2型糖尿病病机分析与名家经验 *

杨 杰 李继安※ 张 军 曹旭晴 孟繁硕

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210；2.唐山市中医医院内分泌科，河北 唐山 063000）

2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以糖代谢异常为主的异质性疾病。2019 年全球患糖尿病人数约4.63 亿，预计到2030 年将达到5.78亿［1］。我国成年人糖尿病患病率为10.4%［2］，其中90%为T2DM［3］。随着糖尿病患病人数逐年增多，其对人类健康危害亦与日俱增，现代医学以双态逻辑思维从局部、单靶向机制认识T2DM，缺乏整体性。而中医从整体论出发，多环节、多层次认识疾病状态，越来越受到业界及广大患者的高度重视。探索T2DM 中医发病机制、开发针对疾病状态的中药已经成为研究的热点。纵观中医历代文献、名家经验及当今研究成果，T2DM 属于中医“脾瘅”“消渴”“消瘅”范畴，与禀赋不足、饮食不节及情志所伤有关，名家临证多从五脏功能失调、阴阳气血受损及脉络瘀阻入手，根据病机转变过程中的证候特点及个体的差异论治T2DM。

1 五脏禀赋虚弱及功能失调

T2DM 具有“脾瘅”“消渴”“消瘅”的转变特点，根据传统文献分析可知，该病的发生与五脏禀赋及功能失调密切相关，如《灵枢·五变》指出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。

肾主水、主藏精，内寓元阴元阳，如果肾气不足，则气化不利，易患消瘅，《灵枢·本脏》载：“肾脆，则善病消瘅、易伤”。肾阴为一身阴液之本，肾阴不足，火不为所制而升腾，上灼津液而致消渴。故《外台秘要·消渴消中》曰：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热。热则肾燥，肾燥则渴”。《医贯》言：“下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于胃即为中消”。《仁斋直指方·消渴》云：“肾水不竭，安有所谓渴哉”。

脾胃为后天之本，运化水谷精微，充养五脏四肢百骸及肌肤。《灵枢·本脏》载：“脾脆，则善病消瘅、易伤”《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《景岳全书》载：“中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加消瘦，其病在脾胃，又谓消中也”。

肝为刚脏，体阴而用阳，为气机的升降出入之枢纽，五脏六腑全赖肝之疏泄。《灵枢·本脏》载：“肝脆，则善病消瘅、易伤”，现代医家对肝在T2DM 发病中的作用越来越重视，将“郁”作为T2DM 初级阶段的主要病机，在病理上，郁怒伤肝，肝疏泄失职，全身气机紊乱，郁而化火，火邪内淫，可耗气伤津，或致脾失健运，湿浊内郁化热。《灵枢·五变》言：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《四圣心源》云：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里。风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄……风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也”。

肺为水之上源，输布津液，主宣发肃降，通调水道，在消渴发病中也发挥重要作用。《灵枢·本脏》言：“肺脆，则苦病消瘅、易伤”。肺受燥热所伤，肺的功能失常，不能传输脾的津液和水谷精微，则致全身气机失调，津液的输布、运行和排泄异常而见消渴之证。故《医学心悟》提出“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”。

心藏神，其性属火，为情志之主，《灵枢·本脏》言：“心脆，则善病消瘅、热中”，《素问·气厥论》言：“心移热于肺，传为鬲消”。由此可见，自《黄帝内经》就已提到了心火在消渴发病中的重要作用。到了金元时代，张子和、朱震亨从君相之火的关系着手，系统地阐述了君相失衡、心火炽炎的病机。《格致余论》言：“心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动”。《儒门事亲》言：“夫一身之心火，甚于上为膈膜之消；甚于中，则为肠胃之消；甚于下，为膏液之消；甚于外为肌肉之消。上甚不已，则消及于肺；中甚而不已，则消及于脾；下甚而不已，则消及于肝肾；外甚而不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而死矣”。

综上所述，T2DM 发病与五脏的关系皆密不可分。无论何种证候经由何种途径所致，其总的病机变化是有规律可循的。消渴的发生前提条件是“五脏皆柔弱”，至于消渴病的各种证候则与五脏的各自柔弱程度及致病因素有关。不同发病阶段、不同证候，其所犯脏腑不同、五脏失调程度不同。其中，肾的气化及脾的健运、散精是气血津液代谢的核心，肝的疏泄正常、心的脉络通畅、肺的宣发通降共同协调完成气血津液代谢。

