基于中药药性理论的相反相成配伍规律的思考

何丹丹,黄国维,何海秋,罗良涛,3△（.首都医科大学中医药学院,北京 00069;.首都医科大学医学人文学院,北京 00069;3.中医络病研究北京市重点实验室,北京 00069）

徐灵胎云：“药有个性之专长，方有合群之妙用”，方剂的配伍是中医谴方用药的关键，是方剂学理论体系的核心，也是揭示复方内涵的要领[1]。复方配伍之道，不仅有相资相济、相辅相成的关系，也有相制相对、相反相成的关系。而基于药味之间互相制约的性效，达到方剂整体功效的对立统一的相反相成配伍，具有深刻的理论依据和实践基础，日益受到重视。其中，以中药药性理论为依据是相反相成配伍的临床常见应用形式，借药物相反之性达相成之效，以克病证之弊[2]。笔者在前辈探索相反相成配伍的基础上，根据药性理论进行分类归纳，试浅析如下。

1 相反相成配伍的溯源及沿革

所谓相反相成配伍，即在中医药理论指导下，针对病机，将在药性、功效、作用特点等方面对立统一的药物进行“相反”配伍，彼此补其之短或制其之偏，以求各建其功、纠偏防过、去性存用等“相成”疗效。作为一种沿袭了两千余年的经典配伍方法，其形成受到了中国古代辩证法的充分影响，具体体现在对事物矛盾的对立统一性的侧重和追求事物内部稳定——“和”的思想形态上[2]。中医学由此构建的阴阳学说，即是相反相成配伍的纲纪。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，不同药味在相反中取得统一，各取所长，各达病所，各奏其效，以期恢复阴平阳秘。

相反相成配伍之先河由医圣张仲景之《伤寒杂病论》开创，桂枝汤中桂芍散敛并用、四逆散中柴枳升降相因等均为运用相反相成的最早典范。到唐代，孙思邈之《千金方》于补益方中兼以疏风、化痰、消滞等祛邪之药，熟练运用相反相成，每获良效。宋金元时期，得益于方论分析的空前发展，严用和等许多医家对相反相成配伍作了透彻的阐述。明清时期作为中医药理论的集大成时代，相反相成配伍思维更是取得了长足进步，从李时珍对寒热并用的深刻阐释，到周学海对敛散并用的专事专论，从叶天士在温病领域对攻补兼施的传承拓展，到费伯雄融汇多种配伍形式创制新方，形成了相反相成配伍的百家争鸣的局面。经历代医家学者总结经验、守正创新，相反相成配伍不断被赋予新意义，焕发新生机。

2 相反相成配伍与药性理论的联系

正所谓“有制之师不在多，无制之师少亦乱”，相反相成配伍看似庞杂，实蕴奥理，如配伍得当，则处处体现精妙制方思想，在病机丛杂、性效取舍的情况下，相反相成整体取效，避免了顾此失彼、矫枉过正，发挥了重要作用。但同时应当认识到，相反相成配伍方法不是性效相反药物的随意搭配，不是见一症用一药的杂乱无章，而是针对病因病机、治则治法的需要择药融方，合理配伍，让药味之间形成性效属性既对立又相成的关系，方可收相反相成之功、互制互济之效[3]。而在临床实践中，由于药物性效属性的多元性质，相反相成配伍的总结易趋于繁杂和模糊，不易掌握。正如张志聪所云：“知其性而用之，则用之有本，神变无方。袭其用而用之，则用之无本，窒碍难通。”[4]鉴于此，笔者认为应当结合中医药理论以及临床经验，对相反相成配伍形式予以重新梳理。

早在《汉书·艺文志》中就已记载了运用方药治疗疾病的主要依据在于“本草石之寒温”“假药味之滋”。因此，以中医基础理论为核心、经长期临床实践而总结出的药物属性规律——中药药性理论，作为连接中医药基础理论与临床辨证论治的桥梁[5]，是相反相成配伍重要的分类依据，包括了四气、五味、归经、升降浮沉，以及后世补充的补泄[6]、润燥[7]等方面。本文基于中药药性理论，撮其要者，探讨方剂相反相成配伍思维，旨在深入研究药性相反而整体相成的配伍规律，加深理论认识，焕新配伍思路。

