高血压病人运动康复行为影响因素的质性研究

方晓鸿,郑丽维,饶玉莲,林春霞,汪永杰

高血压,是心血管疾病最主要的致病因素,也是全球非传染性疾病死亡的主要原因[1]。循证医学证据表明,运动是EH非药物治疗的重要手段[2]。中国最新版防治指南也推荐EH病人可采取运动疗法进行辅助降压[3]。然而,美国一项流行病学研究发现,609 516例EH病人中有83.2%无法达到既定运动目标[4]。陆菊萍等[5-6]的研究也显示,我国EH病人运动锻炼情况不容乐观。如何提高EH病人运动水平已是国内外面临的一项巨大挑战。目前虽有少量研究对EH病人运动影响因素进行探讨[7-9],但多为横断面调查研究,且缺乏理论指导。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)由Fisher等[10]于1992年提出,该模型认为健康行为的形成与维持需要信息、动机和行为技巧3个必要条件。信息和动机既可直接影响健康行为,也能通过行为技巧产生间接影响[11],其模型优势在于能够有效评估行为的促进与障碍因素[12-13]。本研究基于IMB模型,采用质性研究方法从EH病人角度了解其运动康复行为的真实体验,深入探究运动行为的相关影响因素,为临床制定针对性运动干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法,选取2022年7月—2022年9月在福建某三级甲等医院心血管科门诊就诊的EH病人为访谈对象。纳入标准:①年龄≥18岁;②符合《中国高血压防治指南》1级、2级EH诊断标准[3];③意识清醒,知情同意并自愿参与本研究者。排除标准:①继发性或急进性EH病人;②合并有严重急慢性疾病、肿瘤或精神类疾病病人;③有认知障碍或肢体障碍者。样本量以所获信息达到饱和、不再出现新的主题为准。最终访谈18例,其中男6例,女12例;年龄44～79岁;EH病程1～22年;文化程度为小学及以下5例,初中2例,高中2例,专科及以上9例。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 课题组成员根据研究目的与文献回顾结果,在2轮小组集中讨论后初步拟定访谈提纲。并在正式访谈前,预访谈2例病人以调整和完善访谈提纲。最终的访谈提纲:①您平时有进行比较规律的运动吗?是怎么运动呢?②是什么原因或动力让您开始或坚持运动呢?/您为什么不运动呢?③您在运动过程中有遇到过什么困难吗?④有得到过什么帮助或支持吗?

1.2.2 资料收集方法 采用质性研究中的现象学方法对EH病人进行一对一访谈。选择安静、不受打扰的示教室为访谈地点。访谈前研究员已与病人熟识,并建立良好的信任关系。向病人说明研究的目的与方法后,征得病人同意签署知情同意书,并承诺所得资料信息仅做学术研究,不以任何形式泄露病人隐私。访谈过程全程录音,仔细倾听,及时给予病人启发性引导,消除病人紧张情绪,同时注意观察和记录病人的非语言行为与情感变化。每例病人访谈时间为30～45 min。

1.2.3 资料分析方法 访谈后24 h内将录音转为电子文档,同一份资料由2名课题组成员进行校对。反复阅读转录后的文字稿,逐句查找、提炼与运动体验相关的表述,进行编码。将不同的编码归纳到不同的潜在主题中,汇集成相应的主题。对汇集出来的主题进行检查、整合、分析,最终确定每个主题的命名、定义和内容[14]。

2 结果

2.1 信息因素 信息因素是指与运动相关的各方面信息,包括运动价值认知和运动康复知识,它是促进运动发生的初始前提条件。

2.1.1 运动价值认知 运动价值认知是执行运动行为的基础。病人错误的认知容易阻碍其参与运动。P18:“高血压应该少动吧?”P12:“我现在很注意,能不动我就不动。”P16:“他们(家人)有鼓励我去运动,但是我已经65岁了啊,我血糖高、血压高、尿酸高,动了加重(病情)怎么办?”P16:“现在这么多人有高血压,运动如果真的有用,还吃什么药?”同时,周围环境也会干扰病人的运动价值认知。P17:“我们小区有个跟我一样高血压的,运动了1个月也没见血压控制得很好,所以我觉得运动还是没有什么用。”P18:“我女儿一直嘱咐我要好好休息,不要去运动,说高血压不能运动,我就听她的在家里乖乖待着了。”