2 气血阴阳病机分析

2.1 阴虚内热《金匮要略》中提到：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。林兰教授认为在消渴病早期，病机以阴虚热盛为主［4］。陈世波等［5］运用无尺度网络等数据挖掘方法分析发现病程低于10年者，糖尿病热盛证候居于首位。黄为钧等［6］共同提出消渴病火热致病理论。仝小林教授认为，糖尿病中医病机的核心是热，郁、热、虚、损为糖尿病不同阶段的病机特点［7］。

2.2 气阴两虚《素问•阴阳应象大论》提出“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阴阳之间对立统一，缺一不可。阴不制阳，久而气阴两虚。林兰教授认为，气阴两虚是消渴病主要证型［4］。王骥远等［8］提出气虚、阴虚相互影响，相互作用，导致消渴病的发生。韩云平［9］认为气阴两虚是导致消渴病发生发展的重要环节，应重视培补元气、滋补肾阴，延缓消渴病发生发展进程。

2.3 痰湿中阻周丽波等［10］研究发现，初发T2DM患者肥胖占多数，无症状占很大比例，病机以实热、痰湿多见，痰热互结证是初发T2DM的主要证型。赵秀等［11］认为痰湿是肥胖和胰岛素抵抗的共同病理基础。糖尿病的发病机制与“脾虚痰湿”密不可分。《医权初编》言：“脾虚乃诸病之本，消渴亦如此”，认为脾脏的升清降浊功能某种程度上体现了胰腺的功能，“痰湿”与胰岛素抵抗相关联，临床应用健脾化湿法治疗消渴病效果显著。

2.4 虚气留滞徐曼曼等［12］认为虚气留滞是T2DM 发病的主要病机，虚气与留滞相互影响，互为结果。张翕宇等［13］从“卫气布散失常”理论出发，认为其病机为气血虚而致运行不畅，血脉瘀阻，发为消渴，体现了虚气留滞理论的临床应用。杨化冰等［14］提出“脏虚络痹”是T2DM 基本病机，论证了虚气留滞理论，为临床治疗提供了理论基础。

2.5 浊毒内蕴《素问·五常政大论》言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。周静等［15］认为浊毒内蕴是糖尿病发展的重要环节，浊毒作为消渴病的致病因子，参与了消渴病发展的全过程。李方怡等［16］认为“毒瘀损络”是消渴病的关键病机，解毒化瘀法是治疗本病的出路，为浊毒理论的研究奠定了基础。

2.6 脉络瘀阻《灵枢·五变》曰：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，认为“瘀血阻滞”是糖尿病的重要病理基础。常柏教授指出糖尿病各阶段都和“瘀阻脉络”相关，认为瘀血是疾病发生的重要因素［17］。陈世波等［5］发现病程在10 年以上者，血瘀多于其他证型，为以后临床活血化瘀通络研究提供思路。

3 中医名家经验

3.1 清实热国医大师吕仁和教授认为脾瘅期病机为湿热内蕴，治疗应清热利湿，消渴期病机为心脾积热，治疗注重清热解毒，清除体内病理产物［18］。仝小林院士总结糖尿病的发病特点主要是郁、热、虚、损4个阶段，提出热为致病之源，清热为澄源之治，提出开郁清热治“脾瘅”、里实热证重芩连、阴虚燥热用甘寒等清热凉血法［19］。赵进喜教授首创辨体质、辨病、辨证三位一体诊疗模式，认为糖尿病的病机特点主要是热盛伤阴，重视清热养阴治疗方法［20］。康学东等［21］学者证实加味小白虎汤可以明显改善胃肠燥热型消渴患者的血糖情况，提高胰岛素敏感性。王钰［22］发现葛根芩连汤可以明显改善患者症状，且安全有保障。李继安教授常用施今墨对药以清肺胃、健脾肾立法治疗消渴病，在改善患者血糖水平及证候等方面效果显著［23］。