3 基于药性理论的相反相成配伍规律

3.1 基于四气——寒温并用 中药四气理论是具有抽象意义的寒热药性的统称，并作为调平机体寒热偏颇状态的用药依据。除了寒者热之、热者寒之两种寒热单行的配伍方法，寒热并用也是临床行之有效的一种相反相成配伍形式，其配伍思维源于《内经》“寒与热争，能合而调之”的论述。正所谓病有寒热之性，药有寒热之情，针对寒热错杂的病机，单用寒凉或温热之品均有顾此失彼之嫌，往往需要相机投药，施以寒热共济、温凉协同的组方相疗。诚如治疗表寒里热证的大青龙汤，麻桂辛温解其表，石膏大寒清其热，寒温相伍，具有温不助热、寒不碍宣之妙。又如治疗寒热互结于中焦的半夏泻心汤，以黄连、黄芩苦寒降胃除热，干姜、半夏辛温开结散寒，各行其道，斡旋中焦，平调寒热[8]。诸如此类，其他情况如上热下寒、上寒下热、表热里寒等，遣方用药只要合乎病机，寒热药性的相反便可成就整体疗效的相成，决不致冗杂而互相羁绊。

然，寒热并用的适应证不仅局限于寒热错杂，孙思邈在治疗寒证时常佐以寒药，制其温热太多或取去性存用之意，点明了寒热并用尚可纠偏防过和去性存用[9]。一则通过寒热药味的相互监制，矫偏性之弊以护正，使方剂在整体上无助长寒热偏盛之嫌，以求热去而阳不损、寒散而阴不伤。黄土汤中防温燥动血的黄芩，芍药汤中防苦寒伤中、冰伏湿遏的肉桂等，皆属于此类。二则利用相反药性抵消寒热偏性，选择性发挥其余药效，即为丹波氏所云“一取其性，一取其用，性用相藉”的情况[10]。大黄附子汤中温热的附子使大黄苦寒之性去而泻下之功存，温下配合以疗寒实里结。竹叶石膏汤于大队清热生津药味中配以半夏，令温燥之性去而降逆之用存，使全方补而不滞，清而不寒。可见寒热并用的配伍思维深入临床，运用广泛，关键在于权衡所偏，恰到好处。

3.2 基于五味 《素问·脏气法时论》曰：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。”中药五味理论在其诞生之余，即被赋予功效性的内涵，经后世发挥，日趋完善[11]。其中，辛散酸收、辛开苦降等配伍形式即是相反相成配伍思维基于五味理论的巧妙应用。

3.2.1 辛散酸收 辛味之品具行宣发散之功，酸味之品有收敛固涩之效，辛酸相伍，收中有散，敛中有宣，能起到开合有序、相反相成的治疗效果。针对临床棘手之证——正虚邪恋，独施辛散以祛邪，则虑其正气更伤；单用酸敛以扶正，又恐病邪缠绵，惟辛散与酸收同用，方可扶正不留邪、祛邪不伤正[12]。《金匮要略》治痰饮诸方均以细辛、干姜、五味子为角药，细辛、干姜辛散顽结之痰饮，配以五味子酸敛耗散之肺气，辛开而不伤正，酸收而不碍邪，辛散酸敛相得益彰，共司肺气之开阖有权。又如治疗寒性泄泻，乌梅丸中细辛、干姜、附子等大队辛温药与酸敛之乌梅合用，四神丸中吴茱萸与五味子相配等，诸方剂均辛温散寒、酸敛固涩，相反而相成。再如群方之魁桂枝汤，更是辛散酸收的经典配伍。《医宗金鉴》云：“桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉[13]”。两药相伍，散收互助，开合相济，使桂枝辛散扶卫而不伤阴，芍药酸敛益营而不留邪，令表邪得解，里气以和而营卫自调。