2.1.2 运动康复知识 EH病人运动康复知识包括运动时间、频率、强度以及运动项目的选择等。病人缺乏运动相关知识常不敢运动,或无法根据自身情况进行有效调整,最终导致负面行为发生。P17:“都说运动可以帮助降血压,那什么运动会好呢?想跑步,怕强度太大不安全,散步又觉得不合适,都不知道选哪个比较好。”P12:“我一天傍晚出去散步,也不知道是不是走太快,有点晕,回来测了血压都160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)咯,吓死我了。”P1:“之前有一次连续(运动)3个小时,都晕过去了。”

2.2 动机因素 动机因素是指推动病人执行运动行为的内部动因,包括病人从自身利益出发产生的个人动机因素和从家人、朋友及外部社区处得到的社会动机因素。

2.2.1 个人动机因素 ①害怕并发症的发生。EH是危害性极大的慢性难治性疾病,可对心、脑、肾等器官产生一定损害,并可导致残疾或死亡[3]。病人感知到疾病对自身健康的威胁,害怕进一步发生并发症是其实施运动的一大动机。P10:“本来我觉得有高血压没什么,但前段时间我一个亲戚因为高血压死了,我后来才知道他是因为引发脑出血没救过来,所以我就很害怕。”P2:“我就担心老了会有脑梗死、冠心病啊这些并发症,就坚持锻炼,希望能控制好。”P11:“我有高血压,还有糖尿病,现在不控制的话,发生并发症的可能性非常大啊。”②渴望获得运动益处。相关研究表明,运动会给EH病人带来多种益处,包括调节血压状态、改善睡眠质量、提高身体机能等[4,15-16]。渴望通过运动获得健康益处是病人实施运动的重要动机。P7:“想着多运动还能帮助我降低血压。”P9:“现在晚上都难睡呀,我每天就去跳跳舞看能不能改善一下睡眠。”P6:“我一直不运动不行,我会便秘,大便好几天才拉1次。所以我有的时候就会动一动,去散散步。”P8:“运动应该能帮我减减肥吧。”③保持既往的运动习惯。健康的运动习惯能给病人提供正面反馈,带来运动愉悦感。当推荐的运动标准与既往的运动习惯相近时,能促使病人更好地保持运动锻炼。P3:“我以前就有白天练瑜伽的习惯,但就没有每天练。现在基本天天练,不练我觉得身上堵得慌。”P6:“晚上饭后我必定是去散步的,都是坚持散步的,像有目标一样,平均一天下来都是走六千多步啊。”反之,当病人既往缺乏良好的运动习惯时,则可能更倾向于选择安于现状。P5:“我都没有运动的习惯,虽然家人叫我多运动,但我还是比较喜欢在家里坐着看电视,我能坐一整天,那样比较舒服。”

2.2.2 社会动机因素 ①家庭支持。家庭支持是社会动机的主要来源,它有利于EH病人运动观念的转变和运动习惯的养成。P4:“我侄子很关心我啊,就经常跟我说要多运动,吃清淡一点,还特地找了你们医院那种教育小册子给我,我后来就慢慢开始关注运动和饮食了。”P2:“我老伴每天傍晚都会拉着我出去散步,走个半个小时,算是督促我吧,后来就养成习惯了。”②社区支持。社区支持影响着病人社区锻炼的活跃度和参与度。社区的建设与组织能够调动居民的运动氛围,强化病人间的交流程度和联系密度。P13:“最近我们家那边刚弄好一个健身器材的场地,很多人都去锻炼,我也有去。”P7:“我有和邻居在一起锻炼,可能出门是一个人,回来就是我们一群人。”P14:“之前社区活动建了一个群,都是我们高血压病病人,我们在里面交流,还约着一起运动,哪里不舒服或者不对,群里也有医生指导我们,氛围很好。”同时,社区中信息发布便捷,能够较大程度带动病人积极参与锻炼。P8:“社区宣传栏上经常有一些高血压、糖尿病的知识宣传,有的时候还会发健康手册,上面不是都说运动有用,我就拉着我老婆每天去锻炼了。”P14:“邻居拉着我去参加上次社区组织的八段锦活动,练着练着感觉挺好的,我就坚持下来了。”

