脑深髓静脉视觉评分的影响因素分析及其与脑小血管病总负荷的相关性

姚贺玲 王余 王欣 冯丽娜 杨越清 赵彤彤 韩德昌 马梦华

脑深髓静脉(DMV)直径数十到数百微米,一般认为属于脑小血管的范畴。既往研究脑动脉较多,直到Moody等［1］发现与衰老相关的脑室旁静脉胶原化病理改变,脑小静脉才被认识。随着核磁共振影像技术的发展,磁敏感加权成像(SWI)技术可以在活体显示DMV。Zhang等［2］的研究表明,脑白质高信号(WMH)体积增大是DMV可视度降低的独立影响因素。脑小血管病(CSVD)临床表现异质性较大,分为急性缺血性CSVD和慢性隐匿起病的CSVD临床综合征。急性缺血性CSVD有明显的临床症状,慢性CSVD多无临床症状,需靠影像学检查诊断。CSVD主要的影像学表现有：近期皮质下小梗死(RSSI)、推测为血管源性的WMH、血管周围间隙(PVS)、推测为血管源性腔隙灶(LPVO)、脑微出血(CMB)和脑萎缩［3］,这些影像学表现相互影响和关联。近年来提出了“CSVD总负荷”的概念,以便能整体评估CSVD对大脑功能状态的影响。本研究利用SWI技术评价DMV可视度,分析DMV视觉评分与CSVD总负荷的相关性,并分析DMV可视度的影响因素,以期指导临床对CSVD做到早期诊断、早期干预,延缓CSVD进展,为CSVD的精准预防与治疗提供新的角度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2021年5月至2022年2月唐山市工人医院180例CSVD病人为研究对象,其中男81例,女99例。根据DMV视觉评分分组为：0分组(30例)、1分组(42例)、2分组(38例)、3分组(39例)、4分组(31例)。

1.2 纳入与排除标准 入组标准：(1)年龄≥60岁;根据2021年的《中国脑小血管病诊治专家共识》［3］的影像学标准评判CSVD,选择慢性隐匿起病的CSVD病人;(2)均在唐山市工人医院进行MR检查(Philips公司3.0 T)。排除标准：(1)合并中枢神经系统感染性、自身免疫性疾病者;(2)合并其他系统严重疾病者;(3)脑部大血管缺血性或出血性脑卒中者;(4)伴有恶性肿瘤病史及血液病者;(5)遗传性CSVD;(6)临床资料不全及影像资料不清晰者。MR扫描序列：T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、弥散加权成像(DWI)、液体抑制反转恢复(FLAIR)序列、头颅磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)、磁敏感加权成像(SWIp)序列,层厚5 mm,层距2 mm,FOV 230 mm×200 mm,矩阵384×316。

1.3 临床资料收集 收集所有研究对象临床资料,包括姓名、性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史及其他健康状况。吸烟史：吸烟数≥10支/d,吸烟时间≥20年或者吸烟数≥20支/d,吸烟时间≥10年;饮酒史：饮酒时间>5年,且平均每天饮酒量≥50 g;肥胖：BMI≥28定义为肥胖。

1.4 DMV视觉评分 DMV视觉评分方法是基于SWIp序列制定的,参考Chen等［4］的DMV视觉评分方法,0分：基本连续且信号均匀;1分：小于1/2的静脉信号不均匀、中断;2分：1/2或以上静脉有不均匀、中断信号;3分：轮廓模糊,难以识别,但至少有1条静脉是连续的;4分：未见到连续静脉。评分越高表明DMV越不明显。所有图像由2名影像科医生分别评估,如遇分歧通过协商解决。选取从侧脑室开始水平到侧脑室结束水平的5个层面,在SWIp相位图上评估DMV,在每个切片的两个半球分别进行评分,将5个切片的平均值定义为DMV评分。