3.2.2 辛开苦降 味辛升提性散，具开结除痞、通达气机之功；味苦通泄性降，有降泄清热、燥湿降逆之效[14]，辛开苦降，寄开于泄，寓通于降，可起到消痞除满、分消湿热、斡旋气机、燮理阴阳的治疗效果。辛开苦降的配伍形式肇始于《内经》“辛以散之，苦以泄之”的论述，仲景遵《内经》之旨，承本草气味之意，首创以半夏泻心汤为代表的辛开苦降之剂。辛可通阳，苦能清降，方中辛热的半夏、干姜辛散开结，苦寒的黄连、黄芩泄热燥湿，辛通苦泻，消痞除满，相反相成，确立了辛开苦降为治疗中焦脾胃不和、寒热升降失调之痞证的不二之法。至清代，温病大家叶天士在《临证指南医案》中提出了治疗湿热需“辛以开之，苦以降之”的观点，将“微苦以清降，微辛以宣通”的配伍广泛应用于湿热阻结中焦的多种病证，创立了诸多泻心汤类方，不仅可使湿热并除，而且具有除湿不助热，清热不碍湿之妙用[15]。此外，辛开苦降的功用不仅限于此，如左金丸中吴茱萸与黄连相配泻肝和胃，桃仁承气汤中桂枝与桃仁、大黄相伍清热散瘀，小柴胡汤中半夏、生姜合以柴胡、黄芩，共举和解少阳枢机之功，凡此种种，只要把握辛开苦降所针对的适应证，便可执简驭繁，相反相成。

3.3 基于升降浮沉——升降相因 中药升降浮沉理论是基于气机升降出入学说用以阐释药物不同作用趋向的药性理论，以药味升降浮沉之性情，而纠脏腑气机之紊乱[16]。尤怡指出：“《易》曰：天道下济而光明，地道卑而上行，故上下升降而气乃和。”[17]人身之气机如环相扣，升降相交，故气机紊乱常见升降失调相伴存在。治疗此类疾病，理当兼顾脏腑气机的生理病理特性，同时运用升浮药味和沉降药味，斡旋气机，阴阳交泰。脾胃为气机升降之枢纽，脾气不升则清气下陷，胃气不降则浊气上逆，针对脾胃升降失调的病机，独升清则浊气不降，独降浊则清气不升，唯有升降相因，方可同调清浊，健脾和胃。方如金匮名方枳术汤，白术有益气健脾、复脾之升清功用；枳实有消痞和胃、复胃之降浊特性，二者相配，使得清升浊降、健运有权[18]。肺司宣肃，宣发为升，沉肃为降，相对相依，不可分割。倘肺气不调，宣肃失司，则需升降同施，宣肃并用，藉此恢复正常宣发肃降。如麻黄汤以麻黄宣肺解表，杏仁降肺平喘；败毒散以桔梗升宣肺气，枳壳肃降肺气；杏苏散、桑菊饮等诸多方剂均协升降药味复肺脏宣肃，一升一降，相反相成。再者，四逆散以升阳舒肝之柴胡配下气降浊之枳实，调和肝脾，舒畅气机；旋覆花汤中旋覆花和葱管肃降肺气，伍新绛活血通络升达肝气，总以降泄肺气升引肝胆清阳，协调气机[19]，诸如此类方剂，均遵脏腑气机失调之病机，施升降性情之药味，升降相因，而达相反相成之效。

此外，治疗升降单独紊乱的病变也需注重升降相因，使得升而有制，降而不过，相制为用。气陷于下，不可径举，恐有升焰之虞。当如补中益气汤，于大队益气升阳药味中伍以理气和胃之陈皮，使补而不滞，清浊各行其道[20]。反之，气亢于上，不可轻抑，恐有壅滞之弊。当如镇肝熄风汤，在大队潜镇降肝药味中伍以茵陈、生麦芽、川楝子三味升肝之品，在镇肝降冲之余，顺应肝升之性，降中寓升，升降相宜[21]。而其他需要降泻的情况，如泻火，抑或通塞，也可藉此配伍达到以升助降、升防过降之良效。如治胃热上壅的清胃散稍加一味升麻，可宣达郁遏之火，使清升而热降[22]；又如治肾虚便秘的济川煎亦寓升麻于大队沉降药味之中，清阳升而浊阴自降；再如血府逐瘀汤中的桔梗，升降散中的蝉蜕、僵蚕及栀子豉汤中的豆豉等，均应用了该配伍思维，欲降先升，则气逆能抑，邪火能降，闭塞能通，共奏相反相成之效。

