1例脑出血气管切开术后拔管困难患儿的康复护理

陈丽辉

（中山大学附属第八医院神经外科，广东 深圳 518000）

气管切开是抢救急危重症患儿生命的一项重要措施，主要适用于维持气道通畅、解除气道梗阻、增加通气量。当患儿病情平稳后需尽快拔除气管套管，恢复患儿的发音功能与气道的正常生理功能[1]。在拔管过程中也会出现拔管困难，即堵管过程中或拔管后再次出现呼吸道梗阻的现象。有研究表明，2%～5%的气管切开患儿会出现拔管困难[2]。而推迟拔管将增加肺部感染、肺性脑病、呼吸道狭窄、机体消耗增多后继发贫血及低蛋白血症等并发症的发生率，影响患儿康复，同时也会加重患儿家庭的经济负担[3]。故早期拔除气管套管在降低并发症的发生率、缩短病程以及促进患儿康复方面具有重要的意义。2021年4月我科对1例留置气管套管8个月拔管困难的脑出血儿童成功实施了拔管康复护理，现将护理体会报道如下。

1 病历资料

1.1 一般资料 患儿男性，14岁，因“20：00在家中准备外出上课时，无明显诱因出现头晕、流口水伴左肢体乏力”于2020年7月17日在当地中国科学院大学深圳医院就诊，经头部CT提示基底节部位脑室出血合并脑疝，在急诊全身麻醉下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，转至神经外科ICU治疗后出现脑积水、颅内感染等并发症，于7月21日在局部麻醉下行气管切开术。后转至多家医院进行康复治疗，患儿于2020年11月意识转清，但仍无法拔除气管套管，故转至我科进行进一步康复治疗。

1.2 治疗与转归 患儿入院后完善各项检查，予以雾化排痰、营养支持、控制肌张力等对症治疗，并予站立床、电疗等物理治疗。4月8日行支气管镜检查，结果显示镜下符合轻度肺部感染表现，未见息肉与水肿等情况。患儿生命体征平稳，意识清楚，能做简单的加减法计算，咳嗽反射3级，洼田饮水试验2级，染料试验阴性，容积-黏度吞咽测试全部通过，在不吸氧的情况下血氧饱和度在95%以上。评估患儿符合拔管指征后，于4月13日进行试堵管，堵管不到1 min，患儿即出现呼吸困难，血氧饱和度下降至85%，甚至出现苦笑面容与角弓反张等症状。经主管医师与主管护士多学科讨论后，考虑患儿不耐受堵管与管径过大有关，在4月15日会诊，并予更换7号套管。4月16号更换套管后再次进行试堵管，患儿仍然出现呼吸困难、血氧下降至90%以下，无法耐受堵管。经康复医师、康复技术、呼吸内科医师、康复专科护士多学科会诊评估后，考虑患儿无法耐受试堵管主要与以下4个因素有关：①患儿留置气管套管时间过长，一时间无法适应口鼻呼吸。②心理因素：堵管期间比较紧张，易引起气道痉挛。③患儿长期卧床，呼吸肌功能下降。④患儿肺部有炎症，影响呼吸功能。针对引起患儿拔管困难的因素进行了一系列康复治疗与护理，患儿于4月19日试堵管成功，4月20日成功拔除气管套管。4月27日患儿病情平稳，予出院。

1.3 康复护理方法

1.3.1 训练患儿的口鼻呼吸功能 长期气管切开的患儿已习惯从气管切开处吸氧，突然改变为从鼻腔吸氧，患儿易出现呼吸困难、SpO2下降等问题，尤其是儿童，这也是影响儿童拔管成功的关键因素之一。从4月17日开始对该患儿进行口鼻呼吸训练，首先耐心指导患儿经口鼻呼吸的方法，让患儿先经口腔呼吸，过度到鼻腔吸气，口腔呼气，最后到让患儿鼻腔呼吸，训练时用棉絮放在患儿口鼻处，以判断患儿口鼻呼吸情况。为了让患儿更好的适应口鼻呼吸，每日锻炼患儿从鼻腔吸氧3～4次，刚开始每次吸氧时间5～10 min，然后逐渐增加经鼻吸氧的时间，直至患儿完全耐受经鼻腔吸氧；除此之外，经口进行雾化，每日2次，每次15 min，以此来锻炼患儿的口鼻呼吸能力，改变患儿长期经气管切开处呼吸的模式，从而促进患儿正常口鼻呼吸功能的恢复。经过3 d的训练，患儿口鼻呼吸情况良好。

