重症新型冠状病毒感染并发急性肾损伤的危险因素及其预测效能

黄媛，李孟秦，崔艳，马林，甘祥海

川北医学院附属医院急诊医学科，四川 南充 637000

重症新冠感染患者并发急性肾损伤（AKI）几率较高，该类患者对肾脏替代治疗（CRRT）的需求也高于预期［1-2］。新型冠状病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）和跨膜丝氨酸蛋白酶2进入从而感染宿主［3-4］，而ACE2在肾脏等多个器官表达［3］。一项对26例新型冠状病毒感染患者的尸检样本分析结果显示，新型冠状病毒侵入肾脏组织，可导致内皮损伤和急性肾小管损伤，促使AKI的发生［5］。在全球各个国家报道，重症监护室患者合并AKI的发生是预后不良的独立危险因素，其作为重症新型冠状病毒感染的并发症也最常见［6-7］。LIU等［8］的研究结果显示，年龄≥60岁、PaO2/FiO2比值、肌酐水平升高是早期预测AKI独立的危险因素。据报道，肌酐在肾损伤＞50%时才会明显升高，提示在肌酐升高之前可能就出现了肾损伤，因此不是预测AKI发生的理想指标［9］。对于重症新型冠状病毒感染患者，选择合适的指标早期预测并发AKI相关报道少。本研究分析了重症新型冠状病毒感染并发AKI的危险因素，并探讨相关危险因素对重症新型冠状病毒感染并发AKI的预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022年10月—2023年3月川北医学院附属医院收治的新冠肺炎患者128例。根据是否并发AKI，分为AKI组（50例）和非AKI组（78例）。AKI的诊断采用2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》标准［10］，即48 h内血清肌酐升高＞26.5 µmol/L，或7 d内血清肌酐升高＞基线值的1.5倍。纳入标准：①经鼻咽或咽拭子标本聚合酶链式反应（PCR）确诊为新型冠状病毒感染患者；②年龄≥18岁的住院患者；③入住重症监护室；④符合新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）重型及危重症诊断标准［11］。排除标准：孕妇、肾移植、慢性肾脏功能不全或已经合并肾损伤患者。

1.2 研究方法 收集所有研究对象入院时的病史资料，包括性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、冠心病史）、是否接受血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）治疗。于次日晨空腹抽取肘静脉血5 mL，全自动血液分析仪检测中性粒细胞绝对值和淋巴细胞绝对值，根据中性粒细胞与淋巴细胞的绝对值之比得出中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（NLR）；全自动凝血分析仪检测D-二聚体（D-D）；全自动生化分析仪检测谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）；酶联免疫吸附试验检测血清中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白（NGAL）；化学发光分析法检测血清铁蛋（SF）、降钙素原（PCT）；患者入院24 h内进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ），评分主要包括三个部分（急性生理、年龄、慢性健康），分数越高，病情越严重［12］。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ²检验；采用Logistic回归分析法分析重症新型冠状病毒感染并发AKI的危险因素；绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积（AUC），评估相关危险因素对重症新型冠状病毒感染并发AKI的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症新型冠状病毒感染并发急性肾损伤的单因素分析结果 AKI组年龄（65.6 ± 15.56）岁、男性32例（45.1%）、女性18例（31.6%）、接受ACEI/ARB治疗37例（38.1%）、未接受ACEI/ARB治疗18例（31.6%）、高血压30例（58.8%）、糖尿病23例（54.8%）、冠心病15例（65.2%）、ALT（38.00 ±26.84）U/L、AST（29.14 ± 12.50）U/L、SF（798.22 ±539.63）ng/mL、NLR 25.90 ± 13.28、PCT（13.88 ±10.63）ng/mL、NGAL（796.58 ± 539.63）ng/mL、D-D（12.40 ± 10.13）Ug/mL、APACHEⅡ评分（25.90 ±6.77）分，非AKI组年龄（60.69 ± 10.57）岁、男性39例（54.9%）、女性39例（68.4%）、接受ACEI/ARB治疗60例（61.9%）、未接受ACEI/ARB治疗18例（58.1%）、高血压21例（41.2%）、糖尿病19例（45.2%）、冠心病8例（34.8%）、ALT（35.86 ±11.81）U/L、AST（29.24 ± 5.27）U/L、SF（909.15 ±401.23）ng/mL、NLR 17.76 ± 8.92、PCT（1.82 ±2.14）ng/mL、NGAL（235.83 ± 146.64）ng/mL、D-D（7.70 ± 8.04）Ug/mL、APACHEⅡ评分（18.45 ±4.75）分，两组年龄、男性比例、NLR、PCT、NGAL、DD、APACHEⅡ评分比较，P均＜0.05。

2.2 重症新型冠状病毒感染并发急性肾损伤的多因素分析结果 以是否并发AKI为因变量，将单因素分析有差异的指标年龄、性别、NLR、PCT、D-D、NGAL、APACHEⅡ评分为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示PCT［OR（95%CI）为1.492（1.226～1.952）、P为0.000］及NGAL［OR（95%CI）为1.007（1.003～1.012）、P为0.002］和APACHEⅡ评分［OR（95%CI）为1.254（1.068～1.548）、P为0.013］是并发AKI的独立危险因素（P均＜0.05）。