3.4 基于润燥——润燥相济 石寿棠云：“病有燥湿，药有润燥。”中药的润燥药性，即指药物祛除燥邪或湿邪，濡润阴液或劫夺水湿相对偏性[23]。润药益阴柔养，润之太过则不免壅滞气机，滋腻生湿；燥药刚烈燥湿，燥之太过则有耗津劫液、化燥伤阴之弊。故临床常在单纯应用润药或燥药纠正人体润燥异常时配伍相反药味，以燥性之药疏通润剂之壅滞，以润性之药留存燥剂之阴液，既可纠偏防过，又可去性存用[18]。如《金匮要略》麦门冬汤，重用甘寒清润的麦门冬养阴润肺，益胃生津，伍以少量辛散温燥的半夏降逆和胃，下气化痰，使半夏得麦冬，燥性去而降逆之功存，麦冬得半夏，润性在而无滋腻之弊[24]。又如开达膜原法之代表方剂达原饮，以槟榔、草果、厚朴燥湿化浊，直达膜原，同时佐以芍药、知母，滋阴而防辛燥耗津[25]。再如苦酒汤之半夏配鸡子清，资生汤之白术配山药等，均润燥兼施，相制相济。

此外，临床也常见燥湿相兼的复杂证情，如阴伤而湿邪为患、肾虚而水泛为痰等。此时单用润药或燥药均不能完全奏效，须二者相配，方可纠正病情偏颇，相反相成，共奏祛湿不伤阴、养阴不助湿之效[26]。如治疗水湿化热伤阴的猪苓汤，方中以二苓、泽泻、滑石利水渗湿清热，又恐其阴耗热炽之虞，故以阿胶益阴润燥而存津液，是为张秉成所言“湿热伤阴，须补阴利湿，并治为用[27]”。治疗脾肾阳虚水湿泛溢的真武汤，以附子、白术温肾健脾，燥湿为用，配柔润芍药制其刚燥，使无耗阴之弊[24]。纵观临床诸多此类方剂，只要切合病机，斟酌药味，便可润燥兼施，并行不悖。

3.5 基于补泄——补泻兼施 《素问》曰：“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉。”补乃扶正气之不足，泻乃祛邪气之有余，针对虚实病机，衍生出了以补泄为二分法规定的中药药性[6]。补药能补能养，可疗人体各类虚损；泻药取其广义，能攻能泄，可祛各类偏胜邪气。“正气存内，邪不可干”，倘正气亏虚，则易招致外邪，滋生内邪；反之，倘邪气亢盛，则不免损耗正气，正虚和邪实既对立又统一，若不及时施治，最终将殊途同归，形成正虚邪实的复杂证情。此时，纯补虚则闭门留寇，单攻邪则正气亦伤，唯有补泻兼施，正邪兼顾，方可补不碍邪，泻不伤正，相反相成[28]。方如六味地黄丸，以熟地、茱萸、山药为“三补”滋肝脾肾，三阴并补；以泽泻、丹皮、茯苓为“三泻”淡渗泄浊，清降虚火，全方配合，补泻兼施，泄浊而生精，降火而养阴，相反而相成[29]。再如治疗脾虚气滞证的厚朴生姜半夏甘草人参汤，方中厚朴宽中消满，半夏、生姜降逆开结，合以人参、甘草补脾益气，诸药合用，消补并进，补而勿壅，消而无伤，相反相成，为补泻兼施之妙用也。其他如散补并行之玉屏风散的防风配黄芪，攻补同用之麻子仁丸的小承气配伍麻仁、芍药，清补两顾之白虎加参汤的石膏伍人参，行补相兼之四物汤的地芍配归芎，各类方剂均把握虚实夹杂之病机，遵循补泻兼施之思维，共奏相反相成之功用。

