量与肿胀液比例约1.2：1，观察术区形态满意、皮肤平整后停止抽吸，查看无活动性出血后修剪切口创缘皮肤，逐层减张缝合切口。无菌敷料覆盖抽吸区域，加压包扎。若肿瘤体积大，则需放置引流管，术后1天拔出。

1.2.4 术后护理 术后第1天给予切口处常规消毒，无菌敷料平铺伤口及抽吸范围的皮肤，适当加压包扎。无特殊情况，术后第7天拆线。要求病人出院后三个月内连续穿着弹性外衣。

2 结果

术后切口均I期愈合，30例患者术区及周围皮肤平整，瘤体未触及，局部无异常发现；5例患者术后1天出现局部肿胀，1周后逐渐消失，7例患者术区出现部分皮肤淤青，1个月后均消失。术后12h、24h采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS)评价：0～10分，0分：无痛，1-3分：轻度疼痛，4-6分，中度疼痛，7-9重度疼痛，10分：不可忍受的疼痛即剧痛。术后12h，30例患者评分为2-4分(平均3分)；术后24h，30例患者评分1～3分(平均2分)。30例患者术后随访3个月，术后抽吸部位平整，伤口瘢痕不明显，外观与周围皮肤无任何区别。术后采用调查问卷对远期满意度进行研究，评价标准及其影响因素：①非常满意：术区与对侧无差别，外观自然，皮肤平整，无疼痛及不适感，切口无明显瘢痕，术区感觉正常，无复发。②满意：术区与对侧无较大差别，局部有轻微不对称，外观自然，皮肤平整，瘢痕不明显，术区感觉正常，无复发。③一般：术区与对侧有较大差别，皮肤轻度凹凸不平，切口瘢痕增生，术区感觉正常，无复发。④不满意: 术区与对侧有明显差别，皮肤凹凸不平，切口瘢痕增生，术区感觉异常，复发脂肪瘤。30例随访患者中23例非常满意，7例满意。

典型病例：患者女，45岁，右手腕前区一大小约4cm×5cm脂肪瘤，病史8年。

3 讨论

图1 手术前

图2 手术后第1天

图3 手术后第3个月

脂肪瘤是最常见的间充质来源良性肿瘤，可以位于身体内任何有正常细胞的地方，大多数情况下它们发生在皮下层，但也可能扩展到筋膜或肌肉层；脂肪瘤可分为多发和单发，境界清晰，呈分叶状，生长缓慢，但可达到巨大体积，一般瘤体表面都有完整的由纤维结缔组织构成的包膜但有时包膜不明显，切面呈黄色或淡黄色，无触痛、质地软可有假囊性感。目前该疾病的发病率无确切数据，在肥胖、高脂血症和糖尿病患者中发病率较高，因其常无明显的临床症状，导致就诊率低，主要在成人期发现，20岁以下者十分少见。脂肪瘤的确切发病机制仍不清楚。外伤被认为是一个原因。据认为，外伤激发了促炎症细胞因子的释放，随后导致未成熟的脂肪细胞分化和成熟。获得性脂肪瘤有潜在的遗传关系，特别是在有多个脂肪瘤的病人中。迄今发现的最常见的细胞遗传学突变涉及染色体12q13-15，导致高移动组AT-hook 2（HMGA2）基因与各种转录调控域的融合，导致肿瘤的形成。13q的缺失和6p21-33的重排分别是发现的第二和第三常见的基因异常。组织学上，脂肪瘤看起来与皮下组织的成熟正常脂肪细胞没有区别。恶性脂肪瘤肿瘤（脂肪肉瘤）有各种组织学变体。恶性脂肪细胞在大小上有明显的变化，至少有局灶性的细胞学不典型性和核不规则性或高色素性。高色度的基质细胞往往在纤维隔层中更多。可以看到数量不等的单核或多核的脂肪细胞。脂肪细胞通常被认为是脂肪肉瘤任何组织学变体的标志。脂肪瘤的临床后果根据其大小和位置而不同。内脏（或内部）脂肪瘤最常见于胃肠道，特别是在老年病人的回肠。因此，它们会阻塞管腔，引起出血、黄疸和疼痛。在年轻患者中，脂肪瘤可引起肠梗阻[7]。鉴别诊断包括但不限于表皮样囊肿、冬眠瘤、血管脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤和脂肪肉瘤。