2.3 行为技巧因素 行为技巧因素主要指病人执行运动行为所必需的技能,包括客观的运动实施技能和主观的运动自我效能。

2.3.1 运动实施技能 安全行为的发生取决于行为技巧的掌握,运动指导或运动技能相关培训都可为病人安全运动提供保障。P15:“之前医生教了我八段锦,现在每次来医院都会再指导我一下,纠正我的动作,这样感觉很好,不然我腿脚不好,都不敢去做其他运动。”P6:“以前住院有参加科室的教育培训,那时候医生和护士有教自己在家里要注意哪些问题,怎么运动,我现在就一直这样做,没出现什么问题。”

2.3.2 运动自我效能 运动自我效能是指个体对自我组织及执行运动行为能力的判断和信心[17]。运动自我效能较高的病人更倾向于主动制定并遵守运动计划。P3:“我喜欢做瑜伽,每次做完我都觉得很舒服、很放松。当然我偶尔也有去跳跳舞,跳舞也让我感觉很不错。”P1:“每周一、三、五我都会去打篮球,1周3次……如果有哪天没去,我会在周末的时候补上。”P7:“我每天早上6点出门,会先去公园里(运动)一下,然后再去买菜买早餐。不然晚上也会挤出时间去运动,每天都是要留1个小时运动的。”运动自我效能较低的病人则缺少克服困难的信心,导致运动中断或不参与运动。P13:“之前还有出去运动一下,现在天气热了都不想动了。”P5:“你看我这个体重,会变成这样,我知道是我没有运动的原因,但是运动真的很无聊啊,我就是不想去。”

3 讨论

3.1 加强宣教,提升病人的运动认知与技能 本研究发现,EH病人多数存在错误的运动价值认知,认为“少动”或“不能动”,且“动了会加重病情”。与周雁飞[18]的研究结果一致。运动认知是病人对运动重要性和价值性认可的直接体现。提示医护人员需加强对病人进行运动宣教,使病人能正确认识疾病,并客观评价自己,从而能够结合自身的实际运动能力,促使运动发生。同时,本研究发现,病人的运动价值认知易受周围朋友、亲人的影响。在同伴的影响下,病人容易将周围环境中个案推及至自身,也会在亲人的错误引导下放弃运动。因此,要改善病人对运动的看法和想法,也应考虑病人的群体性作用,提高病人亲人、朋友的运动认知,以达到侧面给予病人信息支持的效果。

此外,即使病人认可运动的效果与意义,但不知如何运动或无法合理掌握运动强度,也是阻碍运动执行的重要原因。该结果与马芳琴等[19]的研究结果一致。从访谈中可知,病人获取运动康复知识与实施运动技能的主要途径是医护人员的宣教与指导。“专业化”是未来运动康复发展的必然趋势,在参与运动的过程中有专业人员对技能动作、准备活动、放松活动等进行指导,可为后续动作的规范完成和健康运动提供保障[20]。因此,提高运动指导的可及性十分有必要,可在病人经常活跃的区域,如社区、住宅周边公园、体育场等,增加专业指导人员的分配,提高病人个性化运动处方的可获得性,帮助病人感受运动的简易、可行和有趣。而在运动知识宣教上,则可借助多种途径实现,如微信公众号推送、视频播放、栏目展报、开展培训班等都是非常好的宣传手段[20]。同时为了能够实事求是地强化病人的运动知识,也可通过有奖竞猜等竞赛性活动来加深病人对知识信息的理解。

