40例原发性纤毛运动障碍患儿的护理

包丰婷,乐 倩

原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia,PCD)是由纤毛运动异常引起的一组基因遗传性疾病,包括Kartagener综合征、不动纤毛综合征、纤毛运动方向缺陷。主要病理表现为呼吸道黏液纤毛清除机制受损,呼吸道分泌物不易排出。PCD常在儿童期以呼吸道症状起病,主要临床表现包括反复呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎、支气管扩张、内脏转位、不孕不育等,由于发病率较低(1/40 000～1/2 200)、纤毛结构及功能复杂、检测手段需要一定的技术水平且易受外界因素干扰,因此不容易明确诊断。其病情慢性进展,将影响患儿的肺功能、生长发育及生存质量[1]。目前主要诊断方式为透射电镜检查(transmission electron microscopy,TEM)、高速摄像显微分析(high speed videomicroscopy analysis,HSVA)、一氧化氮检测(nasal nitric oxide,nNO)以及基因检测等。PCD目前没有治愈的方法,且临床试验很少,因此PCD的管理主要基于囊性纤维化(cystic fibrosis,CF)病人的经验,以减轻呼吸道症状、优化病人社会和心理健康,同时防止肺损伤的进展[2]。目前国内对儿童PCD病例的护理相关报道较少,现将我院于2010年1月1日—2020年12月31日收治的40例PCD患儿的资料进行回顾分析,为儿童PCD的护理提供参考。

1 临床资料

本研究40例患儿,男22例(55.0%),女18例(45.0%);年龄3个月至18岁(平均年龄7.8岁,中位年龄8.0岁);最小确诊年龄为1月龄,最大确诊年龄为13岁。临床表现:咳嗽、咳痰40例(100.0%);气促5例(12.5%);支气管扩张10例(25.0%);鼻炎/鼻窦炎36例(90.0%);内脏反位16例(40.0%);中耳炎25例(62.5%),中耳炎患儿中伴听力下降3例(7.5%),先天性耳聋1例(2.5%),左侧外耳道闭锁伴中耳发育不良1例(2.5%)。影像学检查可见患儿支气管壁增厚、透亮不均伴渗出、弥漫小结节、肺不张或实变、支气管扩张等。主要检查:肺功能检查显示肺通气异常18例(45.0%);支气管镜检查18例(45.0%),18例均显示支气管黏膜炎性改变;基因检测23例(57.5%),检测结果显示23例均存在基因突变,主要突变基因为DNAH5、HYDIN、PRKDC、HYNID。治疗方式:10例(25.0%)患儿通过硫酸妥布霉素雾化治疗;21例(52.5%)患儿予以10%氯化钠雾化吸入治疗;10例(25.0%)患儿予以吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施)雾化治疗;23例(57.5%)患儿予以布地奈德混悬液、异丙托溴铵气雾剂、硫酸特布他林雾化气雾剂联合雾化吸入治疗。24例(60.0%)患儿在12个月内随访1次,其呼吸道症状、生长发育、肺功能等各项指标均较前好转。

2 护理

2.1 配合协助诊断

2.1.1 一氧化氮水平测定 与正常患儿相比,PCD患儿的一氧化氮水平明显降低,因此可通过一氧化氮水平测定来辅助诊断。一氧化氮水平测定需在近期无急性鼻部和呼吸道感染时进行。使用化学发光一氧化氮分析仪,在患儿软腭闭合期间对鼻呼出气体进行检测。对于年龄≤6岁的患儿采用潮式呼吸测量法,护士将探头塞入患儿鼻腔,待其平静呼吸1 min后将探头取出;对于年龄>6岁的患儿采用气阻测量法,护士将探头塞入患儿鼻孔,嘱患儿平稳持续吹气20 s后取出。

2.1.2 鼻黏膜组织采样 高速摄像显微分析是通过观察纤毛摆动频率及摆动形式以辅助PCD诊断,它无创且具有比较高的敏感度和特异度。这项检查需采集患儿鼻黏膜组织进行细胞培养以进行高速摄像显微分析。护士将细胞刷置入患儿鼻孔,沿着鼻甲轻轻转动几秒钟后将细胞刷取出。细胞刷转动时可能会产生些许酸痛感,因此操作前需告知患儿及家属可能的不适感以取得配合。采集标本后将上皮细胞快速转移至等张生理盐水中,并在存活状态下进行检查。在高速摄像显微镜下可直接观察纤毛摆动频率、模式,且能大致判断纤毛数量、上皮细胞健康状况。通常情况下如果纤毛摆动频率低于11 Hz则为异常,另外摆动形式异常也可以辅助诊断PCD[3]。

