慢性阻塞性肺疾病病人吞咽功能障碍的研究进展

高淑平,凡 颖,周玉梅,邢利民

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以慢性气流受限和气道炎症反应增加为特征的一种复杂的慢性呼吸系统疾病,常伴有多系统功能损害,包括吞咽功能障碍[1]。随着老龄化社会进程的加快,COPD发病率呈现升高趋势,我国20岁及以上成人COPD患病率为8.6%,40岁以上人群患病率达13.7%,且仍呈上升趋势[2]。吞咽功能障碍作为COPD的常见并发症之一,可导致病人营养不良、脱水、吸入性肺炎及病情加重[3-4],从而降低其生活质量。目前国内关于COPD病人合并吞咽障碍的相关研究较少,因此本研究对国内外COPD病人吞咽功能障碍的研究现状进行综述,以期为改善COPD病人吞咽功能及预后提供参考依据。

1 COPD病人发生吞咽功能障碍的原因及危害

1.1 COPD病人吞咽功能障碍的现状调查 据报道,COPD病人吞咽功能障碍的发病率在17%～88%,显著高于同龄健康人[5-6]。Gonzalez Lindh等[7]报道,33%的稳定期COPD病人主诉有不同程度的吞咽问题,其中23%的病人感觉进食后有食物残留在咽喉部。张瑞等[8]的调查结果显示,1 020例老年COPD病人中有19.71%的病人存在吞咽功能障碍。Lindroos等[9]报道芬兰赫尔辛基市区COPD病人吞咽功能障碍的发生率为11.8%。Macri等[10]报道英国COPD病人吞咽功能障碍的发生率为26.5%。Good-Fratturelli等[11]针对门诊COPD病人的调查结果显示,85%的病人存在吞咽功能障碍,通过电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)发现42%的病人出现误吸,28%的病人出现喉部渗透。以上报道均说明COPD病人吞咽功能障碍发病率高且症状多,但各项研究结果间的差异性较大,可能与评估方法、人群特征不同有关。COPD病人发生吞咽功能障碍是一个普遍存在且值得关注的问题,期待未来进行大样本、多中心、高质量的研究,以改善COPD病人的吞咽功能。

1.2 COPD病人发生吞咽功能障碍的原因 咽喉部是呼吸与吞咽的共同管道,且均由延髓调控,两者的精确协调是防止误吸的重要机制。正常的吞咽动作一般在吸气末或呼气初完成,食物经咀嚼后由舌及软腭推至舌根,由吞咽反射引导,此时软腭上抬、声带收紧、喉上抬并向前紧贴会厌软骨,吞咽瞬间呼吸通道关闭,呼吸暂停0.3～0.5 s,吞咽完成后恢复到呼气状态[12]。Kijima等[13]于1999年首次探讨了不同类型的呼吸负荷对呼吸与吞咽协调的影响,结果显示当气道阻力增加时,吞咽主要发生在吸气相转换为呼气相的过渡阶段;当弹性阻力增加时,吞咽主要发生在呼气相转换为吸气相的过渡阶段,更易导致呼吸及吞咽频率的增加。这表明无论哪种呼吸负荷的增加均对呼吸与吞咽协调产生了影响。此外,胸腔负压增高导致的肺容积增加,延长了向咽部注水后的吞咽潜伏期,降低吞咽频率,并导致本应在呼气阶段发生的吞咽转移到呼吸周期的后期[14],这表明肺容积增加会抑制吞咽反射,并影响呼吸与吞咽的协调性。而气道阻力增高、肺容积增加是COPD病人最常见的病理改变,这均可导致病人吞咽与呼吸功能不协调,从而更易出现吞咽功能障碍。

