血糖变异性对急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞的预测价值

董万亮

(郑州大学第二附属医院 神经内科,河南 郑州 450000)

溶栓是治疗急性脑梗死的首选方案之一,可快速帮助患者恢复血液循环功能,使得受阻血管灌流区域的组织重新获得供血及供氧,从而有效缓解病情[1-2]。目前,临床常应用阿替普酶(alteplase,rt-PA)溶栓治疗,可定向作用于血栓部位,使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶,纤维蛋白溶解,起到溶栓的作用,具有显著疗效[3]。但仍有部分患者在进行rt-PA溶栓治疗后发生血管再闭塞,加重病情且治疗难度更高,严重危害患者生命安全[4]。因此,寻找可预测急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞发生的指标十分重要。研究表明,体内血糖水平与血栓的形成密切相关,而与单纯的血糖水平对比,血糖变异性能够更加敏感地反映体内血糖波动情况[5]。基于此,本研究旨在探讨血糖变异性对于急性脑梗死患者应用rt-PA溶栓治疗后发生血管再闭塞的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究,利用医院电子病历系统收集2020年1月至2022年8月于郑州大学第二附属医院接受rt-PA溶栓治疗的92例急性脑梗死患者病历资料,依据治疗后血管再闭塞发生情况分为再闭塞组(n=22)与未闭塞组(n=70)。再闭塞组男14例,女8例;年龄46～63岁,平均(55.18±3.67)岁;体重指数18.3～27.9 kg·m-2,平均(23.05±2.47)kg·m-2;入院时美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分[6]8～15分,平均(11.26±1.83)分;合并高血压10例。未闭塞组男43例,女27例;年龄46～62岁,平均(54.93±3.85)岁;体重指数16.3～28.0 kg·m-2,平均(23.14±2.56)kg·m-2;入院时NIHSS评分8～15分,平均(12.05±1.62)分;合并高血压史36例。两组一般资料对比,具有可比性(P>0.05)。

纳入标准:(1)符合第8版《神经病学》[7]中大动脉粥样硬化型急性脑梗死的TOAST分型诊断标准,入选病历为大动脉粥样硬化型;(2)发病后4 h内接受rt-PA溶栓治疗;(3)rt-PA溶栓治疗后均实现血管再通;(4)病历资料完整。排除标准:(1)合并1型糖尿病或入院时已出现糖尿病酮症酸中毒;(2)入院后未接受血糖监测或监测持续时间<48 h;(3)伴有严重不可控制的高血压;(4)合并认知或精神障碍;(5)治疗过程中或随访期间病死。

1.2 方法

1.2.1溶栓方法

所有患者均应用rt-PA(德国勃林格殷格翰制药有限公司生产,国药准字SJ20160054,规格:20 mg)溶栓治疗,依据患者体重计算总剂量,rt-PA使用剂量为0.9 mg·kg-1,最大剂量为90 mg,总剂量不可超过最大剂量。确定总剂量后将总剂量的10%于1 min内进行静脉注射,剩余的90%以输液泵方式静脉滴注,且静滴时间需持续1 h以上。

1.2.2血管再闭塞判定方法

所有患者经rt-PA溶栓治疗实现血管再通后均接受3个月门诊随访,每月随访1次,将经CT血管造影、全脑血管造影术及磁共振血管造影后明确责任血管的脑血管灌注分级与再通后相比降低判定为血管再闭塞;其余情况判定为未出现血管再闭塞,血管稳定再通。

1.2.3观察指标

查询医院电子病历系统,收集患者入院后48 h内血糖指标,计算并对比可反映血糖变异性的数据。(1)血糖最大波动幅度(largest amplitude of glycemic excursion,LAGE):24 h内患者最高血糖值与最低血糖值的差值。(2)血糖值标准差(standard deviation of blood glucose,SDBG):首先计算24 h内第0、4、8、12、16、20、24 h这7个时间点的血糖平均值,随后将7个时间点的血糖值减去平均值后平方并相加,相加后的值除以6,将得出的值进行开方即可得到SDBG。(3)平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE):收集48 h内第6、9、12、15、18、21、24、27、30、33、36、39、42、46 h血糖值,并分别计算与第3 h血糖值的差值,进行平均值计算得到MAGE。(4)血糖变异系数(coefficient of variation,CV):48 h内血糖值的标准差与平均值的比值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 血糖变异性

再闭塞组LAGE、SDBG、MAGE、CV水平均高于未闭塞组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血糖变异性对比

2.2 血糖变异性与rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞相关性

经点二列相关性分析显示,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平与急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞发生呈正相关(r>0,P<0.05)。见表2。

