气虚证与膜性肾病环磷酰胺治疗后感染的相关性研究

杜怡然，李侠，刘玉宁，陈振杰，周静威

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是肾病综合征常见病理类型之一[1]，其发病率占原发性肾小球疾病（primary glomerular disease，PGD）的23.4%，近年来发病率逐渐上升[2]。感染是MN患者常见的并发症之一，严重感染是MN患者病情进展和死亡的主要原因。MN患者本身伴有低蛋白血症、低血清IgG水平，加之免疫抑制剂及激素治疗抑制固有免疫、细胞免疫和体液免疫，增加了条件致病菌、真菌、病毒等各类感染风险[3]。其中环磷酰胺方案最易诱发感染，但就其疗效而言，环磷酰胺联合激素仍为2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐的一线方案[4]。对此，目前尚缺乏其他影响感染风险的因素研究，特别是中医体质及证型的相关研究。研究表明，气虚是感染性疾病发生的重要因素之一[5-6]。专家共识认为，MN属本虚标实证，虚以（脾肾）气虚为主，气虚也是影响患者预后的重要因素[7-9]，环磷酰胺的使用会损伤正气，进一步加重气虚。本研究观察使用环磷酰胺治疗后MN患者感染的发生率、类型和风险因素，着重评估气虚证与非气虚证的证型因素是否影响感染风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年1月－2022年4月在北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科使用环磷酰胺方案治疗的原发性MN患者。

1.2 西医诊断标准

参考2021年KDIGO指南[4]及《肾脏病学》[10]制定MN诊断标准：①抗磷脂酶A2 受体抗体检测阳性；②有肾病综合征起病或血尿、蛋白尿、高血压等肾损害临床表现；③光镜检查显示肾小球毛细血管袢基底膜病变，肾活检提示IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管袢分布，电镜检查显示肾小球毛细血管袢基底膜上皮侧见电子致密物沉积。

1.3 纳入标准

①年龄18～85 岁，性别不限；②确诊为MN；③2013年1月－2022年4月按照指南标准使用过环磷酰胺治疗方案；④有完整病历资料；⑤随访时间至少6个月。

1.4 排除标准

①检验数据严重缺失或失访者；②继发性MN患者、不典型MN患者等特殊类型；③合并肿瘤，严重的心脏、肝脏、呼吸、神经系统疾病患者；④合并使用其他免疫抑制剂及利妥昔单抗（RTX）患者；⑤环磷酰胺治疗期间更改治疗方案。

1.5 研究方法

1.5.1 病历资料采集

收集患者首次使用环磷酰胺时的临床基线特征、合并疾病、既往免疫抑制剂包括钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）、霉酚酸酯（MMF）等药物及RTX的数据，以及基线实验室数据。此外，收集环磷酰胺应用的详细数据，包括给药方式、剂量、糖皮质激素应用情况。同时录入年龄、性别、肌酐、体质量指数（BMI）、白蛋白、吸烟史以及刻下症、舌脉等中医辨证信息。

1.5.2 分组及随访

1.5.2.1 分组类型及依据

依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]气虚证辨证标准，将患者分为气虚证组与非气虚证组。主证：气短，乏力，神疲，脉虚。次证：自汗，懒言，舌淡。具备主证及次证各2项以上，即可纳入气虚证组，其他为非气虚证组。

1.5.2.2 随访信息及方式

对出院患者进行电话随访，随访信息包括环磷酰胺应用情况（应用时间、给药方式、剂量、是否合并使用糖皮质激素及其应用剂量），应用期间的感染情况（是否感染、感染时间、感染部位、感染治疗方式、预后）。对多次入院患者或正在住院患者进行临床资料及病历回顾，查看其有无出现感染情况，综合两者结果进行分析。

1.5.3 感染定义和结果

采用HHS/NHI/NCI 常见不良反应事件评价标准（CTCAE）4.02版[12]定义感染并分级。感染分为1～5级，严重感染（SI）为3～5级，感染类型分为呼吸系统、泌尿系统、胃肠道系统和其他。本研究的主要终点事件是首次应用环磷酰胺后6 个月内感染的发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。连续变量资料符合正态分布以±s表示，使用t检验进行组间比较；非正态分布以M（Q1，Q3）表示，使用非参数Wilcoxon 检验进行组间比较。分类资料采用例（%）描述，用卡方检验进行组间比较。对缺失具体数据进行估算。采用单因素Logistic回归对影响因素进行初筛，包括年龄、性别、BMI、肌酐、白蛋白、气虚证（是/否）、吸烟史（是/否）、合并疾病（是/否）和合并激素（是/否）作为协变量。将P＜0.05的因素纳入多因素Logistic回归模型，分析校正其他混杂因素后，研究气虚证对MN使用环磷酰胺后发生感染的影响。结果以比值比（OR）及其相应的95%置信区间（CI）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评估不同风险因素对感染发生的预测价值。