此外，面对纯实证或纯虚证，单用补泄亦有“恐犯药过病所之弊”，专一于补，不免壅滞；纯事于泄，忧其伤正，须在原方基础上稍添反性药物，以监制其治之太过而致偏胜之害[30]。以十枣汤为例，方中以芫花、甘遂、大戟之泻，峻下逐水，配大枣之甘补，益脾护胃，培土制水，并缓诸药之峻烈有毒[31]，是为“既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也[32]”。而归脾汤在白术、当归、茯神、黄芪等大剂补益药中独佐一味木香，疏解脾土之滞以舒脾郁，流利上中二焦以上行心阴，补中寓通，通益于补，补而不滞，相反相成[33]。诸如此类，攻补兼施，效得益彰。

3.6 基于归经 中药归经理论是以脏腑经络学说为基础，以其他药性理论为指导，以所治病证为依据总结出来的中药作用的定位、定向理论，用以说明中药对某一个或某些脏腑经络的选择性治疗作用[34]。而它们的生理特性，如肺之宣发肃降、肝之体阴用阳等，或是它们彼此之间的生理联系，如脾胃之升清降浊、心肾之水火互济等，均体现了相反相制而相资相生的和谐关系。相应地，其不和所致的病证也须基于归经理论进行相反相成的方剂配伍，养其亏虚，纠其偏胜，以复协调平衡[35]。

3.6.1 肺——和调气机 肺主气而司呼吸，治节出焉，其治节功能主要依靠宣发肃降完成，如宣降失司，必将导致肺气紊乱而为病，遣方用药则应注重升降同调，宣降相因，藉此恢复肺脏正常宣发肃降[36]。麻黄配杏仁之麻黄汤、桔梗配枳壳之杏苏散等，均升降同施，相反相成。宣降之外，肺脏亦为“阖辟之机”，然治疗其开合失常时，“过于散则有碍于阖，过于敛则有碍于辟”，须既散且敛，方可宣达肺气，取得良效[37]。麻黄配五味子之小青龙汤、麻黄配白果之定喘汤等，均散敛同用，开合并调，共期相反而相成。宣降相因，散敛并用，和调气机，相反相成而复肺功[38]。

3.6.2 肝——体用并治 “肝体阴而用阳”之说首见于叶天士《临证指南医案·肝风》华岫云之按语，经后世医家阐释发微，其内涵日臻明朗。所谓“体”，即形质也，指其本质属性；“用”即效用也，指其功能属性。肝为血海，主藏血，以血为本，其体阴柔；肝亦喜条达，主疏泄，以气为用，其性刚直，故谓肝“体阴而用阳”[39]。肝之体阴用阳，既相互依存又相制为用，肝血赖肝气之温煦推动得以散布全身，血行畅达；而肝气受肝血之柔养濡润方能调和舒畅，疏泄有常[40]。倘阴血亏虚，肝体不足，阴不抑阳，则会疏泄失畅，肝失条达或是肝阳过亢；相反地，肝之疏泄太过，肝用过亢，则会耗伤阴血，肝体失养，均会出现体虚用强的证情，此时唯有体用并治，刚柔并济，方可使其互制互资，相反相成[41]。如治疗肝肾阴亏而致肝气横逆证的一贯煎，以生地、当归、枸杞等滋阴养血药物柔肝舒郁而补肝体，伍以川楝子疏肝理气，顺遂肝木条达之性，以助肝用。诸药合用，体用并治，使得肝体得养，肝用条畅，相反相成[42]。又如治疗肝郁血虚脾弱证的逍遥散，用柴胡疏肝解郁，调达肝气，配白芍、当归养血敛阴，柔肝缓急，气血同调，体用同治，方臻疗效[43]。其余诸多方剂，均遵循柔养不忘疏泄、条达不忘养血之则，体用并治，相反而相成。

