混合式教学在双轨合一模式下医学专业学位研究生带教的应用 *

吴 励 张海涛

［1.上海健康医学院医学影像学院，上海 201318；2.遵义医科大学第五附属（珠海）医院影像科，广东 珠海 563003；3.广东嘉应学院医学院病原生物与免疫教研室，广东 梅州 514031］

为了培养更加专业、全面的临床医生，我国要求住院医师接受规范化培训，简称“住培”制度。近年来随着“双轨合一”制度的广泛推行，不仅住院医师，专业型研究生也被要求接受规范化培训［1，2］。由于国家卫生健康委员会及各省市制定的“住培”大纲对轮转科室、疾病种类、完成数量及相关操作等有明确的要求，“双轨合一”教育模式在一定程度上解决了医学教学资源利用与分配的问题，研究生在临床实践方面得到充分强化，但这种模式下培养的研究生还需要在整个住培过程中完成学术论文的开题、课题实施、论文撰写、答辩等，时间紧迫，任务繁重，这要求研究生在达到住培要求的基础上，也不能放松对科研能力的培养［3，4］。

针对“双轨合一”教育模式，住培基地的教师们在教学方法上也应做了一些尝试和探索。笔者认为针对住培大纲中要求的疾病种类，以医院实际案例为引导，即案例教学法（Case-based learning，CBL），联合与案例主题相符的高质量继续教育类论文的学习与讨论，在加深对疾病的认识，巩固专业知识学习的同时，能让研究生在结合规培医院实际情况的基础上拓展临床型研究的思维。一篇高质量的教育类论文，既类似于教材的编写模式，立足于基本理论、基本知识、基本技能，又兼顾最新的诊疗规范和指南。这种教学模式在遵循住培大纲的基础上，还能让专业研究生提高对文献查询、阅读的重视，拓展科研思维，对研究生课题的选择有一定的帮助。

医学继续教育类论文涉及的内容往往比较全面，通常从基础医学如病因、病理等角度出发，逐步推进到临床医学角度，如临床表现、诊断与鉴别诊断以及治疗等。由于基础医学课程与临床医学课程相互独立，且基础医学课程在学习周期中开设较早，临床医学课程开设较晚，二者时间跨度大，知识点容易遗忘，再加上各自专业性太强的原因，学生并不能从真正意义上把二者知识点融会贯通，达到知其然也知其所以然的效果。针对这种情况，将网络学习和课堂学习有机结合的混合式教学模式有望解决这一难题［5，6］。笔者在这方面做了以下尝试，以肝脏感染性疾病为例，探讨病原生物学与临床医学混合式教育模式的实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料实施对象为2017—2019 级遵义医科大学第五附属（珠海）医院“双轨合一”临床医学及影像医学专业研究生。参考全国《住院医师规范化培训内容与标准总则》，确定要讲的主题——肝脏感染性疾病，收集医院符合的病例，如肝脓肿等。

1.2 实施方法选定符合主题的高质量继续教育文献［7］，将文献梳理，确定基础医学部分即病原生物学与临床2 个部分需要重点掌握的内容。病原生物学重点讲述病原体的分类，如文中出现的细菌（化脓性脓肿、结核、巴尔通体病）、病毒（肝炎病毒、HIV病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒）、真菌（念珠菌病、组织胞浆菌病）和寄生虫（阿米巴肝脓肿、棘球绦虫感染、肝片形吸虫病、血吸虫病、华支睾吸虫病），以及各自感染途径、致病机制。熟悉感染途径及致病机制才能更好地理解病变的部位以及相应的影像学表现，如肝脏细菌感染后，超过吞噬细胞以及中性粒细胞的吞噬能力，于是细菌、坏死组织、死亡裂解的白细胞和体液形成脓液，包裹的脓液对周围肝实质压迫引起水肿，相应地，对比增强CT，脓肿中心呈液性低密度，内层化脓的膜呈高密度，外层肝实质组织水肿呈低密度，即形成肝脓肿特征性的影像学征象“双靶征”。在临床日常工作中，影像诊断经常遇到“同病异影、异影同病”的情况，只有弄清楚疾病的本质特征，即建立从基础医学到临床医学的整体思维，才能更好地利用和解释影像学征象，减少漏诊误诊。临床部分则概述肝脏感染性疾病临床表现及治疗，重点讲述超声、CT、MRI的表现及鉴别诊断。