1.3.2 加强心理疏导 患儿年龄较小，对医护人员容易产生恐惧、紧张等情绪；此外，因患儿无法说话以及存在认知障碍，由患儿的主管护士采用焦虑行为评估量表（the Behavioural Outcomes of Anxiety Scale，BOA）[4]对患儿进行评估，结果显示患儿BOA评分为24分，存在明显的焦虑。经过护士长与管床责任制小组成员讨论后，考虑原因为以下几点：①疾病对患儿产生了太大的打击。②患儿正处在青春期，情绪控制能力不足。③住院期间缺少父母的关爱。④之前的堵管由责班护士完成，责班护士与患儿的交流不多，且每次堵管的护士不同，容易让患儿产生紧张等情绪。针对以上原因，在4月17日开始对患儿进行了干预：①由患儿的主管护士对患儿进行堵管、拔管相关护理，在护理过程中，主动关心患儿、与患儿进行沟通交流，增进护患间的良好关系。②打电话给患儿的父母，让其在患儿堵管、拔管期间陪伴在患儿身边，并鼓励、安抚患儿，为患儿提供安全感，增加家庭支持度。③在患儿试堵管前，为患儿选择比较安静、放松的环境，减少不必要人员的围观，尤其是患儿不熟悉的人员。4月19日患儿的焦虑程度明显下降，BOA评分为11分，为患儿成功拔管提供了良好的心理环境。

1.3.3 促进患儿早日下床 长期卧床会增加患儿膈肌无力的发生风险，影响患儿的呼吸功能。该患儿发病以来卧床8个月，左侧肢体肌力2级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌张力Ashworth 2+级，右侧肢体肌张力正常，为促进患儿早期下床，降低膈肌无力风险。据此对患儿进行了相应的康复治疗与护理：①物理因子治疗[5-7]。气压预防深静脉血栓，每日2次，每次15 min。②运动功能[8-9]：左上肢每一关节进行20次的轴向被动活动，左下肢则进行助力运动，每日2次，每次15 min；每日进行坐位平衡训练与头、颈、躯干的控制训练2次，每次10 min；每日站立床训练1次，每次20 min。③提升患儿的自理能力[10-11]。指导并协助患儿家属对患儿进行床旁轮椅转移，每日让患儿坐轮椅2次，每次30 min，坐位健侧穿衣训练，每日2次，每次5 min。④指导患儿及家属进行良肢位摆放[12-13]，每日2次，每次10 min。

1.3.4 呼吸功能的护理 4月8日纤维支气管镜检查结果显示肺部有少许的渗出性炎症，考虑到肺部感染是影响患儿拔管成功与否的重要因素之一，为改善患儿的呼吸功能，促进患儿早日拔管，主要从以下几个方面进行康复护理：①做好误吸的预防[14-16]，每日进行口腔护理2次，前期患儿无法保持坐位时床头摇高60°后再进食，能保持坐位时采取坐位进食，为患儿选择半流质食物；根据吞咽功能评估结果为患儿选择的每口进食量为7 mL，进食后检查口腔食物残留情况，并进行漱口；同时密切观察患儿进食时是否出现呛咳、血氧饱和度下降等误吸相关症状。②每日对患儿进行胸腔加压呼吸训练2次[17-18]，每次3个循环，每个循环2 min；使用呼吸器进行呼吸训练，每日3次，每次5 min；咳嗽刺激训练，每日2次，每次3 min。通过3 d的干预患儿的呼吸功能与咳嗽能力得到了一定改善。

2 讨论

气管切开术是患儿在通气和换气功能严重损害时的必要救治方法，长期留置气管套管不仅会增加多种并发症的发生率，而且会增加患儿的家庭经济负担，延缓患儿的康复进程。咳嗽和吞咽功能是患儿早期拔管的决定性指征，部分符合早期拔管指征的患儿也会出现拔管失败，甚至出现拔管困难，尤其是儿童。与成年人比较，儿童的心理承受能力、配合程度等均较差。常见的拔管失败直接相关因素主要有[19-20]：感染因素、精神因素、气管内肉芽肿形成、气管切开的位置过高、不适气管导管、气管开口过小。本例患儿拔管困难的原因之一是存在精神因素，在试堵管过程中出现恐惧、紧张等不良情绪，以致拔管过程中出现呼吸急促，可能与恐惧等情绪可引起交感神经兴奋，诱发或加重气道痉挛，进而导致呼吸困难有关。加之患儿也存在肺部感染，故对误吸的预防、感染的控制以及呼吸功能的训练是必不可少的。

通过对本例患儿的拔管护理发现，影响长期气管切开儿童拔管失败的直接原因可能与口鼻呼吸不适应、长期卧床、肌张力异常有关。长期气管切开患儿已经习惯了从气管切开处呼吸，在试堵管过程中突然改变患儿的呼吸模式，患儿会出现不适应与不耐受等问题，还可能导致患儿紧张、焦虑等不良情绪，增加患儿试堵管失败风险，因此锻炼气管切开患儿口鼻呼吸能力对于促进患儿康复具有重要意义[1]。此外，长期卧床、肌张力异常也是引起长期气管切开患儿拔管失败的相关因素，主要与长期卧床会增加膈肌无力的风险有关[21-22]。肌张力异常会导致患儿出现不良姿势，进而引起胸廓活动度减少，在一定程度上会限制膈肌在呼吸过程中的参与[23-24]。因此，加强患儿的运动功能康复训练，促进患儿尽早下床，可降低拔管困难风险。

本文总结了1例脑出血气管切开术后留置气管套管8个月患儿的拔管护理，对患儿进行了口鼻呼吸功能训练、心理护理、改善肢体功能、呼吸训练等一系列康复护理措施，患儿于4月20日成功拔管。希望本案例成功拔管经验可以为其他长期气管切开拔管困难的儿童患儿提供参考。