2 结果

2.1 患者基线临床资料特征

本研究共收集2013年1月－2022年4月在北京中医药大学东直门医院住院期间使用过环磷酰胺治疗的MN患者150例，排除继发性MN 20例、合并肿瘤等其他严重系统疾病15例、临床资料不完整者8例，共纳入研究107 例。其中男性68 例（63.6%）、女性39 例（36.4%），平均年龄（54.7±14.6）岁，气虚证组36例、非气虚证组71例，一般资料见表1。2组年龄、性别、肌酐、白蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与非气虚证组比较，气虚证组平均年龄较非气虚证组偏高，差异无统计学意义（P=0.085）；BMI更低（P=0.015）；合并高血压者更少（P=0.054）；既往使用CNI类免疫抑制剂更多（P=0.046）；余合并疾病、吸烟史及使用激素方面2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。共85例患者（79.4%）在使用环磷酰胺的同时应用了糖皮质激素（GC）。

表1 MN气虚证与非气虚证患者基线临床资料

2.2 感染的发生率和类型

107例患者中，随访期间有34例患者（31.8%）出现感染，其中气虚证组22例（64.7%），非气虚证组12例（35.3%），差异有统计学意义（P＜0.001）。在出现感染的患者中30例患者（88.2%）在服用环磷酰胺同时接受了GC 治疗。气虚证组患者出现感染时19 例（86.4%）接受GC治疗，非气虚证组患者出现感染时10例（83.3%）接受GC治疗。泌尿系统感染、呼吸系统感染、胃肠道感染是2组常见的感染类型。气虚证组内泌尿系统感染9 例（40.91%），呼吸系统感染7 例（31.82%），胃肠道感染4例（18.18%）；非气虚证组内泌尿系统感染7 例（58.33%），呼吸系统感染3 例（25.00%），胃肠道感染1例（8.33%）；气虚证组1例（9.09%）、非气虚证组1例（8.33%）出现了外耳道感染、真菌感染，见图1。根据CTCAE 4.02版，SI共10例，2组各5例，气虚证组SI 4级2例、SI 5级3例，非气虚证组SI 3级2例、SI 4级2例、SI 5级1例。

图1 MN气虚证组和非气虚证组环磷酰胺治疗后感染类型分布

2.3 感染的预测因素

单因素Logistic回归分析评估首次使用环磷酰胺后感染的预测因素，其中年龄、性别、气虚证、白蛋白在首次使用环磷酰胺后6个月内显著影响感染的发生。见表2。

表2 环磷酰胺使用后感染预测因素的单因素Logistic回归分析

对上述可能与感染相关的因素纳入多因素Logistic回归分析，经多因素Logistic回归分析模型校正，性别、气虚证、白蛋白在首次使用环磷酰胺后6个月内显著影响感染。见表3。

表3 环磷酰胺使用后感染预测因素的多因素Logistic回归分析

2.4 各因素对并发感染的预测价值

ROC曲线分析显示，证型（气虚与否）对并发感染的预测价值最高，ROC 曲线下面积（AUC）值为0.728[P＜0.05，95%CI（0.619，0.836）]。白蛋白对并发感染的预测价值较低，AUC 值为0.339[P＜0.05，95%CI（0.238，0.440）]。性别与年龄对感染均有预测价值，AUC 值分别为0.599[P=0.60，95%CI（0.482，0.717）]、0.617[P=0.52，95%CI （0.502，0.732）]。见图2。

