腹腔镜下直肠癌根治术后切缘阳性的影响因素分析及预测模型构建

朱琦，陈雅，施海丹（通信作者）

浙江省台州医院 （浙江台州 317000）

直肠癌是一种消化系统恶性肿瘤，2018 年全球恶性肿瘤统计数据显示，直肠癌发病率在癌症中居第四位，病死率居第二位[1-3]。尽管手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，但大量研究表明，与传统开腹手术相比，腹腔镜下直肠癌根治术具有明显的短期疗效优势，而长期疗效没有显著差异[4-6]。腹腔镜下直肠癌根治术后并发切缘阳性是影响患者预后的重要因素[7]。因此，本研究分析腹腔镜下直肠癌根治术后发生切缘阳性的影响因素，并构建预测模型，以期为避免腹腔镜下直肠癌根治术后患者发生切缘阳性提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2022 年6 月我院普外科收治的504 例行腹腔镜下直肠癌根治术患者的临床资料。切缘阳性的定义为肿瘤组织（包括转移的淋巴结或癌结节）距切缘的最小距离≤1 mm。本研究经医院医学伦理委员会审批（审批号：K20220731），患者均签署知情同意书。

纳入标准：经组织病理学和肠镜确诊；心肺功能正常，可耐受手术；随访资料完整。排除标准：使用免疫抑制剂；伴感染性疾病；伴凝血功能障碍等手术禁忌。

1.2 方法

（1）手术方法：患者在气管内插管全身麻醉下，采取头低足高30°截石位，采用腹腔镜行全方位探查，确定病变部位、淋巴结及腹腔转移情况；在结肠系膜上血管投影处打开结肠系膜，血管夹夹闭，剪断各结肠大血管，同时清扫周围淋巴结和血管根部；切除病灶并进行病理活检，直至病理结果显示为阴性；随后将两端结肠吻合，放置引流管并检查是否出血，最后关腹。（2）研究方法：基于文献及业内专家建议，自行设计调查表，收集腹腔镜下直肠癌根治术患者资料，包括性别、年龄、体质量指数、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、肿瘤最大直径、肿瘤距肛缘距离、手术方式、淋巴结转移、分化程度、淋巴结检出数、脉管侵犯、神经侵犯、肿瘤类型、肿瘤位置、T 分期、N 分期、TNM 分期、新辅助放化疗、局部复发及远处转移等[8-10]；采用多因素Logistic回归分析探究术后患者发生切缘阳性的影响因素，并构建预测模型。

1.3 统计学处理

采用R 软件（4.0.3）和SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。多因素采用Logistic回归分析，通过ROC 曲线分析预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后切缘阳性情况

504 例接受腹腔镜下直肠癌根治术的患者中，79 例发生切缘阳性，感染率为15.67%（79/504）。

2.2 腹腔镜下直肠癌根治术后发生切缘阳性的单因素分析

根据术后是否发生切缘阳性，将504 例患者分为切缘阳性组（79 例）与切缘阴性组（425 例）。单因素分析结果显示，年龄≥60 岁、低分化程度、神经侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 是腹腔镜下直肠癌根治术后发生切缘阳性的危险因素，见表1。

表1 腹腔镜下直肠癌根治术后发生切缘阳性的单因素分析

2.3 腹腔镜下直肠癌根治术后发生切缘阳性的多因素Logistic 回归分析

将2.2 中差异有统计学意义的变量作为自变量，将是否发生切缘阳性作为因变量，自变量赋值情况见表2，多因素分析结果见表3。

表2 腹腔镜下直肠癌术后切缘阳性影响因素分析的自变量赋值

表3 腹腔镜下直肠癌术后切缘阳性的多因素分析

2.4 腹腔镜下直肠癌根治术后切缘阳性预测模型的预估效能及评价

基于Logistic回归分析的5 个独立危险因素建立预测模型，列线图见图1。本研究中预测模型AUC为0.785（P＜0.001）、灵敏度为0.712、特异度 为0.815、95%CI为0.749～0.820，AUC＞0.70，说明该模型临床预估效能良好，见图2。验证数据集和训练数据集上模型的AUC分别为0.792 和0.762，辨识度较高。

图1 预测腹腔镜下直肠癌根治术后切缘阳性的列线图

图2 腹腔镜下直肠癌根治术后切缘阳性预测模型ROC 曲线

3 讨论

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术在肿瘤根治效果、术后3 年及5 年生存率等方面无明显差异，且具有创伤小、术后恢复快、术中出血少、住院时间短等优势[11-14]。然而术后切缘阳性作为较复杂的并发症，不仅会增加患者的痛苦，还会增加社会负担[15-16]。

本研究结果表明，腹腔镜下直肠癌根治术后患者切缘阳性的发生率为15.67%，这与以往研究[5]结果相似，说明腹腔镜下直肠癌根治术后切缘阳性并不少见，而分析相关影响因素具有实际临床意义。本研究结果表明，腹腔镜下直肠癌根治术患者年龄≥60 岁、低分化程度、神经侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 导致术后发生切缘阳性风险提高。其原因为，年龄≥60 岁患者机体耐受能力较差，临床医师应尽可能缩短手术时间；同时老年患者的免疫能力较差，切缘周围更易出现阳性情况；低分化直肠癌的恶性程度更高，手术难度更大，且清除恶性组织具有不彻底性；神经侵犯时，关于患者组织与神经功能的保留，术者常对是否保留神经功能持谨慎态度，故而易出现神经侵犯切除不完全；直肠癌患者T 分期级别越高，说明肠壁浸润深度越深，淋巴结转移的可能性亦随之升高，这无形中增加了肿瘤彻底切除的难度，导致切缘阳性发生；CEA 作为一项重要的肿瘤标志物，在肿瘤患者中常表现为升高状态，其水平与肿瘤的浸润深度相关，CEA 水平越高，肿瘤的恶性程度越高[17]，切缘阳性的概率亦随之增加。列线图因其可通过综合不同影响因素预测临床事件发生的概率，已被应用于多种肿瘤[18-20]。本研究结果显示，年龄≥60 岁、低分化程度、神经侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 是腹腔镜下直肠癌根治术后发生切缘阳性的危险因素。进一步建立预测模型显示，该模型的AUC＞0.70，提示预测模型对术后切缘阳性的发生具有一定的预测价值。

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术后患者切缘阳性发生率较高，通过构建危险因素预测模型，可为临床医护人员的合理干预提供指导，以改善患者预后。