血液透析在心肌病心力衰竭并发肾功能衰竭患者中的应用

吴红艳

四川现代医院肾内科，四川成都 610000

心肌病所致心力衰竭者，疾病进展过程中有接近30%可能并发慢性的肾功能不全甚至肾功能衰竭，因心脏功能的衰竭而导致肾脏血流灌注不足[1]，出现肾脏功能损伤，诱发肾功能的衰竭，造成对患者身体健康甚至生命安全的负面影响[2]。针对心肌病所致心力衰竭并发慢性肾功能衰竭的治疗，血液透析不失为一种起效迅速且效果可靠的方法[3]。研究提示，血液透析治疗心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭可有效改善水钠潴留，维持内环境稳定，降低机体代谢产物，进而促进患者生命体征恢复正常，同时改善心脏功能[4]。但血液透析应用于心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭目前临床尚处于探索阶段，尚未形成统一标准。本研究选择2020年9月—2023年1月四川现代医院收治的心肌病所致心力衰竭并发慢性肾脏功能衰竭患者80例为研究对象，总结近年针对该类患者实施血液透析的相关经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的心肌病所致心力衰竭并发慢性肾脏功能衰竭患者80例为研究对象，按照随机数表法分为两组，各40例。观察组中男26例，女14例；年龄55~76岁，平均（63.6±5.1）岁；原发心肌病类型：扩心肌者28例（70.0%），缺血性心肌病者4例(10.0%)，风湿性心脏病者8例（20.0%）。对照组中男25例，女15例；年龄55~76岁，平均（63.0±5.0）岁；原发心肌病类型：扩心肌者24例（60.0%），缺血性心肌病者6例(15.0%)，风湿性心脏病者10例（25.0%）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学理论委员会批准，入组前均与患者签署入组同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：诊断患有不同类型心肌病、明确发生心力衰竭，同时合并慢性肾脏功能衰竭者；精神状况正常者。排除标准：精神疾患无法配合规律治疗者；临床资料不完整者；严重呼吸功能障碍、凝血功能障碍者；血透透析相关禁忌证者；并发急性心肌梗死者。

1.3 方法

对照组实施单纯内科保守治疗。使用药物为硝普钠（国药准字H11021635；规格：50 mg/支）扩血管，镇静剂减少机体氧耗，地高辛（国药准字H44020381；规格：0.062 5 mg/片）提高心脏收缩能力，呋塞米（国药准字H23021141；规格：20 mg/支）减少机体水钠潴留，并注意维持机体水电解质酸碱平衡，做好出入水量记录等，连续治疗并观察4周为1个疗程。

观察组则在对照组基础上应用血液透析治疗。使用血液透析机为4008型透析机（德国费森尤斯公司提供），透析器为聚砜膜F60，设定透析有效面积为1.3 m2，并使用钠浓度为140 mmol/L的碳酸氢为透析液，治疗过程中控制流量为500 mL/min，血流量为100~200 mL/min，设定透析时间为4 h，超滤量为2 000~3 000mL，所有患者入组后治疗前3 d进行透析，1次/d，随后每间隔1 d进行1次透析，治疗1周后则改为每周进行3次透析治疗，连续治疗4周为1个疗程。

1.4 观察指标

比较两组治疗1周期后心脏彩超指标、两组治疗过程中心房脑钠肽水平变化，分析两组治疗7 d后肾功能指标变化趋势，统计两组左室射血分数（left ventricular ejection fraction, EF）及肾功能恢复正常时间，以及两组整体救治成功率。

心脏彩超主要观察左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter,LVESD），并测定EF的变化情况；心房脑钠肽正常值<200 mg/L；肾功能主要测定血尿素氮与肌酐变化；肾功能恢复时间为较治疗之前指标相对恢复超过50%以上；救治成功出院指患者经过临床救治后达到医嘱出院标准，并给与顺利出院。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心脏彩超指标比较

治疗1周期后，观察组LVEDD、LVESD水平低于对照组，EF水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者心脏彩超指标比较(±s)

表1 两组患者心脏彩超指标比较(±s)

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值LVEDD（mm）45.7±5.5 53.5±6.9 5.591<0.001 LVESD（mm）38.5±4.1 42.2±6.5 3.045<0.001 EF（%）58.5±5.4 50.1±3.2 8.464<0.001

2.2 两组患者心房脑钠肽水平比较

治疗前两组心房脑钠肽水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、7 d后，观察组心房脑钠肽水平低于同时间点的对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者心房脑钠肽水平比较[(±s)，mg/L]

表2 两组患者心房脑钠肽水平比较[(±s)，mg/L]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值治疗前881.7±141.1 890.8±142.7 0.288 0.775治疗3 d后455.7±36.9 789.8±145.0 14.123<0.001治疗7 d后298.2±40.9 639.4±58.2 30.336<0.001

