基于数据挖掘探讨谭新华治疗勃起功能障碍用药规律

李波男 ，周青 ，何清湖， ，唐乾利， ，谭新华 ，周兴

1.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.湖南医药学院，湖南 怀化 418000；4.广西中医药大学科学实验中心，广西 南宁 530200

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活，病程在3个月以上[1]。受社会发展、生活方式改变等多方面因素的影响，近年来ED患者呈逐年增长趋势，国内流行病学调查显示，ED总患病率为26.1%，其中40岁以上的男性患病率约40%[2]。5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）作为治疗ED的首选药物，虽可在短期内改善勃起状态，但存在一定的药物耐受性和出现头痛、面红、背痛等不良反应事件[3]，且血糖及血脂代谢异常的ED患者服用PDE5i多效果不明显[4]。本病属中医学“阳痿”“不举”“阴器不用”“筋痿”等范畴[5]。中医药治疗ED整体调节，无明显不良反应。

谭新华教授是湖南中医药大学第一附属医院中医外科学教授，湖南省名中医，全国第一、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医外科教学、临床、科研工作60余年，擅长外科、男科疑难杂病的诊治。本研究收集整理谭教授治疗ED用药处方207首，基于数据挖掘分析用药规律，探讨谭教授治疗ED的用药经验。

1 资料与方法

1.1 数据来源

利用门诊电子病历系统，收集2020年1月－2022年6月于湖南中医药大学第一附属医院男科、外科杂病科谭教授门诊ED首诊病案207例，涉及处方207首。

1.2 纳入标准

①ED诊断符合《欧洲泌尿学协会性健康和生殖健康指南-2021更新：男性性功能障碍》[6]和国际勃起功能指数-5（IIEF-5）量表评分[7]，并参照《中医男科学》[8]诊断标准；②首诊患者，未接受相关治疗，病历资料完整，姓名、年龄、主诉、症状、证型、处方明确；③经过复诊确定症状明显改善，选取首诊处方。

1.3 排除标准

①合并严重基础疾病及精神疾病；②合并外伤、手术等原因导致的器质性ED；③处方组成不完整，未使用辨证中药汤剂治疗；④合并其他药物治疗，如中成药、西药；⑤服药后未显效；⑥重复医案。

1.4 数据规范与录入

参照2020年版《中华人民共和国药典》[9]、《中药学》[10]、《中医证候规范》[11]规范处方药物及中医证型名称。如将“仙灵脾”规范为“淫羊藿”，“川断”规范为“续断”，“熟地”规范为“熟地黄”，“淮山”规范为“山药”，“大云”规范为“肉苁蓉”等。根据纳入及排除标准，最终收集207例患者病历资料，按照古今医案云平台病历录入模板将患者姓名、年龄、症状、中医诊断、西医诊断、中医证候及处方药物名称和剂量录入，建立数据库。数据录入采用双人审核及校对，保证数据的真实与可靠。

1.5 数据分析

应用古今医案云平台2.4.3“数据挖掘分析”模块对病案中的中医证型、处方中药及其属性进行频次分析；采用关联分析模块基于Apriori算法对药物配伍进行关联规则分析，设置置信度≥0.8、支持度≥0.2，计算提升度与共现度，提升度反映关联规则中的2个药物的相关性，提升度＞1且越高表明正相关性越高，共现度表示两药物同时出现的次数；基于层次聚类法，设置距离类型为欧氏距离，聚类方法为最长距离法，对207首处方中使用频次前30位药物进行聚类分析，得出常用中药的分类；基于复杂网络分析，设置边权重为60，显示边数为80，得出核心方药组成。

2 结果

2.1 中医证型

207例ED病例共涉及中医证型13种，其中脾肾亏虚证（61次）与肝郁肾虚证（43次）出现频率较高，频次≥10的证型见表1。

表1 207例谭新华治疗ED高频中医证型（频次≥10）

2.2 药物频次

207首治疗ED处方共使用中药124味，频次共计3 018次，按使用频次从高到低排列，前3味中药是茯苓（148次）、甘草（142次）、淫羊藿（134次）。使用频次≥20的中药见表2。

