经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗2种特殊类型脱垂型腰椎间盘突出症*

姚 羽 季佳伟 朱为浩 陈文韬 陈瑞霖 张 烽 杨 洋

(南通大学附属医院脊柱外科,南通 226001)

经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是微创脊柱手术的革命性进步[1],已成为治疗腰椎间盘突出症的手术方法之一[2,3],从单纯包容性腰椎间盘突出症治疗,到各种类型腰椎间盘突出的切除和椎间孔狭窄的扩大成形术[4,5]。即使对于PETD难题的脱垂型椎间盘突出症[6,7],也可采用椎弓根上入路技术(Suprapedicular Approach)技术[8],用环锯或磨钻去除部分关节突和椎弓根,以扩大视野及操作空间,完成脱垂或游离髓核的摘除[9]。PTED治疗脱垂型椎间盘突出症经常遇到2种特殊类型:A型为同侧“双根症状”,即髓核脱垂同时压迫一侧的上位神经根(出行根)和下位神经根(行走根);B型为双侧“双根症状”,即脱垂的髓核向上压迫一侧上位神经根(出行根)或向下压迫一侧下位神经根(行走根),同时椎间隙平面椎间盘向另一侧突出并压迫行走根。2020年1月～2021年12月我们对7例特殊类型脱垂型腰椎间盘突出症行PTED,取得良好临床效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例,男3例,女4例。年龄21～79岁,平均37.3岁。症状为腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛,查体一侧或双侧直腿抬高试验30°～60°(+)。病程2～12个月,中位数7个月。入院后常规行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片、CT及MRI检查,病变节段:A型4例(L3/41例,L4/51例,L5/S12例),B型3例(L4/52例,L5/S11例),见图1、2。根据患者的病史、症状、定位体征和影像学检查,诊断为单节段脱垂型腰椎间盘突出症。

病例选择标准:①有神经根受压症状,如单侧或双侧下肢放射痛或麻木等;②单节段脱垂型腰椎间盘突出症,体征与影像学检查一致;③经过严格保守治疗6周后症状没有明显缓解或进行性加重。排除标准:①腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱及畸形;②多节段腰椎间盘突出症;③合并髋关节、膝关节退变;④肌力严重减退、足下垂;⑤有严重的原发性高血压、糖尿病、冠心病及肝、肾功能不全;⑥伴有急慢性感染、全身代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤及精神类疾病等。

1.2 方法

腹部悬空,俯卧于Wilson腰桥软垫。该体位可充分扩张椎间隙后侧、扩大Kambin安全穿刺三角区的面积,同时增加椎间孔的直径,以确保安全操作。在C形臂X线机辅助下,用克氏针在体表标记目标椎间隙水平线a,棘突中线b,以及两线交点与患侧关节突上缘的连线c(图3),并确认通过横突的安全线。正常情况下,皮肤穿刺点综合取决于椎间盘突出的部位和类型、椎间孔的大小以及患者身体胖瘦,原则为患者椎间孔越小、身体越胖,穿刺点应越稍偏外侧。通常L4/5穿刺点位于棘突中线旁开10～14 cm,L5/S1穿刺点距离棘突中线8～12 cm。常规消毒后铺无菌巾,2%盐酸利多卡因注射液与0.9%氯化钠等比例混合后对皮肤及腰背筋膜进行局部麻醉,在C形臂X线机正侧位透视下,用直径2.5 mm克氏针与腰部皮肤平面呈25°～40°,沿连线c方向进行穿刺。与穿刺针相比,在关节突增生需行椎间孔扩大成形的病例中,克氏针能够更好的指向靶点目标,便于环锯逐级扩大椎间孔,但应注意避免损伤神经根及硬膜囊,尤其是腋下型患者。

按照髓核脱垂分型,调整穿刺及椎间孔扩大成形的方向和靶点目标。①特殊类型A型:在C形臂X线机透视引导下采用标准“泰可视”椎间孔镜技术调整穿刺,正位透视下针尖应位于椎弓根内侧缘连线内侧2 mm处,侧位透视下针尖应位于椎体后缘线椎间隙平面,通过工作套筒的摆动,利用镜下环锯或动力系统,以增大工作套筒头向角度,行走根松解完毕后,将套管稍稍拉出后增大套管尾部方向的角度,松解同侧出行根,见图4、5。②特殊类型B型:在C形臂X线机透视引导下调整穿刺,正位透视下针尖应位于髓核脱垂侧(症状重侧)椎弓根内侧缘连线内侧2 mm处,侧位透视下针尖应位于椎体后缘线椎间隙平面,通过摆动工作套筒,利用镜下环锯或动力系统,以增大工作套筒头向或尾向角度,松解髓核脱垂侧神经根后,工作套管回到椎间隙平面,同时压低工作套管,沿后纵韧带逐渐向对侧推进,穿过中线,松解对侧神经根,见图6。

