察隅县二级医院MDT救治上消化道出血1例

格桑旺堆,曲 珍,次仁罗布,朱戍陈,次 央,索朗白玛,刘 江,赤 列,朱 颖*

(察隅县人民医院:a.内科,b.重症医学科,c.麻醉科,西藏自治区 林芝 860600)

急性上消化道出血是临床上常见的危急症之一,成年人每年发病率为(100～180)/10万[1],常见病因为消化性溃疡(占比40～50%)和食管胃静脉曲张破裂出血(占比10%～25%)。在二级基层医院,食管胃静脉曲张破裂大出血通常是最为棘手的疾病,如得不到及时救治,患者死亡率极高。本文报道以肝硬化食管静脉曲张破裂导致急性上消化道大出血1例,经多学科诊疗(multiple disciplinary team,MDT)模式,内镜下成功救治好转出院。

1 病历简介

女患,61岁,藏族。因“上腹痛5小时余,呕血5次”入院。5 h前因饮食不当开始出现上腹持续性绞痛,伴有呕血5次,呈暗红色,量为500 mL。查体:血压74/45 mmHg(1 mmHg=133 Pa),心率110次/min,呼吸30次/min,血氧饱和度80%,心肺听诊无异常,上腹剑突下压痛(+),余无异常。入院后急查血常规:血红蛋白100 g/L、红细胞比容29.6%、血小板84×X109/L;生化:谷丙转氨酶32.82 U/L、谷草转氨酶48.62 U/L、总蛋白45.24 g/L、白蛋白25.98 g/L、血糖11.72 mmol/L、尿素氮6.74 mmol/L;床旁彩超:腹腔积液、双侧胸腔积液。判断患者处于休克状态,立即行深静脉穿刺术、持续吸氧、升压、扩容、抑酸、输注全血O型RH(+),400 mL等对症处理。经急救处理后休克状态有所缓解,但仍有腹痛、少量呕血(<100 mL)。于入院后13 h患者突然出现大量呕血,呈鲜红色,预计失血量超过1500 mL,复查血常规血红蛋白64 g/L、红细胞比容19.7%、血小板117×109/L,立即行床旁MDT诊疗,其中麻醉科、内科、外科、重症医学科参与讨论。目前考虑诊断为:上消化道出血、消化性溃疡?食管胃静脉曲张?糖尿病。建议行气管插管保护后胃镜下探查出血位置,并行内镜下止血治疗,如止血失败,则转为外科手术治疗。经患者家属签署知情同意书后,麻醉科实施行气管插管后顺利进胃镜,见重度食管静脉曲张破裂出血,出血破口位于食管中段后壁,退镜迅速安装6环套扎器,内镜套扎策略:先套扎破口处,将破口置于套扎器透明帽中心偏口侧1/3处,2/3为肛侧曲张静脉(该方法好处在于吸入曲张静脉为来源支,止血同时可阻断来源于血管的压力,避免脱圈造成致死性大出血),然后再由贲门自下而上四壁螺旋密集套扎,每个套扎球之间纵轴相差1.5 cm,避免套扎球间互相牵拉引起提前脱圈,共计套扎12环,血止患者安返病房,术中血压100/59 mmHg,血氧97%,呼吸22次/min。患者抵达医院至内镜成功救治仅用15 h,符合急性上消化道出血黄金24 h的窗口期规定。住院期间继续给予患者呼吸机辅助呼吸、输血、抑酸护胃、降低门脉压、胰岛素控制血糖等对症处理。术后第5日患者病情稳定,拔除气管插管。术后第20天复查血常规红蛋白93 g/L;血糖控制理想,余化验基本正常,患者症状明显好转出院,建议择期行内镜下食管静脉曲张序贯治疗。

2 讨 论

肝硬化门静脉高压所致的食管胃静脉曲张破裂出血是急性上消化道出血病因中最为凶险的。据2017数据统计,肝硬化在全球范围内导致132万人死亡,在常见死亡原因中占第11位[2]。一项来自西藏大学医学院联合西藏自治区人民医院消化内科的大数据研究发现[3],西藏地区酒精性肝硬化患者占比为42.2%,均高于病毒性肝炎肝硬化、混合型肝硬化等占比。表明受高海拔、生活习惯影响,西藏地区肝硬化病因与我国肝炎后肝硬化有所不同,而酒精所致的肝硬化机制为直接导致肝细胞炎症、坏死、纤维化及肝硬化。相对于其他病因所致肝硬化引发的并发症更为严重,其中食管胃静脉曲张破裂出血尤甚。这些无疑给西藏地区医疗资源不足、技术较内地滞后带来巨大的考验,特别是察隅县二级医院针对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的救治面临极大挑战。

追问病史,本例患者有既往长期饮酒史(超过20年,具体量不详)。由于酒精性肝硬化后肝细胞炎性反应较重,超声多表现为肝脏增大或正常,仅在首次急查化验中发现血小板、白蛋白降低,因此,急诊接诊医生未及时做出肝硬化的诊断。随着患者病情进一步加重,短期内大量呕血,经MDT讨论考虑患者静脉曲张出血可能性极大,故经插管麻醉气道保护后,行胃镜探查。急性上消化道出血的患者首诊于急诊科,以往诊治模式通常先内科会诊拟定治疗方案后,无效再经急诊请外科、介入科、重症医学等逐一会诊决定治疗方案,而各专科治疗均有一定的局限性,因此导致延误治疗。察隅县二级医院开展的床边MDT诊疗模式,是依托急诊平台,搭建多学科合作模式,保证血流动力学稳定、保护重要脏器血流灌注、支持脏器功能等前提下,积极抗休克治疗,联合消化内镜、麻醉科及外科手术治疗的一种快速急救措施,可明显提高急性上消化道出血救治成功率,显著降低了病死率。

该患术中发现食管重度曲张,直径1.5 cm,破口位于食管中段,表面附着血凝块,内镜诊断:上消化道出血、食管静脉曲张(Lesmi,LD1.5,Rf2),需立即行内镜下治疗。目前该病内镜下治疗的方式有硬化剂注射法和套扎法,由于本院为基层医院,护理助手未经过专业硬化剂注射培训,故立即决定给患者实施内镜下套扎法。此法对助手要求不大,对操作医生的技术水平有一定要求。即首枚套扎环释放位置和所有套扎环布局决定近期、远期再出血率,因此我们优先处理曲张静脉破口处,再处理胃冠状静脉来源支(贲门四壁)的方式,可避免并发症出现。

综上所述,在西藏察隅地区二级基层医院成功救治一例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的危重患者,需要一个默契的MDT团队支持、内镜医生熟练的止血技术,方可减少病患上级转诊率、降低出血死亡率。