2.3 药物属性

2.3.1 药性

治疗ED 药物以平性（980 次）与温性（821 次）为主，药物药性情况见图1。

图1 207首谭新华治疗ED处方药物药性雷达图

2.3.2 药味

治疗ED 药物以甘味（1 916 次）、辛味（1 023次）、苦味（797次）为主，药物药味情况见图2。

图2 207首谭新华治疗ED处方药物药味雷达图

2.3.3 归经

治疗ED药物归经以肝经（1 625次）、肾经（1 427次）和脾经（1 011次）为主，药物归经情况见图3。

图3 207首谭新华治疗ED处方药物归经雷达图

2.4 关联规则分析

对纳入处方进行药物关联规则分析，设置置信度≥0.08，支持度≥0.2，得到不同药物组合的关联规则17条。见表3。

表3 207首谭新华治疗ED处方药物关联规则（置信度≥0.8，支持度≥0.2）

2.5 药物聚类分析

对207首处方中使用频次前30位的药物进行聚类分析，结合谭教授临床经验，可得治疗ED的常用中药5类。第1类：党参、茯苓、白术、淫羊藿、当归、沙苑子、枸杞子；第2类：柴胡、白芍、川芎、郁金、炒蒺藜；第3类：金樱子、芡实、熟地黄、山萸肉、山药、菟丝子；第4类：巴戟天、肉苁蓉、丹参、蜈蚣、黄芪；第5类：金银花、金钱草、牡丹皮。见图4。

图4 207首谭新华治疗ED处方高频药物聚类分析（前30味）

2.6 复杂网络分析

对207首处方进行复杂网络分析，设置边权重为60，显示边数为80，得到谭教授治疗ED的核心方药为茯苓、甘草、党参、淫羊藿、当归、沙苑子、熟地黄、山萸肉、白术、山药、柴胡、白芍、枸杞子、菟丝子、巴戟天、金樱子。见图5。

图5 207首谭新华治疗ED处方核心药物组合网络（边权重60，显示边数80）

3 讨论

一项横断面研究中，在首次寻求医疗帮助的男性中，1/4的患者年龄小于40岁[12]。ED给患者带来身体和心理上的双重压力，生活质量降低[13-14]。ED病因错综复杂，现代医学认为，血管内皮损害、血清睾酮水平下降、神经损伤、心理、药物及不良生活习惯等均可导致ED[15]。阴茎勃起需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同。治疗ED多以PDE5i作为一线用药，但在使用中存在多种不良反应事件[16]。中医药治疗ED具有“标本兼治”的独特优势，疗效显著，且无不良反应。

本研究采用古今医案云平台对谭教授治疗ED患者的中医证型进行分析，频次较高的证型为脾肾亏虚证与肝郁肾虚证，本病发病责之于肾、脾、肝。“男子以肾为本”，肾主藏精，内寓元阴元阳，肾阳不振，命门火衰，温煦失职，为阴茎痿软不起之本；饮食失节，脾虚失运，喜食辛辣炙煿之品，可致湿热内生，湿热蕴结下焦，宗筋弛纵发为阳痿；情志不畅，肝失疏泄，条达失司，阳气不舒，则阴痿不起；筋痿日久，久病伤络，气血运行不畅，血脉瘀阻，宗筋失去濡养，遂致痿软不举。总之，谭教授认为本病属本虚标实之证，肾虚为本，湿热、肝郁、血瘀为标，相互夹杂发为本病[17]。因此，谭教授提出阳痿病证多根于脾肾，与肝气条达密切相关[18]，天癸渐竭、肾阳亏虚、脾虚失运而阴茎气血缺乏供养而痿，日久不愈，因痿化郁，此张景岳所谓“因病而郁”，亦可出现“因郁而痿”，痿与郁二者相互影响。

