口腔正畸治疗在颞下颌关节疾病中的应用进展

朱浩正

【摘 要】颞下颌关节疾病（TMD）是一种发生率较高的口腔颌面部肌肉骨骼疾病，病变部位包括颞下颌关节、咀嚼肌及相关结构。TMD发病机制复杂，多与炎症因子、氧化应激（OS）、遗传基因等相关。口腔正畸学是口腔医学的重要分支学科，可通过种植义齿、牙齿修补、佩戴矫治器等方式对牙齿与口腔颌面部畸形进行矫正。但目前国内外研究关于口腔正畸治疗与TMD中的关系尚存在一定争议，故本文就口腔正畸治疗在TMD中的应用进展作一综述，以明确两者之间关系，以期为临床后续治疗提供参考。

【关键词】颞下颌关节疾病；口腔正畸；发病机制

中图分类号：R783.5 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）14-0039-04

Application Progress of Orthodontic Treatment in Temporomandibular Disorders

ZHU Zheng-hao

（Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310011， Zhejiang， China）

【Abstract】Temporomandibular disorders （TMD） is a musculoskeletal disease with high incidence in oral and maxillofacial region， and the lesion sites include temporomandibular joint， masticatory muscles and related structures. The pathogenesis of TMD is complex， and it is mostly related to inflammatory factors， oxidative stress （OS）， genetics and so on. Orthodontics is an important branch of stomatology， which can correct the deformity of teeth and oral and maxillofacial region by implant denture， tooth repair and wearing appliance. However， there is still some controversy about the relationship between orthodontic treatment and TMD at home and abroad， so this paper reviews the research progress of the relationship between orthodontic treatment and TMD， in order to clarify the relationship between the two， and provide a reference for clinical follow-up treatment.

【Key words】Temporomandibular disorders； Orthodontics； Pathogenesis

經流行病学调查显示[1，2]，颞下颌关节疾病（temporomandibular disorders，TMD）成年人患病率约31%，青少年患病率约11%，少发于老年人。TMD临床表现较为复杂，主要为肌肉疼痛、关节疼痛、下颌运动障碍、关节异响等，病情严重者会导致颞下颌关节器质性病变，损坏关节盘及髁突骨质的吸收[3，4]。另外，还有部分患者会伴有非典型症状，如肩痛、头痛等，患者长期遭受病痛折磨会严重降低生活质量与睡眠质量[5，6]。口腔正畸为临床矫正口颌系统的主要手段，多利用矫正装置调整牙齿、骨骼及颌面部之间的协调性，其最终矫正目标为稳定、平衡、美观，同时还可改善咀嚼功能[7]。现临床对于口腔正畸治疗是否会引发TMD尚未达成统一。为了全面了解口腔正畸治疗与TMD之前的相互关系，本文对TMD疾病分类与发病机制展开探讨，分析其与口腔正畸治疗的相关性，以期为临床相关研究提供参考。

1 TMD疾病分类

现阶段，TMD分类如下：①经影像学检查存在不可复性或可复性盘前位移、关节盘及其余类型位移，均归为结构紊乱疾病；②根据患者症状如肌痉挛、肌筋膜痛、肌炎、纤维变性萎缩、无法分类的局部性肌肉疼痛，均归为咀嚼肌障碍疾病；③经临床检查存在关节囊炎、关节滑膜炎，均归为炎性疾病；④影像学表现髁突骨质囊样变、损坏、骨赘、变平等，均归为骨关节病；⑤参照双轴诊断标准，主要从两个方面评估TMD，a：轴Ⅰ根据机体疾病分类，包括关节病、肌病类、关节盘位移；b：轴Ⅱ根据患者疼痛程度及心理状态评估，评估后根据具体评分评估病情严重程度[8]。

2 TMD发病机制

TMD的临床表现多种多样，较为复杂，现临床尚未具体明确其发病机制，主要原因为以循证医学为主的研究较少，多数研究依然以临床经验性的数据为主，给临床制定治疗方案带来较大的阻碍。TMD病因发杂多样，多认为与咬合、遗传、氧化应激反应（oxidative stress，OS）、炎症因子作用等因素相关[9，10]。

2.1 咬合因素在TMD发生中的作用 关于牙齿咬合与TMD的关系报道较少，但已有研究证实[11-13]，咬合紊乱会引发咀嚼系统障碍，且已成为该病发生的易感因素、永久因素或始发因素。近年来，一项前瞻性研究指出[14]，在接受矫正手术治疗颌面畸形患者中发现，与下颌不对称患者相比，下颌对称患者的TMD发病率较低，证实咬合因素可能参与TMD发生与发展过程中。

2.2 OS反应在TMD发生中的作用 OS主要指机体抗氧化与氧化作用失衡的一种状态，偏向于氧化，从而促进蛋白酶分泌，中性粒包炎性浸润，生成大量氧化中间产物，最终导致疼痛及炎症[15]。OS在体内属于一种负面作用，已被证实参与到多种疾病的发病机制中[16]。Vrbanovi？ E等[17]研究中表明，TMD疼痛的患者与对照组相比氧化应激指标水平存在差异学统计意义，包含丙二醛、8-羟基脱氧鸟苷酸、抗氧化作用，且血清与唾液中的指标水平相近，上述指标均与TMD疼痛存在密切联系，提示氧化疾病指标水平与TMD疼痛有关。由此可见，OS反应与TMD的发生与发展存在密切关联，临床在治疗TMD可据此予以针对性治疗，以提高临床治疗效果。