2.2 促进黏液清除,改善呼吸功能

2.2.1 上呼吸道管理 PCD患儿往往伴有分泌性中耳炎及鼻窦炎。分泌性中耳炎可引起听力损害,对于中耳炎严重的患儿,采用自动充气的治疗方法可部分恢复咽鼓管的功能。治疗时捏住患儿一边鼻孔,在吞咽温水的同时通过特定的气球装置OTOVENT向另一只鼻孔吹气,达到直接向咽鼓管送气的目的,从而改善咽鼓管的压力,促进中耳分泌物流出[4]。本研究中,5例中耳炎严重伴有听力下降的患儿经上述治疗后听力状况有所好转。此外,鼻窦炎可引起鼻塞、流涕等一系列症状,鼻窦纤毛异常者可导致鼻窦内黏液或脓性分泌物潴留,易造成上呼吸道反复感染。针对上述情况,可采用生理盐水清洗鼻腔黏液,以减少鼻腔中的细菌负荷,阻止细菌进入下呼吸道,降低肺部感染率,提高睡眠质量,改善嗅觉和味觉[5]。清洗鼻腔需使用专业的鼻腔冲洗器。首先,将接近人体温度的生理盐水倒入冲洗器中,冲洗时把头低下来转向一侧,如让左鼻孔在下方,将生理盐水自右鼻孔灌入,从左鼻孔流出,如此反复几遍。同时配合使用小剂量抗生素能控制感染、改善中耳炎和鼻窦炎的临床症状及预后。

2.2.2 下呼吸道管理 由于黏液纤毛清除系统(mucociliary clearance,MCC)受损是PCD病人的根本问题,因此促进气道黏液清除对减少PCD病人分泌物停滞、感染、肺不张、炎症和进行性肺部疾病的发生至关重要[2]。非药物气道廓清技术(airway clearance technique,ACT)结合药物治疗帮助气道分泌物排出是PCD的基本治疗。非药物气道廓清技术主要包括胸部叩击、体位引流、呼吸训练、振荡呼气正压(PEP)治疗等,有助于清除气道分泌物,增加气道黏膜纤毛活动能力,打开封闭的气道,保持呼吸道通畅[6]。胸部叩击时护士手指并拢,手背隆起,呈杯形,以腕部为支点反复叩击需要引流肺段的体表位置,避开骨隆突处[7]。体位引流需根据病人肺部病变的区域采用不同体位,原则上抬高病灶部位的位置,使引流支气管开口向下,利用重力作用使气道分泌物流入气管、支气管,并排出体外。一般婴儿宜选用横式卧腿法;幼儿宜用纵式卧腿法;年长儿可选取坐位,也可卧床引流,用被子、枕头垫于身体下方来调节身体斜度[8]。根据患儿病变部位及病情,每天1～3次,每次15～20 min。在体位引流过程中,鼓励并指导可配合的患儿做呼吸训练,同时辅以胸部叩击,协助患儿有效咳嗽[9]。呼吸训练可以通过深呼吸、屏气和用力呼气的交替,将分泌物从小气道转移到大气道,从而排出。鼓励患儿放松状态下,先以正常的频率和深度进行呼吸3次或4次,再充分吸气,屏气3 s或4 s,然后放松呼气,注意吸气时鼓腹,呼气时收腹。最后可以采取缩唇呼气咳嗽的方式,将嘴呈“O”形张开,在保持喉咙张开的同时,通过收缩腹部肌肉用力快速哈气,温和地进行3次轻微咳嗽,以松动周围小气道的黏液,最后一次用力吸气后再用力呼气排痰。每完成一个循环训练为1组,建议每日做2次,每次做5组。对于不能配合主动呼吸训练的幼儿,我们采用吹泡泡游戏的方式进行呼吸训练。将一根吸管放在一杯水中,让孩子深吸一口气,然后通过吸管往杯中吹气,吹出许多泡泡。我们鼓励孩子吹气时轻轻地进行,这会产生呼气正压,并延长呼气时间。此外,还可利用口琴、口哨等玩具促进患儿深呼吸和长呼吸[10]。对于大于8岁能配合的患儿可使用振荡PEP装置进行治疗,如Flutter、Acapella等,该类装置可将呼气正压与高频振荡结合起来,呼气时在气道中产生剪切力利于分泌物的清除,使用时需采取卧位或坐位[7]。