2.3 两组患者肾功能指标比较

治疗7 d后，观察组尿素氮和肌酐水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者肾功能指标比较(±s)

表3 两组患者肾功能指标比较(±s)

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值尿素氮（mmol/L）11.9±2.4 36.6±6.5 22.546<0.001肌酐（µmol/L）118.5±8.1 436.5±35.9 54.649<0.001

2.4 两组患者EF及肾功能恢复时间比较

观察组EF及肾功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者EF及肾功能恢复时间比较[(±s)，d]

表4 两组患者EF及肾功能恢复时间比较[(±s)，d]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值EF 7.9±2.4 15.6±3.5 11.475<0.001肾功能8.1±2.6 10.9±3.1 4.377<0.001

2.5 两组患者整体救治成功率比较

观察组救治成功出院者39例（97.5%），对照组救治成功出院者31例（77.5%），观察组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.314，P=0.007）。

3 讨论

心肌病所致心力衰竭患者在病程进展过程中可能并发肾功能衰竭，研究提示此比例为35%及以上，甚至接近60%[5-6]。而常规的内科药物针对心肌病的抗心力衰竭干预效果多不理想，当肾功能衰竭无法得到及时有效纠正，可能诱发多器官功能衰竭而导致患者死亡。血液透析治疗为针对肾功能衰竭最常用的方法，可通过净化装置进行机体物质交换而清除代谢产物，维持机体水电解质酸碱平衡，达到人工肾功能替代的目的[7]。但血液透析治疗对患者的血流动力学稳定性具有较高要求，同时对操作人员的技术亦提出更高要求[8]。

心肌病所致心力衰竭者，机体交感神经活性明显增强，进而引起血管紧张素-肾素分泌增多[9]，此类心肌病心力衰竭并发慢性肾功能衰竭者，可出现明显的水电解质酸碱失衡[10]。此时进行及时的血液透析治疗，对维持机体血流动力学稳定、调节水电解质酸碱平衡有积极意义，而且在进行血液透析治疗过程中还可有效清除血液中大、中、小分子代谢产物，通过超滤形式则可缓慢且连续地清除体内多余的水分，缓解心力衰竭所致的水钠潴留，与此同时对清除部分代谢性神经、体液因子，减轻心脏负担亦有一定价值。

针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭者，本研究对照组实施常规药物治疗，观察组则应用血液透析治疗，比较两组治疗1周期后心脏彩超指标发现，治疗1周期后，观察组LVEDD、LVESD水平均低于对照组，EF水平高于对照组（P<0.05）。回志等[11]针对心力衰竭并发肾功能衰竭者应用血液透析治疗后，发现其LVEDD及LVESD水平基本恢复正常，同时EF水平接近60%，两者结果具有一致性。提示针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭者应用血液透析治疗，对改善心脏功能有一定价值。另外比较两组心房脑钠肽水平水平发现，治疗3、7 d后，观察组心房脑钠肽水平显著低于同时间点的对照组（P<0.05）。韩晓文[12]发现应用血液透析治疗后，心房脑钠肽水平在治疗后72 h左右恢复正常，其水平基本控制在（298.2±40.9）mg/L。说明针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者，应用血液透析治疗，可显著降低心衰相关内分泌因子，降低心力衰竭，改善心功能。同时比较两组治疗7 d后肾功能指标发现，观察组尿素氮和肌酐水平显著低于对照组（P<0.05）。证明针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者，应用血液透析治疗，可显著改善患者肾脏功能。以上结果与吴智慧等[13]研究证实，心力衰竭并发肾功能衰竭者应用血液透析治疗1周后，尿素氮恢复至（11.0±2.5）mmol/L，肌酐恢复至（120.±8.0）µmol/L的结果相符。观察组EF及肾功能恢复正常时间均短于对照组（P<0.05）。进一步说明针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者，应用血液透析治疗，对促进并维持患者心脏功能和肾脏恢复早期恢复正常，有一定价值。最后发现，观察组救治成功出院比例高于对照组（P<0.05）。整体上证明了针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者，应用血液透析治疗的临床有效性。此结果与郭少鸣等[14]研究称针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者，应用血液透析治疗其临床有效性达到95%的结果相一致。

针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者，血压透析治疗有效地维持了患者血流动力学等稳定，同时清除体内代谢产物，尤其是尿素氮和肌酐[15]，另外还对维持心脏功能、减少心衰相关因子分泌水平有积极意义[16-17]。另外还可连续、平稳、缓慢地维持水电解质酸碱平衡[18]，维持机体内环境稳定，降低心脏前后负荷[19-20]。

综上所述，针对心肌病所致心力衰竭并发肾功能衰竭患者应用血液透析治疗，可快速改善心脏功能，清除肾脏代谢产物，确保临床治疗效果。