2.3 遗传基因在TMD发生中的作用 遗传基因被认为能够与环境暴露结合，进而引发TMD。近年来，越来越多的学者对遗传基因在TMD发病中的作用进行研究[18，19]，以儿茶酚-O-甲基转移酶基因最为明显，该基因的多态性与TMD发生存在一定关联。Nascimento TD等[20]研究中将健康对照组患者与TMD患者急性对比，研究发现儿茶酚-O-甲基转移酶多态性会导致边缘系统功能紊乱及镇痛系统功能障碍，该结果提示可将以遗传图谱作为基础辅助治疗容易出现疼痛与采用阿片类药物治疗无效的TMD患者。由此可见，遗传基因在TMD发生中也具有重要作用，临床在治疗此类病因患者时，应对家族基因展开研究，寻求致病因子，从而制定有效的治疗方案。

2.4 炎症因子在TMD发生中的作用 TMD患者多存在急性与慢性口、面部疼痛特征，其原因可能与颞下颌关节的炎症反应存在一定关联[21]。Nascimento GC等[22]研究中向颞下颌关节内注射完全弗氏佐剂，引发炎症反应后，发现边缘结构中基质金属蛋白酶9（MMP-9）、MMP-2的表达水平发生显著变化，并且海马、中脑导水管、中央杏仁核、下丘脑周围灰质腹外围的胶质溶解活性增长；相比生理盐水组，炎症反应组中脑导水管、中央杏仁核外围中MMP-9/GFAP与MMP-2/ GFAP的共定位增长。而活化的胶质细胞在TMD疼痛患者中会促进明胶酶生成，从而诱导并维持疼痛。因此，炎症反应会导致TMD疼痛的发生。由此可见，炎症反应对TMD发生具有明显促进作用，临床可从减轻炎症反应方面进行止痛治疗，减少镇痛药物的使用，提高患者生活质量，

3 口腔正畸治疗与TMD的关系

TMD存在个体差异明显、病因复杂、多因素致病等特点，大部分患者存在不同类别的错颌畸形，且临床中也有因口腔正畸治疗引发TMD的病例。近年，关于口腔正畸治疗与TMD之间的关系做了很多研究，有学者认为[23]，两者之间不存在相互关系；而也学者认为[24]，两者之间存在微弱的关系，但口腔正畸治疗并非导致TMD的危险因素之一。

3.1 无关 现阶段，没有证据可证明口腔正畸治疗与TMD发生存在直接联系或可以增加或降低TMD发生风险性。为进一步证明观点，Ruf S等[25]对Ⅱ类错牙合采用Herbst矫治器治疗的患者TMD的发生情况进行了随访研究，分别在口畸治疗前、治疗结束后及12年后3个时间进行TMD评估，研究结果表明，口腔正畸治疗与TMD发生无关，不会降低或增加TMD风险。

3.2 有关 咬合创伤、牙合间牵引、牙合平面改变等被认为是口腔正畸治疗中TMD的高危因素。分析其原因如下：①咬合创伤：口腔正畸治疗中难免会存在一些早接触点，如矫正器干扰、异位牙齿排齐错入牙弓、矫正的牙齿不均匀磨损等均会导致早接触点形成，若早接触点长期存在，将会导致咬合创伤，进而增加TMD发生风险；②牙合间牵引：牙合间牵引为口腔正畸治疗常用的方案，采用对称性Ⅱ类及Ⅲ类牵引的患者，可能会使下颌失状向位置发生变化，甚至导致上颞下颌关节疼痛；采用斜形牵引会使牙合平面发生倾斜，进而导致两侧髁突发生变化；③牙合平面改变：口腔正畸治疗深覆牙合病例多采用摇椅弓、平导等方式整平seep曲线，可能会在一定程度上增加牙合平面深度，是下颌沿着顺时针方向旋转，若此时无法有效维持盘突关系，极易出现关节症状，引发TMD[26]；④颌高度变化：口腔正畸治疗患者多存在下颌位置移位现象，无论是顺时针还是逆时针均会使盘突关系发生变化。特别是高度缩小时，牙合平面与下颌平面会随之缩小，最易出现弹响，引发TMD[27]。

4 口腔正畸治疗中TMD的预防

建议临床在采用口腔正畸治疗前明确患者关节状况，采用影像学及血液检查等一准确诊断并评估，可有效预防因关节问题导致的TMD[28]。另外，对于口腔正畸治疗前确定无TMD的患者，治疗期间应注意以下几点，以预防TMD发生[29，30]：①建立良好的牙间交错关系；②牙位与肌位保持一致，确定不会发生咬合干扰；③良好的后牙窝对应关系；④保持前后牙咬合平衡；⑤预防下颌顺时针或逆时针旋转；⑥维持下颌侧殆与前伸平衡；⑦控制磨牙等。

5 总结

口腔正畸治疗前需全面了解患者颞下颌关节状况，筛查TMD的危险因素，并对有关预后作出准确判断，可有效避免TMD发生。若口腔正畸治疗患者在治疗期间发生TMD，需及时评估患者有无咬合功能障碍、牙合平面改变及颌高度增加或减少等状况，以判断治疗手机，并制定针对性治疗方案。若患者已经伴随TMD，需针对相应症状采取有效的措施治疗TMD后，在依据病情确定是否给予口腔正畸治疗。

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编辑 扶田