1.3 COPD病人发生吞咽功能障碍的危害 Shaker等[15]的研究表明,与同龄的健康人相比,COPD病人经常在吸气期进行吞咽。其在吞咽时可能会出现力量下降,使用呼出的空气清洁咽隐窝,部分病人伴有咽喉感觉障碍,这可能会增加食物渗透到喉部或误吸的风险[16-17]。COPD病人吞咽功能障碍体征诸多,包括口咽滞留、吞咽反射延迟、环咽功能障碍、吞咽时喉抬高降低、喉渗透和误吸等。这些因素可导致病人吸入性肺炎的发生和病情恶化,使病人具有更高的死亡风险[18-19]。多项研究证实,COPD病人吞咽功能障碍与疾病急性加重显著相关[16,18]。此外,COPD病人因吞咽功能障碍导致其病情频繁加重而入院,其医疗费用的增加给家庭及医疗保健系统带来沉重的经济负担,严重影响病人预后及生活质量[3]。

2 COPD病人吞咽功能障碍的评估

2.1 吞咽功能障碍的仪器评估

2.1.1 电视透视吞咽功能检查 VFSS可动态观察病人口咽部的解剖结构及功能,明确是否发生误吸、喉部渗漏、食物滞留症状,评估吞咽各阶段的时程,是目前诊断吞咽困难的金标准,也是应用最为广泛的方法[20]。但其也存在一定的不足,进行VFSS时病人需口服钡剂后取直立或坐位,由专业人员在放射科进行检查,病人面临过量辐射暴露的风险,且不适用于无法转运至放射科、不能经口进食、病情危重的病人,这导致仅有20%存在吞咽功能障碍风险的病人能够配合完成VFSS[21]。此外,VFSS评估分级尚未制定统一的标准,仅由操作者根据临床经验进行评定,可能导致检查结果的准确性和一致性出现偏差。

2.1.2 纤维内镜透视下吞咽评估 纤维内镜透视下吞咽评估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)是利用纤维喉镜通过鼻腔将镜头置于口咽部,直视食物吞咽过程及吞咽治疗的效果[22]。该方法操作简单,在床旁即可完成。但FEES作为一种侵入性检查,可导致病人出现鼻出血、血管迷走神经反应、喉痉挛等不良反应,部分病人表示难以接受[23]。其次,FEES仅能观察到咽期的吞咽过程,无法量化误吸的食物量。FEES也尚未建立统一的评估标准,仅由医生根据经验进行评定。

2.2 吞咽功能障碍的初筛评估工具

2.2.1 反复性唾液吞咽试验 反复性唾液吞咽试验(Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST)要求病人在30 s内尽可能多地吞咽下自己的唾液,评估员通过触摸喉部来确定吞咽次数,30 s内吞咽次数>3次为吞咽功能正常,≤2次为吞咽功能异常[24]。大量证据表明,RSST异常时COPD病人病情加重的风险显著增加,可作为COPD病人病情加重的有力预测因子[25-27]。RSST操作简单,不会对病人造成任何伤害,可在任何环境下使用,包括初级卫生保健诊所、家庭护理中等,对COPD病人来讲可能是很有前景的吞咽功能评估方法。

2.2.2 进食评估问卷调查工具-10 进食评估问卷调查工具-10(Eating Assessment Tool,EAT-10)是由Belafsky等[28]编制的吞咽功能障碍主观评估工具,由10个问题构成,采用5级评分法,“没有”“轻度”“中度”“重度”“严重”依次计0～4分,在头颈部肿瘤病人吞咽功能障碍评估中的Cronbach′s α系数为0.963[29]。Regan等[30]对30例稳定期COPD病人使用EAT-10进行评估后发现,EAT-10可以准确地预测成年COPD病人是否存在误吸,有助于临床医生筛查需进行全面吞咽功能障碍检测的COPD病人。该量表相对简单,便于病人完成,但目前在COPD病人中的应用较少,其有效性有待进一步验证。