3.6.3 脾胃——健脾和胃 脾气主升，胃气主降，脾胃居中，为气机升降之枢纽，脾升清阳而胃降浊阴，方可健运中焦，纳运协调；若脾失健运，或胃失通降，脾胃升降失司，运化失常，则会清浊不分，上不散雾露之溉，下不泌清浊之别，而成中焦痞塞壅滞之证。此时须升降同调，斡旋气机，不可独升独降，顾此失彼。方如柴胡配枳实之四逆散、升麻配枳实之陈皮枳实汤等，均兼顾升清与降浊，相反相成，复脾胃气血生化之功。而升降之外，润燥亦为脾胃一相反之矛盾。正如叶天士所言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，此脾喜刚燥，胃喜柔润也[44]。”倘脾虚不运，则易生湿而致纳运呆滞，此时如一味燥湿，则不免其刚烈伤及胃阴之弊；反之，胃强过燥，易致其阴不足而阳明燥结，但纯用滋阴亦有腻湿困脾之虞，因此，唯有燥湿与滋阴兼顾，不偏不执，方可以相反之药味疗相反之病性，复脾胃润燥相济之功用[45]。方如麦冬配半夏之麦门冬汤、厚朴配芦根之连朴饮等，均秉承润燥相因之则，脾胃同治。升脾之清而降胃之浊，燥脾之湿而润胃之燥，健脾和胃，相反相成。

3.6.4 心肾——交通心肾 孙思邈云：“夫心者火也，肾者水也，水火相济[9]”。如其所言，心位于上焦，主神而为阳；肾位于下焦，藏精而为阴，心肾犹如人身之天地，交感互藏[46]。在生理状态下，心火借其内寓之凉润心阴下行，以助肾阳而温肾水，使水不过寒；肾水藉其内寓之温煦肾阳上行，以益心阴而制心火，使火不过亢，二者升降相协，阴阳相调，水火既济[47]。若心火过亢，抑或由心阴不足所致，下及肾水则耗伤真阴；若肾水不足，抑或由肾阳无法鼓动所致，则不能上济心阴摄纳心阳，而使心火独亢，凡此种种，心肾水火均既济失调，阴阳失衡[48]。针对此类病机，须心肾同调，滋水降火，以期水火既济，心肾相交。方如《韩氏医通》交泰丸，以辛热之肉桂入肾经，益命门之火而腾肾水上济，以苦寒之黄连入心经，直折过亢之心火，仅此二味，可使心火下达而不炎上，肾水上承而不泛下，共奏泻南补北、交通心肾、相反相成之功[49]。又如黄连阿胶汤，以黄连、黄芩清肃上亢之心火，以阿胶、白芍滋养不足之肾精，并以鸡子黄居中而达两头，“镇定中焦，通彻上下”，诸药配合，滋水降火，以复心肾相交[50]。其他如天王补心丹、朱雀丸等诸多方剂，均基于心肾水火相济之特点组方配伍，交通心肾，相反相成。

4 讨论与展望

有言道：“相反相成之谓和，相从相应之谓和，阴阳交通之谓和”，中医和谐观是中医理论的重要组成部分，渗透了中医的理、法、方、药[51]。相反相成配伍将性效相反的药物组方配伍，于对立中求统一，以期调疾病之矛盾，复人体之阴阳，看似冗杂，实则制方精妙，拥有广泛的实践基础。临床应用只要合乎病机，往往效如桴鼓，不必畏忌用药庞杂，总以治法周密、疗效完善为目的。而中药药性理论作为指导临床遣方用药的主要理论，是制方不可或缺之依据。基于此形成的相反相成配伍，始终贯穿着对立统一的辩证思维，制方严谨，立法得当。但同时也应注意，相反相成配伍实为方剂配伍的方法之一，须时刻将方剂之疗效置于首位，倘追求配伍巧思大于临床疗效，则本末倒置，反能致害。随着时代变迁，疾病谱也随之改变，慢性非传染性疾病逐渐成为威胁我国居民健康的主要疾病[52]。鉴于其多发性、进展性、迁延性、难治性、矛盾性等慢病特点，相反相成配伍充分发挥了其借鉴意义，针对病机进行双向调节，符合生命整体和谐规律，拥有广泛的应用前景。此外，由于中药作用的二重性，相反相成配伍在各奏其效的同时尚可监制药味，纠偏防过，防药过病所之弊。故今人应重视对于相反相成配伍的理论研究和临床实践，深刻理解其组方内涵，知常达变，守正创新，使祖国医学历久弥新。