儿童选择性缄默症的心理行为特征及治疗研究进展

龙 彤 唐钰颖 黄 延

四川大学华西第二医院 康复医学科 四川成都 610041

选择性缄默症（Selective Mutism，SM）最早由Kussmall于1877年提出，曾被命名为为失语症（Aphasia voluntaria）、拒言症（Eelective mutism），表现为患者讲话的场合及对象具有明显的选择性，且受到情绪制约，通常持续数月甚至数年[1]。患者在自己较为熟悉的环境中可表现出充分的语言能力。但在一些要求进行语言交流的特定场合中持续地无法说话，其发生并非由于器官功能障碍或语言理解障碍等原因引起。一些手册将SM 描述为对说话的恐惧或对说话期望的恐惧，这一恐惧以减少焦虑的行为方式表现出来。

1 儿童选择性缄默症的流行病学及诊断标准

SM 起病多见于童年早期，通常发作年龄在3～5岁之间，女孩比男孩多见[2，3]，在世界范围内发病率不足2.0%，研究指出其发病率在0.2%～2.0%之间，大多患儿病程持续一年以上[4，5]。该病起病隐匿，通常在儿童入学后一段时间被发现并确诊。

在精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-Ⅴ）中，对于SM 的诊断标准如下：①在被期待讲话地特定的社交情况（如，学校）中持续地不能讲话，尽管在其他情况中能够讲话。②这种障碍妨碍了教育或职业成就或社交沟通。③这种障碍地持续时间至少1 个月（不能限于入学的第一个月）。④这种不能讲话不能归因于缺少社交情况下所需的口语只是或对所需口语有不适感所致。⑤这种障碍不能用一种交流障碍来更好地解释，且不能仅仅出现在孤独症谱系障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍地病程中。诊断过程中和还可让家长填写选择性缄默症问卷（SMQ），SMQ 一共有23 个条目，每个条目按照0～3 分进行评分，0 分表示从不，1 分表示很少，2 分表示经常，3 分表示总是，可将SMQ 得分结合患儿的临床症状进行评估诊断。

2 儿童选择性缄默症临床表现及临床研究

SM儿童主要表现为语言系统和表达能力均正常，但在需要通过语言交流的社会场合中沉默不语，在其他某些场合正常沟通交流。对于SM 儿童而言，最常见的缄默场景是在学校或面对陌生成人时。症状表现程度存在差异，交流对象的选择性非常明显。部分儿童表现为完全沉默，表现出极度的胆怯害羞及焦虑；部分可发出单音或喃喃声；有的能够使用一些非语言的方式与人交流；部分儿童表现为可与陌生人交流，仅仅在面对老师时表现缄默；有的儿童可以在电话中与人交流，面对面不能说话。通常，SM 儿童在家中不存在问题，甚至在家人面前表现得非常健谈。

早期关于SM 的研究发现患者常伴有极端羞怯、社会性孤独、过度依赖父母、强迫特质、情绪控制差等情气质和行为特征[6]。SM 共病情况较为多见，通常伴焦虑、对立、沟通和其他问题。在Steffenburg 研究中，SM 共病自闭症谱系障碍占63%。Cohan 等在[7]对5～12 岁的SM 儿童的调查研究发现，SM 可被区分为三种类型：轻度焦虑伴对立违抗、焦虑沟通滞后、焦虑。轻度焦虑伴对立违抗占44.6%，焦虑沟通滞后占43.1%，单纯焦虑组占样本的12.3%。

3 儿童选择性缄默症的心理行为表现及症状

在DSM-Ⅴ中，SM 被归为儿童焦虑障碍。行为学专家认为SM 是一种由消极的学习模式所造成的行为问题，如儿童在进入校园后，无法适应高强度的学习压力，保持缄默状态是对所处环境之间的相互关系的一种行为表现。

患儿在上学前不易被发现，学龄前表现出不愿与陌生人或不熟悉的人进行沟通交流，常被认为是内向或胆小的缘故，直到上学后发现不与同学交流，无法回答老师的问题时才被发现。

4 儿童选择性缄默症的治疗方式

SM 在经过治疗后，症状可在数月或数年内恢复，部分患者症状会持续到青少年时期甚至成人，主要表现为在特定场合存在说话不流利，过度害羞或社会焦虑。研究指出SM 症状平均持续时间为8 年[9]。目前尚无统一治疗方案，原则上以心理治疗为主，结合语言训练，辅以药物治疗。

