不同麻醉方式对老年髋关节置换术的血流动力学稳定性及术后认知功能的影响

裴学坤，徐军，李同，王维林，王蓉，刘琳

江苏省建湖县人民医院麻醉科，江苏建湖 224700

随着人口老龄化程度的加剧，高龄患者群体中的髋关节疾病发生率逐年上升。在老年人中，最常见的治疗髋关节疾病的一种手术是全髋关节置换。在老年人中，人体的免疫系统会出现较低水平[1]。此外，老年人常伴有心血管、脑血管等慢性病，对手术、麻醉的耐受、反应性低，手术、麻醉的风险很大，如何选择适当的麻醉方法是保证老年人安全的关键[2]。如何在最低程度上降低麻醉对血液动力学的影响，以确保手术麻醉的安全性、血流动力学的稳定和手术的可操作性，是目前临床亟待解决的问题[3]。目前，全身麻醉及腰硬联合麻醉都是临床上常用的麻醉方法，其效果各有差异。本研究选取2020年1月—2022年12月江苏省建湖县人民医院收治的102例老年髋关节置换术患者，分析腰硬联合麻醉及单纯采取全身麻醉方法的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院治疗的102例老年髋关节置换术患者，以随机抽签法分组，各51例。观察组男35例，女16例；年龄65~85岁，平均（70.5±3.8）岁。对照组男34例，女17例；年龄66~84岁，平均（71.2±4.3）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，且患者与家属均已知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均明确诊断为髋关节疾病；②符合髋关节置换术指征；③美国麻醉医师协会（Ameri‐can Society of Anesthesiologists, ASA）分级在Ⅱ~Ⅲ级；④患者及家属知情同意。

排除标准：①合并其他严重病变等影响手术安全或存在手术禁忌者；②既往髋部手术史者；③术前已经确诊认知障碍者。

1.3 方法

所有患者入室后开放静脉通道，行超声引导下桡动脉穿刺有创测压，常规各项生命体征监测。患者情绪高度紧张或者血压超过180/110 mmHg者麻醉前10 min行右美托咪定0.5~1 µg/kg静脉泵注。

对照组行全身麻醉。诱导前予以长托宁（国药准字H42022214；规格：2 mL×10支）0.01 mg/kg静脉滴注。对照组进行麻醉诱导静脉药物：丙泊酚（国药准字H20030115；规格：20 mL∶0.2 g×5支）1.2~2.0 mg/kg，等患者睫毛反射消失时，静脉注射顺阿曲库铵（国药准字H20090202；规格：5 mg×10瓶）0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：1 mL∶50 µg）0.2~0.4 µg/kg、地塞米松（国药准字H44021869；规格：1 mL∶5 mg）10 mg；1~3 min后进行气管插管和机械通气，维持呼吸频率为10~13 bpm。术中采用七氟烷（国药准字H20070172；规格：120 mL）1.5%~2%全程吸入维持麻醉。术中根据血压心率等情况适量追加右美托咪定（国药准字H20110085；规格：2 mL∶0.2 mg）0.5 µg/kg、舒芬太尼20~30 µg完成手术。

观察组采用腰椎-硬膜外联合麻醉，选择腰2~3或腰3~4为穿刺点，采用头部抬高5°~10°，采用腰椎-硬膜外套针法，在负压测试中确定针尖到达硬膜外腔，拔出针尖，将腰麻针穿入蛛网膜下腔，见脑脊髓液滴处，注射0.75%左旋布比卡因1.2~2.0 mL（国药准字H20020570；规格：5 mL∶37.5 mg×5支），注射后退出腰麻针，并将硬膜外导管置于硬膜外腔内保留3~4 cm，贴上胶带后仰卧位，观察5 min，测麻醉阻滞平面达胸10即翻身至手术体位进行手术，阻滞平面达不到手术要求时则硬膜外腔内追加0.375%罗哌卡因（国药准字20163208；规格：10 mL∶75 mg）5~8 mL，以便完成手术。

1.4 观察指标

评估患者各时间点入室（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮时（T2）、骨水泥填充前（T3）、骨水泥填充后（T4）、术毕（T5）的血流动力学指标：①对比两组患者各时间点心率水平。②对比两组患者各时间点舒张压水平。③对比两组患者各时间点收缩压水平[4]。④对比两组患者术前1 h，术后12 h及7 d的认知水平，采取简易精神状态评价量表（Mini Mental Status Examination, MMSE）评估，评分共30分，评分越低，认知功能越差。⑤统计两组术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction,POCD）发生率。POCD评估标准：术后MMSE评分低于27分[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验；计数资料以例（n）和率表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点心率对比

T0、T3、T5时，两组心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T4时，观察组心率水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点心率对比[(±s)，次/min]

表1 两组患者不同时间点心率对比[(±s)，次/min]

组别观察组（n=51）对照组（n=51）t值P值T0 72.2±8.2 71.6±6.6 0.407 0.685 T1 74.3±5.0 82.5±7.1 6.743<0.001 T2 76.0±4.8 85.3±5.4 9.192<0.001 T3 73.3±4.2 74.4±5.0 1.203 0.232 T4 79.6±5.8 88.4±5.2 8.068<0.001 T5 73.3±7.1 73.5±6.4 0.149 0.882