通过药物频次分析发现，谭教授主张以补脾益肾为核心，注重调补后天脾胃以调养先天肾气，同时兼顾疏肝理气、清热祛湿、活血通络之法。用药频数统计显示，以茯苓使用频次最高。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可祛邪，又可扶正。《本草纲目》言其“利小便，伐肾邪”，具有淡渗利水之功，对于湿热引起的阳痿，选用茯苓渗泄水湿，使湿从小便而走。茯苓归脾、肾、心、肺经，有健脾、宁心安神之效。《景岳全书》有“利窍则开心益智，导浊生津；祛湿则逐水燥脾，补中健胃”，运用茯苓健脾利湿、调和脾胃，使气血生化有源；谭教授治疗阳痿注重“心身相关”，重视调养心神[18]，运用茯苓亦可改善心脾、调治心神，达到养心健脾起痿之功，若健忘失眠为甚者，易茯苓为茯神，可加强宁心安神之效。此外，使用频次较高的药物还有甘草、淫羊藿、当归、沙苑子、党参。甘草性平味甘，可益气补中、清热解毒、调和药性，对虚损为主的阳痿者多用炙甘草益气补中，有热者则用生甘草清热解毒；淫羊藿、沙苑子具有温补肾阳、益气强精之功；当归既能补血，又能活血，“诚为血中之气药，亦血中之圣药”，阴茎痿弱不起，补血活血，使脉管畅、气血旺、痿软自起；党参补脾养血，为补中益气之良药，与茯苓相配，补而不腻，与当归相配可增强补益气血之功。前6味高频用药提示谭教授治疗ED多选用补脾益肾、益气养血类药物，补中有泄，慎用峻补之品，以防滋腻伤脾，壅滞生邪之弊。

分析药性可见，谭教授用药以平、温为主，既不用大辛大热之品一味呆补，也不采用大寒之药孟浪攻泄，常药用中和，不偏不倚[19]。阳痿之证多为阴阳失衡，在治疗上以调补阴阳为要，谭教授遵循景岳之言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”阴阳相配，阴平阳秘，以平为期。药味以甘、辛、苦味药居多。甘能培中，补益脾胃中州气血；辛能散能行，激发气血运行，促进经络通畅；苦能泄、能燥、能坚，可排泄浊毒，与辛味相合，辛开苦降，升清降浊，恢复脾胃运化之枢，体现了谭教授以脾胃为本，调脾以补肾的用药思想。在药物的归经属性上，以肝经、肾经、脾经居多，反映出阳痿与肝、肾、脾关系密切，正如《素问·上古天真论篇》云：“男子二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合……八八天癸竭，精少，肾脏衰。”随着年龄增长，天癸渐竭，肝气不足，男性的性机能也随之衰退，肝肾精血同源、藏泻互用，肝藏血，可调节阴茎血量，肝主疏泄，可调节气机，若肝血不足，疏泄失常，可出现阴茎勃起不坚或勃起困难[20]，在用药上从肝肾入手，调补精血，益肾疏肝、补肾泻肝[21]。

通过药物关联规则分析得出谭教授常用药对，其中置信度较高的有党参-茯苓，提升度较高的有熟地黄-山萸肉、柴胡-白芍、金樱子-芡实。党参与茯苓相配，党参健脾养血，茯苓祛湿泄浊，一补一泄，开阖有度，脾胃气血得升，然又不致湿邪停聚，调后天以养先天。熟地黄与山萸肉相配：熟地黄养血滋阴，补益肝肾，填精益髓，古人谓其为“大补五脏真阴”之品，可有效改善五脏精血亏虚之证；山萸肉性温而不燥，补而不峻，既能益精，又可助阳，为平补阴阳之要药[22]。二药相配滋补肝肾，且山萸肉常用酒制，酒萸肉长于入肾经，滋阴助阳，寓阴中求阳之意。柴胡与白芍相配，为疏泄肝气、调节肝血常用药对，《杂病源流犀烛》载“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起”，来诊患者中多诉其来自家庭、工作、生活的压力较大，情志不遂，或病程日久，焦虑抑郁，谭教授一方面对患者进行心理辅导消除其紧张的情绪，另一方面在用药上酌加柴胡、白芍疏肝解郁、畅达气机之品，意在治痿先治郁，郁舒痿自起。金樱子与芡实配伍出自《洪氏经验集》水陆二仙丹，金樱子生于山上，芡实长在水中，芡实固肾涩精，金樱子固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固，该方主要长于益肾滋阴、收敛固摄，一方面可固摄精血，使肾中精血充足，增强勃起功能，另一方面可固摄精气，改善性生活时间，增加患者信心。ED患者常伴随早泄之症，故总体而治，硬度与时间综合调治。