图2 不同基线因素对环磷酰胺治疗后发生感染的预测价值

3 讨论

目前，MN使用免疫抑制剂后感染的相关报道较多[13-16]，如诺卡菌感染、烟曲霉菌感染等，涉及多部位感染，尤以肺部感染为主。其中使用环磷酰胺后引起的感染类型较多，发生机制较复杂，发生率及严重程度个体差异较大。环磷酰胺是一种传统的烷基化药物，常用于治疗免疫介导的肾小球疾病，其可通过对增殖的淋巴细胞产生细胞毒作用来抑制免疫，进而延长疾病缓解期，降低复发风险[17]。近年研究显示，基因对环磷酰胺不良反应的发生存在较大影响，相关基因包括细胞色素P450、谷胱甘肽巯基转移酶GST多态性、乙醇脱氢酶ALDH多态性等，直接影响人体对环磷酰胺的减毒作用[18]。

根据MN的临床表现，可将其归属于中医学“水肿病”“水气病”“尿浊”等范畴[19]。中医学认为，其病位主要在脾、肺、肾三脏，属本虚标实，本虚为脾、肺、肾三脏受损致气（阳）虚，标实为营卫失调，气血津液不循常道而行，产生瘀血、痰湿等病理产物，根据其临床表现可各有侧重，但本虚贯穿始终，是发病根本原因[20]。陈以平教授认为，本病多系先天禀赋异常，脾肾柔弱，后天调摄失宜，中年后体质渐衰，脾肾气虚[21]。刘宝利[22]认为，肾小球疾病患者存在正气亏虚之本，肾气不固，精微下泄，故多见蛋白尿、血尿。环磷酰胺为免疫抑制剂，中医认为属“药毒”，可伤及脾胃，脾胃不足则水谷不化，进而周身失养，同时“药毒”也可直接耗伤气血阴津，导致气血阴阳失调，正气益虚。因此，MN患者使用环磷酰胺后会导致气虚进一步加重，体质偏气虚者尤甚。

《素问·刺法论篇》有“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论篇》有“邪之所凑，其气必虚”。气为构成人体的最基本物质，是人体生命活动之本源，《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露溉之，是谓气。”气具有推动、温煦、防御、固摄与气化等作用。气虚则诸作用减退，导致脏腑组织机能衰退，卫外之力不固，是疾病形成的内在基础。气虚之人更易发生感染性炎症[23]，“虚”是炎症的重要影响因素之一，气虚之人正邪相争无力，故无明显炎症反应，一者邪气潜伏出现反复感染，二者因症状不显著而延误诊断及治疗导致进展为慢性感染。

本研究回顾性分析了107例使用环磷酰胺治疗后的MN患者，评估气虚证对使用环磷酰胺后出现感染的影响。其中气虚证组36例，非气虚证组71例，10例患者出现了CTCAE 3级及以上的SI。气虚证组较非气虚证组的感染人数更多，且气虚证组呼吸系统感染占比较高。2组基线临床特征比较显示，气虚证组肌酐含量更高，而感染患者肌酐水平也略高于非感染患者。土耳其一项针对环磷酰胺治疗肾小球疾病后以病毒感染/死亡为终点的研究也报告了类似的结果[24]，随访期间43例患者中有10例达到终点，基线肌酐显示出临床意义。本研究评估了白蛋白在MN患者使用环磷酰胺治疗并发感染中的预测价值，基线临床特征显示气虚证组白蛋白水平显著低于非气虚证组，感染患者白蛋白水平也显著低于非感染患者。血清白蛋白是临床诊断重症感染的常用指标之一，其水平变化与感染严重程度存在明显相关性[25]，目前已被广泛应用于类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、糖尿病足溃疡患者骨髓炎[26-28]等感染疾病的预测。此外，本研究显示，年龄与性别也对感染有预测价值，老年人与女性有更高的感染风险。老年期是人体正气相对不足，此年龄阶段气虚体质较易出现，为人体生命发展的自然规律，《灵枢·天年》载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，善忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”而女子因经带胎产，耗血伤津，气血不足，更易出现气虚体质。

综上，本研究通过多因素Logistic回归分析模型发现，气虚证可以影响环磷酰胺使用后感染的发生率，是原发性MN患者使用环磷酰胺后发生感染的独立危险因素，为感染的发生提供了预测因素。同时发现，较低的基线白蛋白水平也与MN使用环磷酰胺后感染的风险相关，性别与年龄也是感染发生的相关影响因素，可为临床中西医结合治疗MN预防感染事件提供一定参考。本研究作为回顾性单中心研究，样本量较小，结论的有效性有待今后多中心、大样本、随机对照研究证实，还需进一步评估复方磺胺甲噁唑片及中药益气药对降低MN患者免疫抑制剂治疗后感染的效果。