2.2.3 支气管镜肺泡灌洗术护理 患儿具有明显的支气管扩张合并感染症状时,纤维支气管镜可以冲洗堵塞呼吸道的黏稠物,保持气道通畅,改善肺通气和换气功能。同时灌洗液可用于病原学检查,以更好地指导临床抗生素的应用。此外,纤维支气管镜给药能使药物直达病灶,有效提高局部用药的浓度[9]。本研究有18例患儿行支气管镜肺泡灌洗术。术前完善各项检查,清理鼻道分泌物及结痂,禁食、水4～6 h,术前半小时给予肌肉注射阿托品以减少支气管分泌物,防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射,减少麻醉药的不良反应。术中根据体位在骨突处放置软垫,预防压力性损伤,同时连接心电监护仪及血氧饱和度探头,监测患儿生命体征情况。遵医嘱静脉注射咪达唑仑0.1～0.3 mg/kg使患儿进入镇静状态。连接摄像头光源,连接吸引器及一次性标本采集器,协助医生从一侧鼻腔插入纤维支气管镜,在支气管镜进入主支气管时滴入利多卡因局部麻醉,同侧鼻腔滴注1∶10 000肾上腺素1 mL以收缩血管及预防出血。用涂有金霉素眼膏的纱布遮住患儿双眼,以防患儿眼部干燥及药物掉入眼睛中造成损害。在检查过程中协助医生通过纤维支气管镜操作通道注入生理盐水对气道进行廓清,使用吸引器吸出并收集肺泡灌洗液行微生物检查。术中观察患儿咳嗽情况,有无鼻出血、缺氧、气胸、喉头水肿等并发症,如有异常及时提醒医生暂停检查,并做氧气吸入等相应处理。18例患儿镜下均可见支气管黏膜炎性改变,管腔内见黄白色或白色黏性分泌物,部分可见黏液栓,其中7例患儿黏液栓较多,除生理盐水外,联合使用乙酰半胱氨酸溶液进行廓清。支气管镜肺泡灌洗术结束后2 h内禁食,2 h后进食温凉流质或半流质饮食。18例患儿均未发生不良反应。

2.3 合理用药,有效控制感染 40例PCD患儿均行呼吸道病原学检测,结果提示铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌为PCD患儿主要病原体。有文献显示,小剂量大环内酯类抗生素,如阿奇霉素,具有抗感染和减少铜绿假单胞菌生物被膜形成的作用,可使患儿呼吸道中的铜绿假单胞菌数量减少,应用于多种慢性肺部疾病,可延缓早期患儿的疾病进展[11]。本研究18例患儿采用了小剂量阿奇霉素静脉或口服治疗。口服剂量5 mg/(kg·d),连续使用3 d后停用4 d,再连用3 d。口服阿奇霉素治疗的患儿可在餐前1 h或用餐时服用,以减轻胃肠道反应,注意不与含铝和镁的抗酸剂同时服用。静脉输注治疗时减慢初始滴速,可预防阿奇霉素对静脉的刺激及腹痛、呕吐等不良反应的发生。妥布霉素为氨基糖苷类抗菌药物,主要通过抑制细菌蛋白质合成达到抗菌目的,其不良反应较弱,抗菌谱广,对铜绿假单胞菌具有较好杀伤作用,是治疗呼吸道感染的优选药物[12]。但妥布霉素具有耳毒性和肾毒性,可引起听力减弱、耳鸣、胃肠功能紊乱、肝肾功能受损等不良反应。故本研究10例患儿使用小剂量妥布霉素雾化吸入,且用药过程中定期监测药物的血药浓度、复查肝肾功能和尿常规,未发生上述不良反应。

2.4 评估生长发育状况,加强营养支持 PCD病人多伴有反复肺部感染,进而影响代谢和营养成分吸收。早期进行营养干预可为PCD患儿提供合适的营养素,进而改善疾病进展[13]。本研究40例PCD患儿中,35%(14/40)的患儿身高低于全国儿童平均水平(P50),50%(20/40)的患儿体重小于全国儿童平均水平(P50)。10%(4/40)的患儿身高在中国儿童身高标准第三百分位(P3)以下,5%(2/40)的患儿体重在中国儿童体重标准第三百分位(P3)以下,属于生长异常,极度营养不良[14]。由营养科为营养不良患儿制订个体化食谱,帮助其达到生长追赶的营养需求。住院期间,每周二对患儿进行身高、体重的测量并记录,测算体质指数(BMI),建立患儿生长发育曲线图。告知家属患儿生长发育曲线监测的重要性,指导家长参与患儿生长发育曲线的绘制,帮助家长更好地了解患儿的生长发育情况,动态评估患儿生长发育情况。出院后进行电话随访,询问患儿饮食情况、营养方案执行情况及生长发育指标变化情况。有国外研究表明,PCD患儿常有维生素D缺乏[13],因此治疗期间需同时加强补充维生素D,给予营养丰富、高热量、高蛋白、易消化的食物,少食多餐,多饮水,多食富含维生素的蔬菜水果,保证营养均衡搭配。