临床带教老师把文献中涉及病原生物学的内容整理好，尤其与临床密切相关的部分，与病原生物学教师沟通后，由病原生物学教师围绕这部分内容制作视频，视频内容应重点突出，时间控制在20 min 内。这个过程需要重点注意的是采用的传统教学模式导致病原生物学和临床医学脱节，病原生物学教师习惯从自身专业角度出发，力求广而全，聚集文献中需要的内容，做到与临床密切联系，重点突出，需要双方教师反复沟通协商。

临床带教老师汇总整理以上资料，先以医院实际病例为引导，然后进行继续教育论文学习，先线上播放病原生物学相关视频，线下对肝脏感染性疾病影像部分进行讲解。最后与住培生进行讨论，对有兴趣的部分研究生可以按图索骥，找相关的参考文献继续学习，拓展与主题相关的临床及科研思维。

1.3 教学评估进行教学评估，总结经验，以求在教学各环节中给予改进。

1.4 统计学方法数据纳入SPSS 16.0 统计软件中进行分析，计量资料采用（±s）表示，行配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收回有效问卷12份，尽管通过前期在校学习，研究生对肝脏感染性疾病已有所了解。通过此次混合式教学，得出学生量化评分为（4.28±0.46）分，显著高于采用该教学方式前的评分（3.15±0.41）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

临床专业型研究生“双轨合一”制度，其目标是培养出既具有扎实临床功底又具备良好科研素质的复合型医学人才。各住培基地带教老师教学模式的选择应围绕这一政策，之前单一的针对住培生或专业型研究生的方法应做相应的调整，在遵循住培大纲的基础上，选用合适的教学模式。虽然目前各种教学方法和教学模式层出不穷，百家齐放、万家争鸣，如翻转课堂及以团队为基础的教学法（Teambased learning，TBL）、基于问题的教学法（Problem-based learning，PBL）和CBL等的出现都掀起了一阵阵的学习革命，各个高校争相效仿。但各种教学模式的施行还应根据培养对象的不同，灵活运用［8，9］。

本文尝试在住培讲座中，采用以医院实际案例为引导，结合继续教育类文献，打造基础医学线上及临床医学线下课堂，即CBL联合混合式教学的模式，从现场教学效果的调查来看，住培生反响热烈，普遍反映这种方式将基础医学知识与临床医学知识有机整合，帮助学生建立疾病从基础到临床的整体观，同时也拓展了临床科研思维，收获很大。然而这种教学模式对住培医院实施条件、住培教师以及住培生都有一定要求，具体如下：（1）住培医院最好是医学院附属的教学医院，这样的医院有医学院做支撑，跟基础医学的教师沟通相对方便，双方能够相互理解，达成合作意向。经过有效沟通，基础医学教师明确临床需求后，才能及时录制针对讲座主题的课程，做到重点突出，并能有效把控好时间。（2）住培带教老师需要对住培大纲非常熟悉，针对医院的实际情况选择合适的案例，同时筛查出与病例主题相关的高质量继续教育论文，并进行巧妙构思设计，这对身兼两职的临床一线带教医生来说无疑增加了工作量和工作难度。（3）从学生层面来说，学生已经习惯了基础医学以及临床医学分时间段讲授的传统教学法，接受新的教学方法，跟进教师讲授内容，建立整体思维，并能对案例和文献进行讨论，达到学以致用、举一反三的目标，这需要一定时间的培养和训练。

综上所述，“双轨合一”制度下的住培生带教应在遵循规培大纲的基础上，紧跟时代，充分开发和利用身边的潜在资源，使住培教学更加生动有效。CBL 联合基础医学与临床医学混合式的教育模式，不失为一种有效方法，但如何更好地应用，仍需不断探索和改进。