2.2 两组患者不同时间舒张压对比

T0、T3、T5时，两组舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T4时，观察组舒张压水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间舒张压对比[(±s)，mmHg]

表2 两组患者不同时间舒张压对比[(±s)，mmHg]

组别观察组（n=51）对照组（n=51）t值P值T0 79.1±6.6 78.5±6.2 0.473 0.637 T1 75.6±8.1 78.8±7.3 2.096 0.039 T2 73.3±6.7 80.0±7.1 4.901<0.001 T3 81.5±7.6 83.6±7.0 1.451 0.150 T4 78.6±8.1 82.2±6.5 2.475 0.015 T5 82.5±5.3 81.2±4.8 1.298 0.197

2.3 两组患者不同时间收缩压对比

T0、T3、T5时，两组收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T4时，观察组收缩压水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间收缩压对比[(±s)，mmHg]

表3 两组患者不同时间收缩压对比[(±s)，mmHg]

组别观察组（n=51）对照组（n=51）t值P值T0 133.7±8.6 134.2±8.2 0.300 0.764 T1 126.6±8.7 130.5±9.5 2.162 0.033 T2 127.6±7.3 132.6±8.5 3.187 0.002 T3 132.6±7.3 134.1±6.8 1.074 0.286 T4 124.6±8.2 127.7±7.0 2.053 0.043 T5 131.8±6.6 133.8±6.0 1.601 0.113

2.4 两组患者手术前后MMSE评分对比

术前1 h、术后7 d，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后12 h，观察组的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后MMSE评分对比[(±s)，分]

表4 两组患者手术前后MMSE评分对比[(±s)，分]

组别观察组（n=51）对照组（n=51）t值P值术前1 h 28.2±1.0 28.5±0.7 1.755 0.082术后12 h 26.7±3.0 22.8±4.8 4.920<0.001术后7 d 27.5±3.2 27.1±2.7 0.682 0.497

2.5 两组患者术后POCD发生率对比

术后12 h，观察组POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d，两组POCD发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者术后POCD发生率对比[n(%)]

3 讨论

对于老年人来说，髋关节置换手术是比较常见的。研究表明，高龄髋关节置换术后的认知功能损害和血液动力学改变与手术中的全麻有关，因此需探索适合高龄患者的全麻方法，以降低系统压力[6]。

有些学者提出，在老年人全髓替换手术中，全麻可以实现对呼吸、循环的控制[7]。并且可以实现血流动力学的稳定，骨水泥反应小，不会对患者的心血管功能造成过度抑制，在降低心脏负荷、保持心肌氧供求平衡等方面有着更大的优势，是一种既安全又有效的麻醉方式，但其操作过程比较繁琐，而且成本也比较高[8]。本文观察组T1点心率（74.3±5.0）次/min，舒张压、收缩压水平（75.6±8.1）、（126.6±8.7）mmHg均低于对照组的（82.5±7.1）次/min、（78.8±7.3）mmHg、（130.5±9.5）mmHg（P<0.05），T2、T4时间点观察组心率、血压水平也低于对照组（P<0.05）。在王娟等[9]的研究中，腰硬联合麻醉相比全麻，对患者的血压、心率的影响明显更小，这也与本研究的研究结果相一致。全麻只能抑制大脑皮质的兴奋性，而不能阻止外界刺激的传导[10]。腰麻联合硬膜外能阻断神经传导，增强抗药性；局麻可以进一步加强γ-氨基丁酸的氯化作用，从而更好地抑制神经元的冲动，同时还可以改善Na+通道，导致Na+内流，从而提高血流动力学的稳定性[11]。

叶贤瑞等[12]、李福梅等[13]的研究中，通过吸入麻醉联合全身麻醉，对老年髋关节置换术患者认知功能、血流动力学影响不大，极少造成POCD发生。相关研究表明，在高龄患者中，麻醉是诱发POCD的主要原因。麻醉药物会对受体细胞和神经递质产生损害，同时阻断神经元的信号，从而降低神经传递功能，引起认知功能的降低[14-15]。在高龄患者中，腰椎-硬膜外联合麻醉可以有效地减少患者的认知损害[16-17]。此外，麻醉药物在手术后12 h未被充分利用，在患者体内形成了大量的残留物，造成了POCD；但在手术7 d后，两组患者的MMSE分数均恢复到了正常水平。且本研究发现，观察组术后12 h的MMSE评分（26.7±3.0）分高于对照组（22.8±4.8）分（P<0.05）；术后12 h POCD发生率低于对照组（P<0.05）。这一研究结果，与石鹏等[2]的研究中，全身麻醉、腰硬联合麻醉下老年髋关节置换术患者认知功能评分（23.36±0.18）分及POCD发生率（6.0）%的研究结果有较高的一致性。分析原因，在于老年髋关节手术后患者体内残存的药物可能会影响到中枢的传导功能，造成神经突触信息的传递障碍，从而加剧了POCD的发生。

综上所述，与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉更利于维持老年患者的血流动力学稳定，减少患者术后认知损害，确保手术成功。