2.5 关注适龄心理社会问题,改善焦虑情绪 在儿科,关于慢性呼吸系统疾病患儿心理的研究较少,特别是PCD等少见疾病相关的研究。PCD是终身性疾病,症状控制的掌握情况、持续的医疗护理以及疾病预后的不确定性等往往会对病人的心理健康产生负面影响。与健康同龄人相比,这些病人临床中存在更多的焦虑抑郁、更多的行为问题和更差的心理健康感知[15]。当病人从儿童过渡到成人后,男性病人的精子有活性但无游动能力,影响生育力;女性病人由于输卵管纤毛功能受损,影响卵子的移动,同样存在不孕风险。不孕不育可导致病人及其家人出现沮丧或负性情绪。在40例患儿中,青春期患儿有5例,其中有潜在心理问题者2例,联合医院心理科共同对其进行干预,让患儿正确认识到疾病在身体和情绪方面带来的可变性,良好的心态及自我管理可使之更好地融入同龄人。经干预治疗后2例患儿负性情绪稍有缓解。对于部分低年龄的患儿,可采用医疗游戏辅导的方式通过各种游戏互动,如陪同患儿玩不同种类玩具、听音乐、让患儿作为小医生和小护士进行疾病场景模拟等,增进患儿与护士之间的信任感,缓解患儿焦虑情绪。

2.6 完善慢性病管理,提高生活质量

2.6.1 规范随访及居家护理 PCD治疗目前尚缺乏特异性方法,不能根治,因此必须让患儿和家长了解随访的原因及重要性。定期门诊随访,一般情况每3～6个月随访1次,每年进行2～4次痰培养及肺功能测定。对于病情稳定的患儿,每2～4年复查肺部影像学。如果病情不稳定或出现急性加重时也应行肺部影像学检查。患儿日常生活质量取决于多种因素,如有无呼吸道症状、有无听力障碍以及有无生育力受损等因素。应每日进行胸部理疗,其方式主要有雾化吸入、物理辅助排痰技术等。对于有听力损害的患儿,需定期评估患儿听力情况并选择合适的助听器。

2.6.2 预防呼吸道感染 由于纤毛清除能力异常,病人的肺比正常人更“娇弱”,因此应避免去人多密集的地方,避免接触二手烟、装修及工厂等空气污染。PCD患儿的运动能力差与肺功能下降有关,鼓励其日常适当运动,且应接受全程预防接种,包括肺炎球菌多糖疫苗及每年的流行性感冒疫苗等预防病原体感染,积极预防呼吸道感染[16]。指导家属观察患儿病情,如发现严重的呼吸道感染、听力受损、面色及口唇发绀等情况应及时就医。

2.6.3 提供延续性支持 病人及家属应该很好地了解自己疾病的病情进展以及如何获得全面的社会及医疗服务。目前已建立PCD病人国际登记。美国少见病临床研究网络(Rare Diseases Clinical Research Network)和英国PCD家庭支持小组[PCD Family Support Group(UK)]提供有关PCD病人临床研究中心的信息[17]。国外的这些网站包含了临床医生和科学家合作汇编的大量准确和最新的信息,还提供电话支持和在线病人论坛可供参考。另外,由于PCD作为常染色体/X染色体相关的隐性遗传性疾病,目前为止已在人类证实有超过40个与PCD相关的基因,约70%的病例与这些基因有关,但基因型与表型关系尚未完全明确。因此,遗传咨询对于有生育要求的PCD病人或病人父母具有重要意义[18]。护士应为PCD患儿家长提供基因检测渠道和相关咨询服务。目前我国已有相关组织正在健全和完善PCD相关的社会支持及协作网络,进行多学科一站式管理儿童PCD,优化肺功能,控制耳、鼻、喉症状,评估听力,增强患儿向成人过渡时管理疾病的能力,以延迟不可逆的肺损伤发生时间,降低死亡率,提高病人的生活质量[19]。

3 结果

40例原发性纤毛运动障碍患儿经积极治疗及精心护理,症状缓解。

4 小结

PCD主要的异常表现在呼吸道,多发性感染是最明显的症状。早期诊断和症状管理可减缓PCD的疾病进展。护理人员应为患儿做好气道管理,诊断过程中配合完成相应检查,用药时监测药物不良反应,加强疾病宣教与营养支持,帮助患儿及家属掌握日常护理技能,以改善患儿的生活质量,帮助其适应正常生活。此外,本土化PCD协作网络的建立有助于进一步科学、规范地管理PCD患儿,改善其预后。