2.2.3 洼田饮水试验 洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫于1982年提出,目前已成为国内外用于吞咽功能障碍最简便、最常用的评估方法[31]。其过程主要是使病人在意识清醒状态下保持坐位,饮水30 mL后对病人饮水过程及饮水时间进行记录,根据其饮水次数、有无呛咳、停顿等对吞咽功能障碍程度进行分级,在吞咽功能障碍的初筛、疗效评价中应用广泛,但该方法存在对无症状的安静误吸检出率低、需要病人能主动配合等缺点。温水群等[32]对此方法进行改进,通过限制饮水时间,将一次性饮用30 mL水改为分次递增饮用的方式,病人呛咳、误吸率及吸入性肺炎发生率显著降低。

综上所述,COPD病人吞咽功能障碍的评估方法尚未制定统一的标准,临床医务工作者可根据COPD病人的疾病状况、个人意愿等为其选取或制定个性化的吞咽功能障碍评估方法,以期实现对COPD病人吞咽功能障碍的早发现、早诊断、早治疗。

3 COPD病人吞咽功能障碍的影响因素

3.1 个人因素

3.1.1 年龄 年龄是吞咽困难的独立危险因素。Barczi等[33]的调查显示,15%的65岁以上健康老年人因衰老而发生了吞咽功能障碍,这可能与老年人生理变化有关。随着年龄的增长,机体吞咽肌群运动单位激活数量减少,吞咽肌群萎缩、收缩力下降及结缔组织弹性降低,均会导致机体吞咽周期延长[34],出现吞咽功能障碍的风险增加。而COPD病人多为老年人,也存在这些生理变化,对其吞咽功能也会产生一定影响。

3.1.2 营养状况 王玫等[35]调查显示,营养状况是吞咽功能障碍的重要影响因素。与营养状况良好者相比,营养不良者发生吞咽功能障碍的可能性显著增高。当机体营养不良时,会导致包括吞咽肌群在内的全身肌肉减少、萎缩、肌力下降,引起吞咽功能障碍。吞咽功能障碍发生后会进一步加重营养不良,从而导致恶性循环。吞咽能力与营养状态及生活质量有着密切的联系,早期筛查、及时诊断、尽早干预可显著改善病人的吞咽功能及预后。

3.2 疾病因素

3.2.1 肺功能下降 Gonzalez Lindh等[5]研究显示,肺功能与吞咽功能显著相关,COPD病人的肺功能越差,吞咽功能障碍的症状和体征就越多。肺功能下降引起COPD病人膈肌活动度降低,导致异常的胸廓呼吸运动,从而引起肺通气量不足,呼吸肌收缩,肌肉长期处于紧张状态,影响了喉部甚至咽部的位置,导致有效的吞咽过程被破坏[36]。也有研究认为,肺功能下降改变了COPD病人的呼吸模式,引起了呼吸-吞咽功能不协调,导致吞咽功能障碍的发生[13-14]。然而,肺功能对吞咽功能障碍的影响机制有待进一步研究。

3.2.2 口干症 口干症是指唾液分泌较少或唾液流量减少。由于口腔功能退化、使用吸入性支气管舒张剂、口服皮质醇类激素等,COPD病人常伴有口干症状,其发生率为70.6%[5,37],进而发生吞咽功能障碍。当机体进行吞咽时,唾液会形成一层薄膜,包裹在口咽黏膜上并与之相互作用,为食物的顺利运输提供必要的润滑[38]。COPD病人唾液减少可引起病人在吞咽过程中出现润滑不良,在进食后仍有食物残留在咽喉部。但截至目前,口干症并未引起COPD病人的重视,多数病人并未对该症状进行干预[5]。

3.2.3 呼吸困难 呼吸困难对COPD病人来讲普遍存在,严重影响其日常生活,包括吞咽功能,极度严重的呼吸困难甚至会导致病人无法进食。机体在吞咽时必须产生更高的呼气压,达到呼气暂停,以确保吞咽的顺利进行。当COPD病人出现呼吸困难时通常会改变其吞咽模式[39];反之,吞咽模式的改变也会造成病人的呼吸不适。Hoit等[40]针对COPD病人的一项与吞咽相关的呼吸困难的横断面调查显示,74%的COPD病人在吞咽过程中感觉到呼吸不适。由此可见,COPD病人的呼吸困难与吞咽功能是相互影响的。