2.3 PCT、NGAL、APACHEⅡ评分对重症新型冠状病毒感染并发AKI的预测效能 当PCT预测临界值为9.16 ng/mL，其预测重症新型冠状病毒感染并发AKI的灵敏度为82.0%，特异度为100.0%，曲线下面积为0.914，95%CI为0.851～0.956，P＜0.05；当NGAL预测临界值为387.00 ng/mL，其预测重症新型冠状病毒感染并发AKI的灵敏度为90.0%，特异度为97.4%，曲线下面积为0.945，95%CI为0.890～0.977，P＜0.05；当APACHEⅡ评分预测临界值为23.00分，其预测重症新型冠状病毒感染并发AKI的灵敏度为58.0%，特异度为89.74%，曲线下面积为0.817，95%CI为0.739～0.880，P＜0.05；当PCT、NGAL、APACHEⅡ评分联合预测临界值为0.38，其预测重症新型冠状病毒感染并发AKI的灵敏度为92.0%，特异度为98.72%，曲线下面积为0.974，95%CI为0.929～0.994，P＜0.05。

3 讨论

新型冠状病毒感染最常见的临床症状是咽干、咽痛、发烧、咳嗽、呼吸困难，重症患者大多在发病5～7 d后出现严重呼吸困难和（或）低氧血症。危重患者可在短时间内进展为急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭（急性肾损伤）［11］。在既往报道中，新冠感染住院患者5%出现肾脏并发症，其中40%需要重症监护。并发AKI的重症新型冠状病毒感染患者3周内出现肾功能障碍，主要是AKI、血尿和蛋白尿，AKI也被认为是不良预后因素和疾病进展的指标。重症新型冠状病毒感染并发AKI病理生理过程十分复杂，目前尚未完全阐明。现阶段研究［13］认为，病毒的直接作用、细胞因子风暴、器官串扰、补体激活、ACE2表达下调、急性肾小管损伤等多种机制参与其中。因此，对于重症新型冠状病毒感染并发AKI的早期预测具有重要意义。

CASAS-APARICIO等［14］分析了尿中生物标志物在重症新型冠状病毒感染并发AKI早期预测的作用，结果显示基质金属蛋白酶抑制剂-2（TIMP-2）×胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）值升高是并发AKI的危险因素。在临床工作中TIMP-2、IGFBP7指标较少应用于临床，我们可以通过广泛开展的生物标志物对重症新型冠状病毒感染并发AKI进行早期预测。PCT由116个氨基酸组成的蛋白质，是降钙素的前体，在健康人血清中水平较低，当机体受到严重细菌、真菌、寄生虫感染等炎症性疾病时水平明显升高，可能是由全身炎症所介导。既往有研究［15］发现，全身炎症反应综合征患者PCT水平会升高，可能是由于各种促炎细胞因子的上调促进外周血单核细胞PCT mRNA的表达。HUANG等［16］认为，入ICU时PCT水平是重症患者发生AKI的独立预测因子。研究［17］提示，PCT水平在许多临床环境中可作为预测AKI的潜在生物标志物。在本研究中得出较为一致结果，PCT对重症新型冠状病毒感染并发AKI具有良好预测价值。鉴于重症新型冠状病毒感染并发AKI发病机制及病理生理的复杂性，单纯依靠某一个生物标志物对重症新型冠状病毒感染并发AKI的早期预测难以进行精准判断。因此，联合检测生物标志物对重症新型冠状病毒感染并发AKI的早期预测成为临床研究关注点之一。NGAL一种由178个氨基酸组成的糖蛋白，是肾小管损伤的早期标记物，参与铁的运输，与肾小管上皮细胞中的铁结合形成铁载体复合物，诱导肾小管上皮的发生改变。既往研究［18］表明，NGAL与炎症显著相关，因NGAL本身存在促炎作用，这种促炎作用可能是通过血栓炎症和其他免疫介导途径，其中IL-8被认为与AKI发生密切相关。本研究发现，AKI组NGAL水平显著高于非AKI组，不排除NGAL显著升高促进AKI的发生。本研究显示，PCT、NGAL、APACHEⅡ评分是并发AKI的独立危险因素，PCT、NGAL、APACHEⅡ评分对重症新型冠状病毒感染并发AKI有预测价值，联合检测对重症新型冠状病毒感染并发AKI具有较高预警效能，提示临床上针对重症新型冠状病毒感染并发AKI患者，在早期进行病情评估时不要依赖单一指标，将多项指标联合检测优于单独检测。

总之，PCT、NGAL、APACHEⅡ评分是重症新型冠状病毒感染并发AKI的独立危险因素，PCT、NGAL、APACHEⅡ评分可预测重症新型冠状病毒感染并发AKI的发生，上述指标联合检测预测价值更大。