术中观察同侧受压神经根或双侧受压神经根松解减压彻底后,拔出工作套管,去除残留冲洗液,缝合皮肤切口,并用小型无菌敷贴覆盖包扎。术后进行直腿抬高试验以确定手术效果。术前、手术当日各用静脉滴注抗生素1次。常规给予对症治疗,如消肿、营养神经等。如果没有特殊情况,术后6 h患者在腰部护具保护下进行简单活动,术后1个月内避免弯腰,同时指导患者适当进行功能锻炼,定期随访。

1.3 观察指标

手术时间、住院时间、疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI);术后3、6、12个月随访,末次随访评定疗效。

1.4 疗效评定

①采用VAS评价患者术前1 d、术后即刻、术后6个月及末次随访疼痛程度,记分为 0～10分,0分表示无痛,1～3分表示轻度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。得分越高,疼痛越严重。②采用ODI评价患者腰椎功能的改善情况及手术疗效,评定时间点为术前1 d、术后即刻、术后6个月至末次随访。问卷包括10个问题,每题0～5分,记分方法:实际得分/50(最高可能得分)×100%,得分越高表示功能障碍越严重。③采用改良MacNab标准[10]评估临床疗效,评定时间点为末次随访,分为4个等级:优、良、可、差。优:症状完全消失,并恢复原来的工作和生活;良:症状轻微,活动受到轻度限制,未对生活造成影响;可:症状减轻,活动受到限制,并影响正常的生活;差:治疗前后没有差别,症状对生活的影响甚至加重。

1.5 统计学处理

2 结果

手术时间(75±16)min,术后住院时间(3.5±1.5)d。术后7例随访6～12个月,平均9个月。与术前比较,术后各时间点VAS评分、ODI均明显改善(P<0.05);VAS评分术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后6个月ODI明显低于术后即刻(P=0.008),末次随访ODI与术后6个月差异无统计学意义(P=1.000),见表1。末次随访MacNab标准优6例,良1例,未发生感染、脑脊液漏、神经损伤等并发症。

表1 手术前后VAS评分、ODI比较

3 讨论

3.1 2种特殊类型脱垂型腰椎间盘突出症的临床特征

脱垂型腰椎间盘突出症的特征是纤维环破裂,突出的椎间盘组织或髓核落入椎管内或完全游离。Lee等[11]根据腰椎间盘脱垂位置与相邻上下椎弓根之间的关系,将脱垂型腰椎间盘突出症分为4型:Ⅰ型,髓核脱出位于上位椎体椎弓根下缘的上方;Ⅱ型,髓核脱出位于上位椎体椎弓根下缘至椎间隙平面;Ⅲ型,脱垂髓核位于椎间隙平面至下位椎体椎弓根中点的位置;Ⅳ型,脱垂髓核超过下位椎体椎弓根中点。目前,这一分型得到学术界广泛认同[12]。

PTED治疗脱垂型椎间盘突出症,我们遇到2种特殊类型的脱垂型椎间盘突出症:A型为同侧“双根症状”,即脱垂的髓核同时压迫一侧的上位神经根(出行根)和下位神经根(行走根);B型为双侧“双根症状”,即脱垂的髓核向上压迫一侧上位神经根(出行根)或向下压迫一侧下位神经根(行走根),同时椎间隙平面椎间盘向另一侧突出并压迫行走根。

3.2 特殊类型脱垂型腰椎间盘突出症的内镜手术选择

近年来,脱垂型腰椎间盘突出症的治疗取得良好的手术效果,如经患侧椎间孔扩大成形、经对侧椎间孔入路、经椎板间入路等[13～16]。对于特殊类型的脱垂型腰椎间盘突出症,无论是经对侧椎间孔入路,还是经椎板间入路,均不能很好兼顾“双根症状”。此外,这2种手术入路均需切开黄韧带,利用工作导管牵开神经根和硬膜囊,导致不同程度的椎管内粘连,甚至造成神经根牵拉损伤,更严重者出现马尾综合征症状[17,18]。此外,部分患者在经椎板间入路术后出现头痛、颈部不适,这些不良反应可能与术中持续的灌洗液冲洗,硬膜囊长时间受压有关[19,20]。