3.2.4 无创通气 无创通气是伴呼吸衰竭COPD病人常用的治疗手段,其有效性已得到证实。大量研究表明,当COPD病人进行无创通气时,由于部分气流进入消化道,从而引起腹胀、胃内容物反流,导致误吸发生率较高[41-42]。误吸作为吞咽功能障碍的一种,极易导致病人出现吸入性肺炎,甚至死亡。因此,针对使用无创通气的COPD病人应加强防误吸管理,可指导病人采用半坐位进食、使用有效药物防治胃食管反流、及时清理口鼻腔内分泌物等,以减少误吸的发生。

4 COPD病人吞咽功能障碍的干预策略

研究表明,早期识别病人的吞咽功能障碍可有效减少误吸、吸入性肺炎等并发症发生,缩短住院时间及医疗费用,提高病人的生活质量[43]。在吞咽功能障碍的预防管理中,医疗人员有着不可替代的作用。一项有关医疗人员对吞咽功能障碍认知度的定量研究发现,护士对识别吞咽困难的症状、体征及并发症处于中度水平,对吞咽困难的处理知之甚少,但通过进一步培训可明显提高其对吞咽功能障碍的认知度[44]。因此,针对医疗人员采取有效的吞咽功能障碍知识培训非常必要,以确保每位医疗工作者具有识别及处理吞咽功能障碍的能力。关于COPD病人吞咽功能障碍的治疗措施尚缺乏特异性,主要是针对症状给予康复锻炼、健康指导及治疗原发病,减少吞咽功能障碍对机体产生的影响,以改善病人预后及生活质量。McKinstry等[45]对伴有吞咽功能障碍的COPD病人进行了干预性研究,由护士、呼吸内科医生、物理治疗师、言语病理学家、营养师、护工、职业治疗师组成的多学科团队为病人提供为期8周、每周2次的肺康复计划,病人每次参加一节物理运动训练和一节健康教育课程。在健康教育课程中,语言病理学家会与病人讨论呼吸与吞咽的相关性、吞咽困难的症状、误吸的后果及改善吞咽功能的策略,并提供有关COPD吞咽困难的教育手册。结果显示,肺康复计划中吞咽困难的管理有助于COPD病人早期识别吞咽困难、提高自我管理能力并可改善与吞咽相关的生活质量。该项研究将吞咽管理作为肺康复计划中的一部分,可操作性强且经济、有效,对我国COPD病人吞咽功能的临床管理具有借鉴意义。

5 小结

目前,国外对COPD病人吞咽功能障碍逐渐引起重视,正积极探索COPD病人吞咽功能障碍发病率及影响因素、寻找有效的治疗及干预措施。但国内对COPD病人吞咽功能障碍的关注较少,可能与医务人员对COPD病人吞咽功能障碍认识不足有关。在今后的研究工作中可加强对呼吸科医生及护士的培训,提高临床医务工作者对COPD病人吞咽功能障碍的认识;建立规范化的COPD病人吞咽功能障碍评估流程,完善不同的护理模式及护理内容等,在不同程度上改善吞咽功能障碍病人的身心症状。后续在初期评估、效果评价中除了采集病人客观生理指标,还可增加病人真实体验、病人依从性的系列研究,以便早期识别吞咽功能障碍的病人;加强对COPD病人吞咽功能障碍的预防及治疗,寻找有效的干预措施,以期改善COPD病人的预后及生活质量。临床护理人员可根据医院条件及实际情况选择恰当的评估指标,并对护理模式进行有益的改进,共同为提升病人生活质量、改善其临床结局提供帮助。