1.5 CSVD总负荷评分 所有影像数据均在唐山市工人医院进行判读。采用Staals等［5］提出的全面评价CSVD总负荷的评分表,纳入了LPVO、WMH、CMB及PVS这4项典型的CSVD影像学表现,评分为0～4分。LPVO为T1WI低信号、T2WI高信号的圆形或类圆形病灶,直径3～15 mm,且弥散加权成像呈低信号,FLAIR上可有或无高信号环绕;WMH表现为T1WI低信号或等信号,T2WI、FLAIR高信号,大小不等;CMB为在磁敏感加权成像上直径为3～5 mm的圆形或类圆形低信号区域,主要位于皮质和皮质下或深部灰质和白质;PVS为线条状或圆形沿着血管走行的充满液体信号的间隙,直径<3 mm,T1WI、T2WI、FLAIR呈脑脊液等信号。出现以下情况可分别记1分：(1)根据Fazakas量表评分,脑室旁WMH为3分或深部WMH≥2分;(2)≥1个LPVO;(3)≥1个CMB;(4)基底核区PVS≥10个。所有图像由2名影像科医生分别评估,如遇分歧通过协商解决。

2 结 果

2.1 不同DMV评分组间临床资料比较 各组间年龄、吸烟史、糖尿病、高脂血症、饮酒史、CSVD总负荷、LPVO、WMH、CMB及PVS差异均有统计学意义(P<0.05)。随着DMV评分的增加,病人年龄越大;DMV评分4分组病人吸烟、饮酒、CMB的占比均最高;LPVO、WMH、PVS随着DMV的评分增加占比增加。见表1。

表1 各组临床资料和CSVD影像学指标比较

2.2 DMV视觉评分与CSVD总负荷的相关性 Spearman相关性分析显示,DMV视觉评分与CSVD总负荷评分呈正相关(r=0.760,P<0.001),Kappa一致性系数为0.443,见表2。

表2 DMV视觉评分与CSVD总负荷评分的列联表(n)

2.3 DMV视觉评分影响因素的多因素有序Logistic回归分析 以DMV视觉评分为因变量,年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、WMH、PVS、LPVO、CMB为自变量建立有序多因素回归模型,模型通过平行线检验(P=0.200)。结果发现：年龄、LPVO、CMB、PVS、WMH是DMV视觉评分的独立影响因素,见表3。

表3 DMV视觉评分影响因素的多因素有序Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示,DMV视觉评分与CSVD总负荷呈明显正相关,提示DMV的可视度越差,CSVD的全脑损伤越严重,未来DMV视觉评分有可能成为CSVD总负荷新的评价指标之一,为临床工作中对CSVD全脑损伤的评估提供新的角度。基于脑微血管损伤往往先于脑实质损伤［6］,推测DMV的可视度降低是脑小静脉参与了CSVD的发生发展过程,未来可以进一步研究脑小静脉在CSVD中的作用机制。

脑静脉对稳定脑血流有重要作用。有研究指出,脑小静脉功能异常引起的脑白质血流减少能够导致间质液流动中断、周围淋巴管破坏,这些均可表现为局灶性或弥漫性脑白质病变［7］。另外,脑小静脉血管床病变导致脑静脉循环压力加大,使血液各种成分渗到间隙组织,表现为脑内微出血和血管周围间隙形成［8-9］。病理学研究显示,多数脑白质疏松症病人存在脑室周围的静脉胶原沉积［10］。Keith等［11］发现,CSVD中的脑白质疏松症与静脉胶原沉积引起的静脉狭窄及闭塞有关,使DMV在SWI上显示不连续信号或可视度降低。本研究结果显示,LPVO、CMB、PVS、WMH与DMV视觉评分均独立相关,充分说明DMV可视度能够反应CSVD全部脑损伤。

本研究显示,年龄是DMV可视度的独立影响因素,与Ao等［12］的研究结果一致。Shaaban等［13］的脑小静脉成像(7.0T MR)研究显示,脑小静脉迂曲常见于老年人群。本研究由于是3.0T MR,采用脑小静脉的半定量视觉评分,较7.0T呈现脑小静脉血管有差异,但仍可推测年龄相关的DMV迂曲导致DMV可视度降低。某研究尸检病理显示,AD和脑白质病变病人的脑组织中微循环分支减少,微血管密度下降［14］,间接提示DMV可视度降低与脑微血管密度下降有关。故本研究推测年龄相关的DMV密度改变是DMV可视度下降的原因。

综上所述,DMV视觉评分可能成为评估CSVD总负荷严重程度的一种重要手段。年龄、LPVO、CMB、PVS、WMH是DMV可视度的独立影响因素。不足之处在于本研究是小样本量的回顾性研究,期待未来能够纵向深入研究DMV与脑灌注、脑微循环、血脑屏障的相关性,揭示CSVD的发病机制。