老年糖尿病患者要警惕低血糖脑病发生

柴庆通,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

最新流调显示，我国老年糖尿病患病率为30.2%，患病人数达3550万，约占全球老年糖尿病患者的1/4，位居全球首位。大量循证医学研究证明，糖尿病患者持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。严格控制血糖可显著降低糖尿病患者发生并发症的风险，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其并发症的发生和进展风险，降低致残率和病死率。故在临床实践过程中，人们对糖尿病高血糖的控制十分重视，但对于低血糖的严重危害却没有给予足够重视。其实，低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时病情发展甚至更加快速和凶险，其中低血糖脑病在老年糖尿病患者中表现尤为突出。

病例

某患者，男性，74岁，因阵发性右侧肢体乏力2天，症状加重2小时而去某医院急诊科诊治。患者于2天前晨起右侧肢体无力，右手持物不稳及行走困难，约2小时后自行缓解，随后患者到附近社区医院就诊，考虑为脑供血不足。医生给予阿司匹林、血塞通等活血化瘀药物治疗，但服药后效果不明显，并有持续加重表现。家人随即呼叫120到某医院急诊科诊治，但查头颅CT后未见异常。患者患Ⅱ型糖尿病20余年，服用二甲双胍及注射餐时胰岛素（诺和灵R）治疗，较少进行血糖监测。急诊科查体：血压130/70mmHg，心肺无异常，伸舌偏右，颈无抵抗，两侧鼻唇沟变浅对称，右侧肢体肌力3级，肌张力略减低，深浅感觉正常，两侧巴宾斯基征等病理反射未引出，无脑膜刺激征。经神经内科医生会诊考虑为急性缺血性脑血管病，立即给予尿激酶静脉溶栓及依达拉奉静点治疗，2小时后右侧肢体无力恢复正常。患者因需进一步诊治收入病房。入院后降糖药物使用剂量无改变，每日仍皮下注射胰岛素及口服二甲双胍治疗。入院后次日晨起又出现右侧肢体无力伴一过性意识不清，查血糖为1.17mmol/L，考虑为低血糖脑病。立即给予50%葡萄糖60ml静脉注射及10%葡萄糖静脉滴定，15分钟后患者意识恢复，右侧肢体无力随之恢复，继续静点葡萄糖24小时，查血糖9.8mmol/L，停止葡萄糖静点。随后将患者转至内分泌科治疗，调整胰岛素用量及饮食，血糖控制满意，且再没有发生阵发性右侧肢体无力症状。住院期间曾做脑MRI、MRA及相关检查排除脑血管病，出院诊断为Ⅱ型糖尿病、低血糖脑病。

教训

①老年糖尿病患者发生低血糖时往往症状不典型，表现形式多样，临床医生应高度警惕。②对缺血性脑卒中患者早期溶栓治疗，有助于患者早期康复，但是基础的生化检查一定要做，尤其是有糖尿病的患者，需排除低血糖脑病。③低血糖脑病临床上与缺血性脑卒中十分相似，临床医生不能被相关症状所误导，检测血糖十分重要。

什么是低血糖脑病

低血糖脑病是由多种原因引起血糖低于2.8mmol/L，导致一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的症候群，表现为一系列神经精神症状，包括精神症状、抽搐发作、局灶性神经功能缺损、偏瘫及意识障碍等。该疾病极易与急性脑血管病混淆而造成误诊。迅速纠正过低的血糖可缓解症状，如果低血糖持续不能纠正，将造成脑功能和结构发生不可逆的损伤。

低血糖脑病的发病机制

低血糖脑病的发病机制与以下因素有关：①葡萄糖是维持大脑正常功能的主要能源，由于脑组织中无氧和葡萄糖的储备，脑能量代谢的维持依靠循环中血糖的供给，大脑对葡萄糖的依赖性极强，致使大脑对低血糖非常敏感。每克脑组织储存的葡萄糖非常有限，仅够维持5-10分钟脑细胞供能，一旦发生低血糖可迅速出现脑神经细胞代谢障碍，自主神经功能失调，继而发生脑血管痉挛，导致弥漫性脑功能障碍。患者临床表现为自主神经系统症状，如出汗、心悸、无力、震颤、烦躁等。若低血糖持续超过6小时，脑细胞会受到严重的不可逆伤害，出现脑水肿，中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，可导致痴呆，甚至死亡。②低血糖可以引起大脑神经细胞代谢障碍，易产生功能紊乱。③低血糖可以引起反射性交感神经兴奋，致脑血管痉挛，易发生大脑血流灌注不足。④老年人具有不同程度的脑血管动脉硬化，低血糖可以导致不同程度脑灌注不良，而且灌注不均衡，临床研究表明，多数患者为左侧大脑的低灌注，说明大脑左侧半球更易受到低血糖的影响。

