一期肾造瘘二期输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石

隋博文,郑明超,于 航,江博研,张万生

(吉林医药学院附属医院泌尿外科,吉林 吉林 132013)

输尿管上段结石嵌顿过久所导致的重度肾脏积水是临床上常见的疾病。由于上段输尿管结石嵌顿时间过久,部分患者无明显临床症状,很难引起患者注意,久之造成局部堵塞并逐渐形成炎性息肉,加重梗阻,引起重度肾脏积水,严重影响同侧肾脏功能。此类患者多伴有肾功能不全或肾积脓,处理不当可导致肾功能损害加重、脓毒血症等[1]。近年来随着微创技术的不断发展,绝大多数泌尿系结石已不再需开放手术治疗。输尿管上段结石的微创手术治疗存在多种选择[2]。以往临床上主要采用常规一期行输尿管镜碎石术或经皮肾镜技术治疗为主,虽然可以清除部分结石,对缓解患者的临床症状有一定效果,但是存在术中、术后发热或炎性反应发生率高、手术清石率低等不足。输尿管上段结石嵌顿过久所导致的重度肾脏积水的内镜处理,目前多应用硬质金属输尿管硬镜,由于输尿管的弯曲及进镜角度的局限容易导致手术失败。因此,术前造影时可在电视透视下应用头低臀高位及手法托肾,必要时行经皮肾造瘘引流积水,能较好地解决输尿管弯曲的问题[3]。对于长时间嵌顿于输尿管上段且直径较大的结石,因距肾盂输尿管交界处很近,同时结石以上的输尿管扩张,击碎后的小结石在器械击打和水流冲洗之下很容易进入肾脏,导致结石没有完全清除,甚至手术失败。此类结石术中清除的可能性不大,要防止为了取结石出使输尿管镜反复进出导致输尿管损伤[4]。随着医疗技术的提高,一期肾造瘘二期造瘘管冲水输尿管镜碎石术逐渐用于输尿管上段结石嵌顿过久所导致重度肾脏积水的治疗,能够很好地避免传统方式的大部分缺点,是目前临床上常用的治疗方法。本研究探讨一期肾造瘘后二期造瘘管(由肾脏远端至近端)逆行冲水输尿管镜碎石治疗上述患者的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年2月至12月于吉林医药学院附属医院进行手术治疗的输尿管上段结石嵌顿过久所导致的重度肾脏积水患者30名,根据患者在住院诊治期间接受的手术方式分为对照组和观察组,每组患者15名。对照组年龄32～55岁,平均(40.25±0.21)岁;观察组年龄31～54岁,平均(40.32±0.29)岁。两组患者一般资料比较差异没有统计学意义(P>0.05),可以进行对比。

1.2 方 法

对照组:一期微通道肾瘘采用局部浸润麻醉,取腹卧位。应用B超引导下经皮肾穿刺造瘘术,穿刺点多选择12肋缘下或11肋间,穿刺顺利完成后,收取足够尿液做细菌培养,然后应用扩张器将造瘘口扩张至F8,留置并固定肾造瘘管。术后治疗包括常规静点敏感抗生素,可根据术后培养结果调整抗生素种类及频次。保持肾造瘘管不被堵塞,每3 d更换1次引流袋。每日饮水在2～3 L,详细记录每24 h患肾脏造瘘管引流量,0.5～1月后复查患肾功能、尿常规、尿细菌培养及肾脏CT等检查,亦可复查肾图。二期造瘘管(由肾脏远端至近端)逆行冲水输尿管镜碎石术采用截石位,全身麻醉,显示器直视下经尿道将F8.0/9.8输尿管硬镜置入膀胱,常规检查膀胱壁及左右两侧输尿管开口。造瘘管连接3 L生理盐水加压冲水,将斑马导丝置入患侧输尿管内,在此引导下将输尿管镜置入患侧输尿管内,抵达输尿管上段结石处,通过操作孔插入气压弹道或钬激光将结石击碎后,一边退镜一边击碎剩余的随着水流冲出的小块结石。直径稍大的结石碎片应用输尿管钳或取石篮取出,沿导丝置入F6输尿管支架。

观察组:采用截石位,全身麻醉,监视器直视下经尿道将F8.0/9.8输尿管硬镜置于膀胱,常规检查膀胱及双侧输尿管口。应用水泵顺行冲水,将斑马导丝置入患侧输尿管内,在此引导下,将输尿管镜置入患侧输尿管内,抵达输尿管上段结石处,通过操作孔插入气压弹道或钬激光将结石击碎后,大块结石碎片用输尿管钳取出,沿导丝置入F6输尿管支架。

1.3 观察指标

对两组患者的结石清除率及术后发热或炎性反应发生率进行对比分析。

1.4 统计学分析

结果应用SPSS20.0软件中进行分析。结石清除率及发热或炎性反应发生率均用百分比表示,采用卡方检验进行比对,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者结石清除率为93.33%(14/15),对照组患者的结石清除率为73.33%(11/15)。观察组患者结石清除率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

观察组患者术后发热或炎性反应发生率为6.66%(1/15),对照组患者术后发热或炎性反应发生率为26.66%(4/15)。观察组患者术后发热或炎性反应发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

输尿管上段结石嵌顿过久所导致的重度肾脏积水,在泌尿外科疾病中较常见,重者可危及患者生命。以往常用的开放取石和体外碎石,其优越性明显不如内镜治疗,目前临床上常应用经皮肾镜和传统输尿管镜技术治疗输尿管上段结石。然而,尽管较传统治疗方法有所改进,如术中、术后肾出血,术后漏尿以及对肾皮质的损伤减少,但仍需二期取石,结石取净率低[5]。输尿管镜治疗输尿管上段结石的优点是利用自然管道、侵袭性小、治疗效果确切、可同时处理双侧输尿管结石。但存在术中结石容易上移或碎石上移入肾盂或肾盏、部分患者上镜困难、可发生输尿管的严重损伤、治疗费用稍高等不足[6]。且以上两种方法均易出现术后寒战、高热,严重者可出现感染性休克。一期微通造道肾瘘简单易行,创伤小,出血风险低。引流肾内积水或积脓可缓解肾脏压力,挽救肾脏功能,术后配合抗感染治疗,可在短时间内控制感染,增强患者体质,待各项指标控制良好后,进行二期造瘘管冲水输尿管镜碎石术。因冲水方向为肾脏反方向,即可保证碎石过程中的清晰视野,也可将被击碎的结石冲向膀胱,避免了结石移位进入肾脏,从而大大提高结石清除率。是一种经皮肾造瘘技术及传统输尿管镜碎石技术的完美结合。

综上,采用一期肾造瘘二期造瘘管逆行冲水输尿管镜碎石术,治疗输尿管上段结石嵌顿过久所导致的重度肾脏积水具有显著的临床效果,值得临床推广。