本组7例经患侧椎间孔入路治疗,2种类型的“双根症状”均有明显缓解,随访平均9个月,未见复发。此外,这一路径无须切开黄韧带,工作导管不用进入椎管,减少对椎管内的侵扰以及对神经根牵拉造成损伤的可能性。由于椎弓根阻挡、椎间孔狭窄、椎间盘脱垂位置的多样性,通过患侧椎间孔入路治疗脱垂型腰椎间盘突出症时,需要一定的穿刺及扩孔技巧。此外,对于髂嵴较高、骶椎腰化、横突肥大等情况的L5/S1椎间盘脱垂患者,由于髂嵴、横突的阻挡,常会导致穿刺失败[21～23],本组3例L5/S1腰椎间盘脱出均顺利穿刺并成功置入工作套管。

3.3 PTED治疗A、B型脱垂型腰椎间盘突出症的手术技巧

A型通常为椎间盘突出极外侧型Ⅲ型,脱垂的髓核起始于椎管的极外侧,压迫一侧的下位神经根(行走根),同时,髓核经椎间孔脱垂至孔外,压迫同一侧的上位神经根(出行根),其特点是出现同侧“双根症状”。这一型脱垂的髓核组织多在椎管外,穿刺点可以选择适当靠近中线,并与腰部皮肤平面呈35°～45°穿刺,大于一般的25°～40°穿刺角度,这样有利于处理椎间孔外侧的脱垂髓核。第一步先处理椎间隙平面,可通过摆动工作套筒,利用镜下环锯或动力系统,以增大工作套筒头向或尾向角度,待行走根松解完毕后。第二步稍许拔出套管,增加与腰部皮肤平面的角度并增大套管尾向角度,清理椎间孔外侧的脱垂髓核,松解减压同侧出行根。

B型为双侧“双根症状”,即脱垂的髓核向上压迫一侧上位神经根(出行根)或向下压迫一侧下位神经根(行走根),同时椎间隙平面椎间盘向另一侧突出并压迫行走根。这一型的脱垂髓核组织多位于椎管内,穿刺点可以选择适当远离中线甚至平行穿刺到目标靶点,以便尽可能摘除脱垂髓核或使用环锯行椎间孔扩大成形。第一步先处理髓核脱垂侧(症状重侧),利用镜下环锯或动力系统,通过摆动工作套筒,以增大工作套筒头向或尾向角度,并用可探棒及弯钳沿脱垂方向分离,探查和取出脱出或游离的椎间盘组织。髓核脱垂侧神经根松解完毕后,第二步摆动工作套管回到椎间隙平面,同时压低工作套管,沿后纵韧带逐渐向对侧推进,穿过中线,松解充分减压对侧神经根。

L5/S1椎间盘向上脱垂游离者,使用椎间孔镜处理起来极为困难。本组L5/S1椎间隙3例,2例A型均为Lee分型Ⅱ型,1例B型为Lee分型Ⅲ型,上述方法均能很好处理。这2种特殊类型的脱垂髓核往往较大,髓核组织退变严重,甚至伴有破碎的纤维环和退变的终板,如何更干净彻底地切除压迫组织,我们经验总结如下:首先,应熟悉经皮椎间孔镜的内镜下解剖,树立立体解剖概念,掌握重要镜下解剖标志。其次,在术前仔细参考影像学内容,预判脱垂的髓核情况,更好地设计手术方案。更重要的是,术中我们通过摆动通道头尾侧方向,以及调整通道的深浅位置,可以有利于让各种操作工具到达髓核脱垂的地方。同时,应该熟练掌握神经剥离子的使用,充分触探并剥离出在镜下尚不能直视的游离髓核。最后,有经验的医生通过镜下观察神经根和硬膜囊,可以判断有无完全摘除脱垂髓核。如果患者脱垂的髓核组织未断裂游离,抓住尾部后,条索状的游离髓核组织会被一并取出;若髓核组织断裂为多部分,需要继续探查硬膜外间隙,直至所有断裂的髓核组织被取出。另外,这2种特殊类型的脱垂髓核周围炎性组织浸润,椎体后缘静脉丛丰富。用直钳或弯钳抓住脱垂髓核的蒂部慢慢拉出椎管时,往往伴有椎体后方的出血,从而影响工作视野。此时需要术者有丰富的镜下操作经验,动作轻柔,耐心止血。同时要注意脱垂远端有无遗漏的髓核组织,直到神经根充分减压。

综上所述,在局部麻醉清醒状态下,经皮椎间孔镜技术治疗特殊类型脱垂型腰椎间盘突出症是一种可供选择的微创、有效的手术方法,但此2类特殊类型脱垂型腰椎间盘突出症临床病例并不多见,长期疗效有待进一步观察。