聚类分析显示，可得到5个聚类组合。第1类：党参、茯苓、白术、淫羊藿、当归、沙苑子、枸杞子，此类药物重点在健脾益气、补肾养血。党参、茯苓、白术健脾祛湿，淫羊藿、沙苑子补肾助阳、益气强精，当归、枸杞子滋阴养血、补益肝肾，诸药合用，气血阴阳兼顾，以补为主，且药用平和，为谭教授治疗ED的基础药物组合。第2类：柴胡、白芍、川芎、郁金、炒蒺藜，主要适用于肝气郁结证。谭教授认为，阳痿一病常因情志之变而生，肝主宗筋而循阴器，肝气不舒而筋痿，阳痿日久也常致郁致瘀，除补肾养肝外，也应重视疏泄肝气、调养肝血，故用柴胡、白芍、川芎、郁金疏肝行气活血，炒蒺藜除疏泄肝气外，也可补肾助阳。现代研究表明，蒺藜能够激发和改善性功能，影响雄性激素水平，尤其是睾酮和双氢睾酮水平[23-24]，诸药相配以疏泄为主。第3类：金樱子、芡实、熟地黄、山萸肉、山药、菟丝子，此类药物以固肾益精为主。金樱子、芡实固肾摄精，熟地黄、山萸肉补益肝肾、养血敛阴，山药、菟丝子健脾固精，诸药相伍，重在固精，填补五脏亏损，以固为主。第4类：巴戟天、肉苁蓉、丹参、蜈蚣、黄芪。《本草纲目》记载巴戟天“补五劳，益精，利男子”，可温补肾阳、祛风除湿；肉苁蓉补肾阳、益精血；丹参、蜈蚣活血通络，促进精血运行，黄芪补中益气、气行则血行。诸药相配，重在温阳通络，以通为主，与他药相合共达调和气血阴阳之功，如《素问·至真要大论篇》有“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其条达，而致和平”。第5类：金银花、金钱草、牡丹皮。金银花清热解毒，金钱草清热解毒、利湿通淋，牡丹皮清热凉血、活血散瘀，诸药相配，以清泻为主，一方面清除体内湿热之邪为补益之品直达病所开路，另一方面可制约补阳药温燥之性，湿去热清，阴痿自起。谭教授认为，阴茎勃起是由神、气、血调和而发，或因气血不足、肾精亏虚、气郁瘀阻、湿热下注而致神、气、血失和，故灵活加减运用补肾健脾、补气养血、疏肝理气、活血通瘀、清热利湿之品。

复杂网络分析显示，谭教授治疗ED的核心处方由四君子汤、赞育丹加减化裁而来。谭教授以健补脾胃之气作为调治男科疾病的法则，以四君子汤补气健脾，脾气健运亦可增加对滋补药物的吸收能力，增强药效。赞育丹具补肾壮阳、养血生精之功，治命门火衰，精气虚冷，阳痿精衰之证。阳痿“火衰者十居七八”，治以补肾壮阳为法。方中巴戟天、淫羊藿、杜仲补肾壮阳；谭教授认为原方中韭菜子、蛇床子较为温燥，遂用菟丝子、沙苑子代之，合山萸肉共达温肾固精之效；阳得阴助则生化无穷，阴阳互根，补肾宜于温润，故配以熟地黄、当归、枸杞子补阴养血益精；宗筋之会乃阳明所主，虚者宗筋弛纵，予白术健运脾胃，运化精微，使肾精得以补充，宗筋弛缓自会好转，此寓脾肾同治之意。阳痿患者多伴有肝郁气滞，辅以柴胡、白芍疏肝调气，解郁起痿，体现谭教授治疗ED肝肾同治、条达肝气之意。

综上所述，谭教授治疗ED用药以甘、辛、苦味为主，主要归肝经、肾经、脾经，用药主张肝肾同治，药用中和，强调标本兼顾、补虚泻实，治法以补肾健脾、疏肝理气、活血通络、清热利湿为主，不可一味温补或攻伐。本研究可在一定程度上反映谭教授治疗ED用药特色，为进一步研究谭教授治疗ED经验提供参考。但本研究样本量不多，且舌苔、脉象与相应方药对应关系未做深入研究，ED年龄因素与方药关系也值得进一步挖掘整理，以更好地阐述谭教授治疗ED的思想。