目前针对皮下脂肪瘤的治疗方法包括常规手术切除术、负压脂肪抽吸术[8]、超声引导下射频消融[9]、激光治疗[10]以及中医中药[11]等。在人们对美丽的持续追求和整形美容手术技术不断进步的情况下，无创和微创手术已成为每一位受术者和手术医师共同追求的目标，尤其体表裸露部位，常规外科切除术后瘢痕无疑给患者带来较多的生理不适及心理压力。而当脂肪瘤位置较浅，采用射频消融及激光治疗方式下操作不当时易损伤真皮层，导致皮肤热灼伤、破溃、感染或坏死。肿胀麻醉法脂肪抽吸术无疑是较好的治疗方案之一[12]。肿胀麻醉(tumescent anesthesia)，又称肿胀技术(tumescent technique)，是一种局部麻醉方法，1987年由 Klein 提出。这是一种通过注射大量含利多卡因及肾上腺素的溶液，使皮下组织及其结构肿胀产生水肿，造成组织细胞间隙分离，压迫收缩微小血管，从而起到止痛、止血和分离组织的作用。该技术问世以来，因其具有安全有效，手术中出血少，组织损伤轻，手术后恢复快等优点，为世界范围内众多整形外科医生所采纳和改良，促进了脂肪抽吸术的发展，使脂肪抽吸术的操作难度相对降低，局部皮下脂肪组织更易于吸出，同时术中及术后疼痛管理得到了有效控制。肿胀麻醉液能准确注入到对应的部位，组织膨胀后，各腔隙分离，减少了术中的伤害，使抽吸分离更加容易并保持在同一个层次，从而缩短了手术时间。肿胀麻醉液中的盐酸肾上腺素起到了收缩血管作用，减少了术中出血。由此也使得术后局部血肿或血清肿的发生率降低。肿胀麻醉液中肾上腺素的缩血管作用和肿胀液对组织中细小血管的压迫作用，会延缓利多卡因的入血时间及吸收速率，使其血浆浓度高峰值推迟，增加了药效时长。加入碳酸氢钠可以中和肿胀麻醉液的PH值，降低利多卡因的酸碱度，减轻局部麻醉溶液的刺痛感，也增加了利多卡因的作用时间，减轻脂肪抽吸术后患者术区疼痛感。DUMANTEPE等[13]分别使用冷肿胀液和常温肿胀液进行手术，通过比较可以看出，前者更能降低患者术后疼痛的程度。

手术操作中需注意以下事项：①严格遵循无菌操作，最好选择有皮肤皱褶或疤痕或色斑等隐蔽部位作为操作部位的切口。②需掌握麻醉肿胀液的配比：500ml生理盐水+10～25ml的2%利多卡因+0.5mg的1：1000肾上腺素+10ml的2%碳酸氢钠；利多卡因的浓度是0.05%～0.1%，肾上腺素液的浓度是1:100万～200万[16]。③术前注入肿胀麻醉液要均匀，层次分明；必要时可配合区域阻滞麻醉；多发性脂肪瘤患者可采用全麻+肿胀液吸脂术。④在抽吸过程中需掌握好抽吸的频率、幅度及深度；尽量不要做幅度小，频率高的吸脂动作；吸脂针变换针道时应该退至进针点再进行吸脂操作；过浅易损伤皮肤，尽量保留皮下脂肪层约0.5cm，以防术后产生血肿及局部皮肤形成凹凸不平的硬结，过深则易损伤深部的血管、神经等。⑤注意观察抽吸液，颜色不应有明显的血性液体，抽吸范围不要超出标记线，残余的瘤体及包膜可用止血钳钝性剥离后通过切口完整取出。⑥对于瘤体巨大，术中出血较多、渗出较多，可酌情放置引流。

术后处理：由于术后原来瘤体的位置成为空腔，术后保证确切有效松紧适宜的局部加压包扎，不仅能有效防止出血和血清肿的形成，而且还是确保术区平整和防止复发的必要措施。术后需制动，避免术区皮肤及皮下组织发生反复移动影响愈合；如果在换药时发现有波动感，可以使用注射器抽出积液，再次予以加压包扎。至少穿戴弹力衣物3个月。

综上所述，应用肿胀麻醉法脂肪抽吸术治疗脂肪瘤，不仅减轻了患者的疼痛感，还可有效避免对深层组织的损伤，手术切口小、术中损伤出血少、安全有效、术后瘢痕不显，恢复快且效果理想确切[14]，相对美观、医患满意率高。因此，肿胀麻醉法脂肪抽吸术很容易被患者接受，但术前及术后仍需告知患者可能出现的风险及并发症：①血肿、血清肿形成；②皮肤感觉异常；③皮肤坏死、感染；③皮肤松弛及局部皮肤颜色改变；⑥利多卡因毒性反应等[15]。