为什么老年人易发生低血糖脑病

低血糖可发生于任何年龄，但老年人多见，多为糖尿病患者。老年糖尿病患者发生低血糖反应时，往往更易出现急性脑血管病样症状（又被称为“卒中样低血糖反应”）。老年低血糖脑病发病率较高的原因：①老年人对降糖药耐受性差，且往往患有多种慢性疾病。在发热、腹泻、进食不足等情况下，如未及时调整降糖药剂量，更易引起低血糖及低血糖脑病。②老年人血糖调节能力减弱，反调节激素功能较差，在血糖降低时不能及时分泌肾上腺素、高血糖素、皮质醇等升高血糖的激素，致使低血糖不能及时得以代偿，进而发展成低血糖脑病。③老年人多合并有脑动脉硬化，一方面反应迟钝、表述能力差，低血糖的发生往往依靠他人的发现，初期表现容易被忽略，不能及时发现并得到纠正；另一方面在脑动脉硬化的基础上，低血糖也容易引起中枢神经系统症状，导致脑动脉供血不足。④老年糖尿病患者多有自主神经功能损害，低血糖发生时缺乏交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现。⑤老年人常伴多种基础病，需多种药物同时服用，但由于药物的相互作用，易诱发药物性低血糖。⑥部分老年糖尿病患者用药不合理，不规范使用降糖药和胰岛素，易导致低血糖脑病发生。⑦临床上对血糖目标控制过于严格，将老年人与非老年人血糖控制目标同等对待，易导致低血糖脑病发生。故对老年人糖尿病患者血糖控制不宜过于严格。

低血糖脑病的临床表现

低血糖脑病的临床症状主要表现在两个方面：①交感神经兴奋症状：主要包括大汗、肢体颤抖、饥饿、疲乏无力、视力模糊、面色苍白、心慌、恶心呕吐、四肢发冷等。②中枢神经系统表现：主要为头痛、头晕、健忘，可有精神行为异常及认知功能障碍，如精神失常，定向力及记忆力逐渐丧失，恐惧、慌乱、幻觉和躁狂等。根据低血糖的水平和持续的时间，患者的意识水平可发生不同程度的损害，严重者可出现深昏迷、去大脑性强直、各种反射消失、呼吸减弱、血压下降、瞳孔缩小等情况，如不及时救治，最终可导致死亡。必须指出的是，低血糖脑病临床表现主要与血糖下降的程度、速度、低血糖持续的时间及机体对低血糖的反应性有关，而老年人低血糖脑病临床表现会更凶险、更严重。成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等，但老年人发生低血糖脑病症状常常形式多种多样，要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”），要么表现为神经精神症状，如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等低血糖脑病症状，很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。

低血糖往往比高血糖更凶险

临床实践表明，低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时病情发展甚至更加快速和凶险。如果说高血糖的危害是以年来计算的，低血糖的危害则是以小时来计算的。轻度低血糖可引起交感神经兴奋，出现饥饿感、头晕眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状。葡萄糖是大脑的主要能量来源，严重低血糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥，甚至昏迷死亡。不仅如此，老年人的低血糖还容易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死，甚至猝死。此外，急性低血糖还可引起脑水肿；慢性低血糖可降低认知能力，导致智力下降及发生老年性痴呆。综上所述，低血糖更加需要引起大家的重视。

低血糖脑病的鉴别诊断

低血糖脑病应与下述疾病鉴别：①缺血缺氧性脑病：心跳骤停后，复苏成功的患者可发生脑组织广泛的缺血缺氧，但是与低血糖脑病在影像学表现上有不同的特点，虽然二者都会累及大脑皮质、基底节区及海马，但是缺血缺氧性脑病可发现丘脑病变，而在低血糖性脑病患者中，一般不会累及丘脑；其次，脑核磁共振检查可发现缺血缺氧性脑病脑组织局部的微出血，但在低血糖性脑病中未发现微出血。②脑梗死：一般脑血管病患者起病较低血糖脑病急，颅脑磁共振检查可见与动脉供血区相符的梗死灶。需要注意鉴别以单侧肢体活动障碍为表现的低血糖性脑病和TIA发作，一般通过发作前的诱因、有无伴发的自主神经症状及发作时的血糖可以鉴别。对于低血糖性昏迷患者，需要与大面积脑梗死或者脑干梗死相鉴别，可根据既往史、血糖水平及特征性的影像学表现进行鉴别诊断。③眩晕：部分低血糖性脑病患者可有头晕等自主神经功能症状，但是症状较轻，一般不伴有眼震、视物旋转等表现。④晕厥：须与因其他病因，如直立性低血压引起的晕厥相鉴别，该类患者无发作时血糖低，补充血糖后则有症状缓解等特征表现。⑤癫痫：部分低血糖性脑病患者可发生癫痫，可能与兴奋性谷氨酸受体激活相关，但是患者血糖正常时无癫痫发作。