3.2 益气养阴林兰教授将消渴病的中医辨证分型为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3 型，分别对应西医糖尿病先期、发展期、并发症期3个阶段［24］，认为糖尿病病机主要是气阴两虚，提出益气养阴的治疗原则。聂鲲［25］发现经方乌梅丸治疗气阴两虚型糖尿病，可以改善患者血糖情况。陆平等［26］着重论证消渴病气阴两虚型患者的诊疗过程，自拟益气养阴调糖饮加减治疗，临床效果显著。龚海洋教授在临床研究过程中，自拟调体四黄汤治疗T2DM 患者，用药以益气养阴为主，兼顾清热化瘀，效果明显［27］。

3.3 活络化瘀熊曼琪教授认为消渴病的病机以脾虚为主［28］，气阴两虚兼有血瘀为主证，常用自拟活血降糖饮（黄芪、生地黄、丹参、太子参、五味子、麦冬、怀山药、黄精、牡丹皮、大黄、川红花、桃仁）；治疗糖尿病肾病，在加味桃核承气汤基础上研制出三黄糖肾安片（大黄、桃仁、桂枝、玄参、熟地黄、黄芪、益母草等）；治疗糖尿病心肌病用三黄降糖方（黄芪、生地黄、麦冬、玄参、桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草）等，其遣方用药非常重视活血化瘀治疗。王凡教授应用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变，可以明显改善临床症状［29］。王浩名［30］根据多年临床诊疗经验，自拟活血消渴方，临床效果明显。衡先培在临床研究中自拟活血方（川牛膝15 g，虎杖15 g，鸡血藤15 g，泽兰15 g，益母草15 g，丹参15 g，鬼箭羽15 g）加减治疗消渴病脉络瘀阻证，可明显改善患者症状，延缓疾病发展进程［31］。

3.4 化浊解毒国医大师李佃贵教授从“浊毒”理论治疗糖尿病，临床用藿香、佩兰、砂仁、荷叶、香薷、紫蔻等芳香化浊毒；黄连、茵陈、黄柏、黄芩、苦参、大黄、龙胆等苦寒解浊毒；陈皮、香附、柴胡、厚朴、枳实、枳壳、木香、槟榔、大腹皮等畅气散浊毒；当归、丹参、赤芍、白芍、郁金、川芎、生蒲黄等活血化瘀除浊毒［32］。王斌等［33］临床应用化浊解毒方（柴胡、黄芩、炙大黄、枳壳、半夏、白芍、白僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、佩兰、干姜、铁线草）治疗消渴病浊毒内蕴证，临床效果肯定。庞国明应用犀角地黄汤治疗糖尿病，结果显示此方可明显改善患者症状［34］。喻嵘教授诊疗以辨证为前提，滋阴益气、清热化浊解毒为原则，自拟降糖方，临床效果明显［35］。

3.5 健脾理气化痰石岩教授强调从脾虚论治糖尿病，认为脾胃虚弱的2 个原因：一是饮食不节、嗜食肥甘厚味，导致脾胃运化不完全，影响脾胃升清降浊，病理产物蓄积日久而发病；二是生活过于安逸，身体中肥甘厚味不能及时运化布达全身，日久而成致病的病理产物。其以健脾养阴为原则，开发益糖康复方制剂效果明显［36］。粱艳彬［37］提出应用苓桂术甘汤合温胆汤治疗糖尿病痰湿阻滞证，可以明显改善患者血糖水平，值得推广。李娜等［38］经临床试验研究发现消渴健脾胶囊可明显改善消渴病症状，为痰湿中阻导致消渴病提供了理论基础。杜慧玉等［39］根据临床经验，自拟祛湿方治疗痰湿阻滞型消渴病，临床效果明显，为以后临床提供了诊疗思路。

4 小结

中医认为T2DM的发病与五脏禀赋不足及其他病因导致脏腑功能失常密切相关，其病机变化有规律可循，初期以热盛、气虚、痰湿、痰热互结证为主。随着病情迁延，病程在10年以上者，多以血瘀、气虚、阴虚等虚损证为主，并具有久病入络的特点。T2DM 是本虚标实的病证，整体多环节出现代谢紊乱，中医名家从整体观念、辨证论治的角度出发，体现以人为本及整体多环节的防治观，名家经验各具特色，为中医防治糖尿病提供了新的思路和方法。但现代中医研究对于糖尿病的病情发展与病机、辨证分型尚未形成规律性认识。希望未来通过大数据分析，逐步揭示中医药治疗T2DM的规律，使糖尿病中医药防治有章可循、有法可依，不断提高中医药防治水平。