4.1 药物治疗

目前对治疗的副作用和疗效临床上尚无定论，药物疗法不作为首选治疗方法。在临床工作中，对SM症状严重或非药物干预效果不理想的情况下，采用五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗SM，其中氟西汀被提出为治疗SM 的首选药物[10，11]。由于患儿的年龄偏小，一般不将药物治疗作为首选。

4.2 心理治疗

对SM 的心理治疗，主要以缓解患儿的内心冲突为主要目的[12]。主要用到的心理治疗方法包括认知行为疗法、家庭疗法、箱庭疗法等，其中研究验证最多的方式是认知行为疗法（CBT）[13]。

4.2.1 认知行为治疗

认知行为治疗作为一种有效的心理治疗策略，对于焦虑情绪的改善，促进儿童掌握焦虑应对技巧，提升焦虑管理策略方面均有显著作用。Stergaard KR 研究中表明，相比药物治疗CBT 的治疗效果更优，但该研究中样本量较小，推广性受限。Capobianco 和Cerniglia 在研究中对患SM 的3 对双胞胎使用CBT，调整其认知策略，其中包括患儿本人及家庭成员的非理性认知，从而调整缄默行为[14]。在LangC[15]等人的研究中，设计了包含六个部分的模块化认知行为疗法用于儿童SM 的长期治疗，结果显示模块化认知行为疗法能够有效地引导SM 患儿，使得其焦虑症状的长期减少。

认知行为中的行为治疗主要是通过运用各种强化策略增加儿童的说话行为，具体方法有正性强化法、脱敏法、负性强化法、自我效仿等。Henkina 在研究中据SM 儿童听觉神经生物学的特性，提出先通过耳机听自己的声音，然后加入模拟社交场合的背景噪音和他人语音。训练可提高听觉同步处理能力，对SM儿童说话回避行为进行暴露，提高发声过程中听觉处理能力，减轻患儿讲话时的焦虑感[16]。

4.2.2 游戏治疗

由于SM 患儿年龄偏小，语言理解及沟通表达能力有限，游戏治疗则是很好的选择。研究表明游戏治疗能增加患儿的交流，降低患儿焦虑情绪，扩大交友意愿[17]。在游戏治疗的过程中，儿童更容易自发的表达自己，更自如的宣泄不良情绪，有利于患儿改变其缄默行为。赵景丽[18]等运用儿童中心游戏治疗方式帮助选择性缄默来访，使得选择性缄默儿童症状有明显改善。

4.2.3 箱庭治疗

箱庭疗法的治疗方案包括感受沙子、制作作品、体验作品、拆除作品等步骤，为选择性缄默儿童提供了安全的环境进行自我表达和深度探索自我。在徐洁，张日昇对11 岁SM 的个案研究中，验证了箱庭疗法对SM 的有效性[19]。虽然箱庭疗法能够帮助患儿自愈内心的创伤和发生积极改变，但需要长期探索和互动，在具体临床使用中存在诸多限制，具有挑战性，在短期内无法看到明显疗效。

4.3 家庭和学校疾病教育

SM 患儿多是在家庭中能正常沟通，因此给予患儿肯定与支持，不强迫患儿家长说话十分重要[20]，改善对待社交的方式，调整家庭注意重心，减轻患儿压力。在学校方面，充分与校方沟通，给患儿创造一个良好的交流环境，同学之间不嘲笑或欺辱，同时鼓励患儿参加集体活动，逐渐与同学建立友谊，获得自我满足和良好控制感。避免强迫患儿说话，允许其采用除言语的方式进行沟通，比如肢体动作等[21，22]。家庭和学校进行联合配合治疗，使患儿处于一个信任、自由、被理解的环境中，有助于患儿积极主动的与环境发生互动交流。

由于SM 的病因尚不明确，患者也存在个体差异性，不同的治疗方法也具有不同疗效，药物治疗可能会对患儿的身体造成不良影响，发生不良发应；游戏治疗需防止儿童过于沉溺；箱庭治疗是一个长期的过程，短期内无法看到显著效果。因此，选择治疗方式时应结合患儿的具体情况，且治疗过程中可采用多种方法相结合的方式进行治疗，以得到一个显著的临床疗效。