表2 血糖变异性与rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞相关性分析

2.3 血糖变异性预测rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞的价值

绘制ROC曲线(见图1),结果显示,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平预测急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞发生的AUC>0.7,具有一定的预测价值,且联合预测价值更高。见表3。

表3 血糖变异性预测rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞的价值分析

3 讨论

与其他溶栓药物相比,rt-PA对于血凝块具有高度选择性且生物半衰期短,可在溶解血栓的同时避免对全身纤溶系统造成影响,具有良好的溶栓效果且血管再通率高,在急性脑梗死的治疗中应用广泛[8]。但仍有部分急性脑梗死患者存在预后不良的情况,其中以原闭塞部位血管再通后再次出现血栓即血管再闭塞为主要原因[9]。因此,需寻求与rt-PA溶栓后急性脑梗死患者血管再闭塞有关的指标,预测其发生情况,以改善患者预后。

有文献报道,持续性高血糖会直接损害血管内皮细胞,导致血管弹性减弱、血流速度减慢,从而出现动脉粥样硬化,引起动脉血管管腔狭窄,形成血栓[10]。但仅依靠对患者体内血糖水平的检测无法精准反映血糖波动情况。有研究指出,通过对血糖变异性进行检测,可得出血糖最高值与最低值之间的变化情况,进而明确机体血糖波动情况[11]。监测血糖变异性对预防血栓有重要临床价值。LAGE、SDBG、MAGE、CV水平为反映血糖变异性的主要指标,能够准确反映每日血糖波动及血糖波动幅度情况。血糖变异性在溶栓后再闭塞研究中尚未阐明,本研究中,经rt-PA溶栓治疗后发生血管再闭塞的急性脑梗死患者存在LAGE、SDBG、MAGE、CV水平高表达的情况。分析其原因,高血糖与血糖变异性对于急性脑梗死静脉溶栓的疗效及预后会产生一定影响,其机制目前尚未阐明。相关研究认为,高血糖可以增强缺血再灌注所引起的炎症症状以及氧化应激,靶器官损伤可能会加重,血糖的波动程度能够影响蛋白激酶C活性,导致活性氧簇超负荷,导致内皮细胞大面积凋亡,内皮细胞凋亡后血管壁受损,导致动脉粥样硬化加重,从而导致血管再闭塞[12]。纤溶酶原可以被溶栓药物转化成纤溶酶,并且血管栓塞中纤维蛋白链被断裂,血凝块被溶解后脑血流恢复,持续的高血糖会破坏血管床,从而导致动脉粥样硬化,血糖波动大的急性脑梗死患者,静脉溶栓治疗以后,脑血管的再闭塞率高,预后不佳[13]。

血管再闭塞的发生表明急性脑梗死患者已获得再通的受阻血管灌流区域再次出现血栓,此时体内的血液流通速度会逐渐减慢,进而导致体内血液的黏稠度上升,从而出现血糖突然升高的情况[14]。同时,血管再闭塞发生后对丘脑-垂体-靶腺的结构和功能会产生一定损伤,可导致急性颅内压升高引起机体应激反应,使得血糖出现极速升高的情况,导致血糖波动异常,血糖变异性大[13]。因此,经rt-PA溶栓治疗后出现血管再闭塞的急性脑梗死患者存在血糖变异性大的情况。

本研究经点二列相关性及绘制ROC曲线发现,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平越高,rt-PA溶栓治疗后发生血管再闭塞的风险越高,各项指标水平对血管再闭塞的发生均具有一定预测价值,且联合预测价值更高。分析其原因,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平高则表明体内血糖水平出现突然的升高或降低即波动幅度较大,会对靶器官造成损伤,且会加重体内氧化应激损伤,从而产生大量自由基,损害血管内皮细胞,增加血液粘度,影响各器官系统的动脉,导致动脉粥样硬化,不断增加血栓形成的风险[14]。此外,体内血糖波动幅度较大,可出现严重高血糖或严重低血糖,从而出现脑神经损害,进而引起脑血管收缩,诱发血栓形成,导致血管再闭塞发生[15-17]。因此,血糖变异性与急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞的发生密切相关,且对于对血管再闭塞的发生均具有较高的预测价值。

4 结论

血糖变异性能够预测急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后血管再闭塞发生,且应用LAGE、SDBG、MAGE、CV水平进行联合预测的价值更高,临床可通过监测患者血糖水平,了解患者血糖变异性进行早期干预,降低血管再闭塞的发生风险。但本次研究为单中心回顾性研究,在选择研究对象时难以避免选择偏倚且样本量较小,具有一定的局限性,后续仍需进行前瞻性多中心的大规模研究,以验证本次研究结果的准确性。