低血糖脑病如何治疗

治疗低血糖脑病的关键是及时发现低血糖并快速采取纠正低血糖的措施。目前国内外指南均推荐血糖＜3.9mmol/L且意识清楚的糖尿病患者，应遵循“15/15准则”即口服补充葡萄糖15-20g，并每15min监测1次血糖，根据血糖纠正情况对症处理。若血糖仍≤3.9mmol/L，应再给予15g；若血糖＞3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间较长（1小时以上），应给予含淀粉和蛋白质的食物。对于使用长效磺脲类药物（如格列本脲）或中长效胰岛素制剂的患者，发生低血糖后的24小时内仍需要加强血糖监测，避免再次发生低血糖。而对于伴有意识障碍的严重低血糖患者应给予50%葡萄糖液20-40mL（静脉注射）或胰升糖素0.5-1.0mg（肌内注射）。不管何种情况，均应每15min监测血糖1次。若低血糖未得到纠正，应持续静脉注射5%或10%葡萄糖，甚至加用糖皮质激素。伴有意识障碍的患者低血糖纠正后应监测血糖24-48h。胰升糖素：胰升糖素不仅能通过增加糖原分解来纠正低血糖，也可能通过增加蛋白激酶B（Akt）活性而激活其介导的信号通路，进而改善胰岛素敏感性，促进葡萄糖利用。目前，新型速效剂型的胰升糖素鼻用粉雾剂受到了广泛关注，该药物总体上是一种安全、高效、便捷（无需注射）、可提高依从性的治疗选择，能够使处于危急状况下的低血糖患者得到及时救治。

如何预防低血糖脑病

低血糖脑病的预后取决于低血糖的原因、程度、持续时间及发展速度。对有糖尿病史及服降糖药的老年患者，出现中枢神经及自主神经症状时应及时检测血糖。低血糖若能得到及时纠正，其引起的脑损害是可逆的，有关糖尿病低血糖及低血糖脑病的预防，应从“识别低血糖高危患者”、“加强血糖监测”、“选择合适的降糖方案”和“加强健康教育”四个方面入手。①识别低血糖高危患者：临床医生有必要准确识别低血糖高危患者，以便制定个体化的降糖管理方案。国内外近年来也研发了多种低血糖风险预测模型，如基于空腹胰岛素、空腹血糖和总治疗时间3个变量的简易预测模型、数据驱动模型和简单低血糖风险评分等，均显示出相对良好的预测效果。②加强血糖监测：加强糖尿病患者的管理，密切监测血糖，及时调整治疗方案，改变饮食结构和合理运动以减少低血糖发生，住院病人一般监测5点或8点血糖，睡前血糖的监测可避免夜间低血糖的发生。老年人如睡前血糖低于6.7mmol/L，需调整降糖药物或适当进餐。此外，对老年患者应适当放宽血糖的上限，一般空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L。在临床上凡遇到老年人出现意识障碍、局灶神经症状、精神异常及抽搐发作等中枢神经功能不全时，均应快速行末梢血糖测定，然后决定是否做颅脑CT检查，这样可提高疾病的快速确诊率，避免误诊。近年来，应用持续葡萄糖监测（CGM）技术不仅能有效改善糖尿病患者的血糖控制，同时也能降低低血糖的发生风险。有助于评估降糖方案的效果和减少低血糖的发生。因此CGM技术的应用对于反复发作或持续性低血糖患者具有一定意义。③选择合适的降糖方案：降糖方案应用不当可能会导致低血糖的发生，因此，低血糖高危患者应选择低血糖风险较低的药物。口服降糖药物中，低血糖多见于使用胰岛素促泌剂治疗的患者。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮，以及新型降糖药物如胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等单药使用，低血糖风险相对较低。单药使用时低血糖风险较低的药物用于药物联合方案时仍须警惕低血糖风险。此外，使用胰岛素治疗的患者也是低血糖的高风险人群，未来胰岛素的临床使用可考虑选择新型长效、超速效胰岛素类似物，以降低发生低血糖的风险。医护人员应制定个性化血糖目标值，同时应避免严格的血糖控制，尤其是老年糖尿病患者。④加强健康教育：糖尿病教育是预防和管理低血糖的重要组成部分，尤其是对低血糖风险较高的患者而言，其可以提高患者对低血糖症状的认识及自我管理能力。因此，医务人员应对糖尿病患者进行充分的低血糖风险教育，包括合理饮食、规律运动，较长时间运动时须补充含一定热量的食物，合理使用降糖药物以及保持对低血糖的警醒，提醒患者随身常备碳水化合物类食品，避免酗酒及空腹饮酒等。