3.2 满足需求,激发个人动机与自我效能 个人动机是指个体对特定健康行为的信念及态度,它对启动和维持病人健康行为具有重要作用。本研究发现,病人对疾病健康风险的感知能促进保护自身良好运动行为的产生。由此,提示医护人员在首次接诊EH病人时,应及时告知病人EH的疾病特征和病情进展特点,提高病人疾病威胁感知度,并向病人明确指出规律运动是预防相关并发症发生的重要途径。结果期望被证实是影响个体行为动机的重要因素。相关研究显示,个体越相信某一行为会有好的结果,那么对该行为的选择性、持续性就越高[21]。本研究发现,多数病人参与运动的目的在于渴望通过运动得到相应健康益处。由此,提示医护人员可通过基于需求导向的动机性访谈来探索病人内心真实需求,鼓励病人积极表达运动体验,并给予正向引导,从而促进病人养成健康运动习惯。

同时,注重提升病人的运动自我效能对维持病人规律运动也尤为重要。本研究显示,运动自我效能与个体运动计划的实施和运动的坚持性有关,运动自我效能较高者运动行为较好。相关研究指出,基于自我效能理论的干预方式主要关注于个体的生理与情绪状态、亲历性掌握经验、替代经验和言语说服4个方面[17]。病人长时间处于疾病状态,生理上的疲劳、疼痛、身体发抖和情绪紧张均是机体处于无效能的信号。提示医护人员在实施运动指导时,应根据病人的不同疾病特征和身体素质进行个体化干预,鼓励病人积极反馈运动体验。同时,引导病人感知运动锻炼带来的正向结局,发挥病友的正向榜样和反向警示作用对有效提高病人运动自我效能、促使病人践行健康行为也具有重要意义。

3.3 完善体系,健全家庭与社会支持系统 本研究显示,来自不同方面的社会支持对EH病人的运动行为具有增益作用,与Rimando[22]的研究结果一致。家庭在社会支持中扮演重要角色,它是EH病人的主要生活场所。本研究中,家庭成员的督促与陪伴不仅给予了病人精神鼓励,而且提高了病人参与运动的积极性和依从性,充分证实了家庭支持的重要性。并且,随着年龄的增大,家庭对病人的影响会逐渐增加[23]。因此,医护人员应做好家庭教育,让家属充分认识到其对病人运动康复的重要影响力,以发挥好家属的监督、鼓励作用。本研究还显示,社区附近的运动环境、运动氛围以及医护人员的建议均会影响病人参与运动的意愿。因此,建议健全社会支持系统,以社区为单位开展EH康复运动。首先,应强化政府支持,推进多样式、多样化器材和场地的规范化建设,以切实解决病人运动过程中的实际问题,减少交通、天气、时间、经济等外界制约因素的影响。其次,应完善医疗服务系统,可通过远程医疗保健平台对高血压病人居家运动进行动态管理。医护人员可借助移动医疗应用程序(APP)来获取病人的健康信息和运动相关参数,及时帮助病人调整运动处方,保障运动安全;并可利用微信平台,增加医患间、病友间的交流互动,提升知识、经验分享率,营造积极运动氛围[24]。

4 小结

本研究基于IMB模型对EH病人进行深入访谈,对其运动康复行为的影响因素进行了分析与归纳,提炼出信息、动机、行为技巧因素3个主题及下属6个亚主题,有利于医护人员全面了解EH病人运动行为的诸多影响因素。同时也提示医护人员应重视对EH病人的运动状态进行评估,改善其对运动锻炼价值的认知与态度,并加强运动宣教与专业指导,提升家庭及社会支持力度,以提高病人运动水平,促进康复。本研究的访谈对象仍具有一定局限性,后续研究可在此基础上扩大样本量,并对不同地区EH病人的运动体验进行探究,以进一步为EH病人运动康复管理方案的制定提供依据。