基于倾向性评分匹配分析腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的危险因素

张德智,韩志伟

(义马煤业集团股份有限公司总医院普通外科,河南 三门峡,472300)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是肝胆外科常见术式,因具有切口小、出血少、疼痛轻、康复快等优点而被越来越多地应用于胆囊疾病的临床治疗中,据统计,LC在胆囊切除中的占比约为90%以上[1-2]。胆漏是指受某些病理或手术因素影响,胆汁未经胆管进入十二指肠,而从胆管破口外漏至腹腔的现象[3]。近年,虽然LC已在逐步走向成熟,但由于治疗过程受个体胆道差异、解剖多样性等不确定因素的影响较大,术后仍有并发症发生,发生率为3.6%～17%[4];报道显示,胆漏发生率约为4.48%[5],这为患者带来了极大的痛苦与伤害。胆漏一旦发生,会增加继发感染、全腹弥漫性腹膜炎等并发症的风险,进而诱发其他疾病,引起器官功能障碍,甚至死亡,严重威胁患者的生命安全[6];因此全面分析LC术后发生胆漏的影响因素并及早进行预防非常必要。倾向性评分匹配法可均衡不同组别间协变量分布,削弱选择性偏倚,应用于不良事件的危险因素分析中可增加分析的准确性[7],但目前却鲜有将其应用于胆漏危险因素分析中的报道。鉴于此,本研究回顾分析1 637例LC患者的临床资料,基于倾向性评分匹配法分析LC术后发生胆漏的危险因素,以期为LC术后胆漏的预防提供临床指导。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经本院伦理委员会批准,回顾性收集2013年1月至2022年11月我院为1 637例患者行LC的临床资料。患者28～79岁,平均(54.62±8.57)岁;男879例,女758例;原发疾病类型:胆囊结石675例,胆囊炎557例,胆囊息肉272例,其他胆囊疾病133例;文化程度:小学及以下503例,中学及中专897例,大专及以上237例。纳入标准:(1)均符合LC指征[8]并接受LC;(2)临床资料完整。排除标准:(1)合并严重的心、肝、肺、肾等脏器器质性疾病;(2)合并恶性肿瘤或免疫系统、血液系统疾病;(3)中转开腹。

1.2 方法

1.2.1胆漏的诊断[9]

对于术中放置引流管的患者,手术当天与术后第1天腹腔引流胆汁总量超过150 mL,或单独术后第1天胆汁量超过100 mL,即为胆漏。未放置引流管者,术后出现恶心呕吐、高热、腹胀、腹痛、上腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征,B超提示有腹腔积液,腹腔穿刺有胆汁引出则可确诊为胆漏。

1.2.2资料收集

收集患者的一般资料,包括性别、年龄、体质指数、腹腔镜手术史、是否合并糖尿病、长期使用激素类药物、伴有慢性支气管炎、原发疾病类型、病程、入院至手术的时间、手术时间、医师手术经验、是否营养不良、是否胆囊萎缩、胆囊颈部结石、胆总管直径、Calot三角粘连、胆囊与周围粘连、解剖变异、胆囊三角电灼、胆囊壁厚度≥5 mm、术中放置引流管、术后使用抗生素等。

1.2.3倾向性评分匹配法

采用R 4.1.0软件包行倾向性评分匹配,将患者的年龄、性别、文化程度、病程、入院至手术时间作为协变量,采用倾向性评分匹配法计算各研究对象的倾向性评分进行1∶1匹配,卡钳值设为0.02。

1.3 观察指标

(1)LC术后胆漏发生情况;(2)倾向性评分匹配前后发生组与未发生组协变量的情况;(3)LC术后发生胆漏的影响因素:比值比、95%可信区间。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 胆漏发生情况

1 637例行LC的患者中共64例发生胆漏,胆漏发生率为3.91%(64/1 637),其中由迷走胆管损伤导致16例,右肝管侧壁损伤导致15例,肝外胆管损伤导致12例,钛夹脱落导致9例,肝内小胆管损伤导致6例,副肝管损伤导致2例,胆总管电灼裂孔导致2例,胆囊管残端夹闭不全导致1例,肝总管横断导致1例。

2.2 倾向性评分匹配前后发生组与未发生组协变量的比较

以年龄、性别、文化程度、原发疾病病程、入院至手术时间作为协变量行倾向性评分匹配,共成功匹配61对(122例),匹配前两组患者的年龄、性别、原发疾病病程、入院至手术的时间差异有统计学意义(P<0.05),匹配后两组患者年龄、性别、文化程度、原发疾病病程、入院至手术时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 倾向性评分匹配前后两组患者临床资料的比较

2.3 LC术后发生胆漏影响因素的Logistic回归分析

经倾向性评分匹配后,发生组与未发生组体质指数、腹腔手术史、使用激素类药物情况、合并慢性支气管炎情况、原发疾病类型、手术时间、营养不良、胆囊萎缩、术后使用抗生素情况差异均无统计学意义(P>0.05)。发生组合并糖尿病、胆囊颈部结石、胆总管直径≤3 mm、Calot三角粘连、胆囊与周围粘连、解剖变异、胆囊三角电灼、胆囊壁厚度≥5 mm的占比均高于未发生组(P<0.05),医师手术经验≥5年、术中放置引流管的比例低于未发生组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者一般资料的比较[n(%)]

续表2

续表2

将表2中P<0.05的变量作为自变量,将LC术后是否发生胆漏作为因变量纳入Logistic回归分析中,变量赋值情况如下:合并糖尿病(无=0,有=1)、医师手术经验≥5年(是=0,否=1)、胆囊颈部结石(否=0,是=1)、胆总管直径≤3 mm(否=0,是=1)、Calot三角粘连(否=0,是=1)、胆囊与周围粘连(否=0,是=1)、解剖变异(否=0,是=1)、胆囊三角电灼(否=0,是=1)、胆囊壁厚度≥5 mm(否=0,是=1)、术中放置引流管(是=0,否=1)、发生胆漏(否=0,是=1)。Logistic回归分析显示,胆囊颈部结石、胆总管直径≤3 mm、Calot三角粘连、胆囊与周围粘连、解剖变异、胆囊三角电灼、胆囊壁厚度≥5 mm均是LC术后发生胆漏的独立危险因素(P<0.05),医师手术经验≥5年是保护因素(P<0.05),见表3。

表3 LC术后发生胆漏的Logistic回归分析

3 讨 论

目前,LC已被视为治疗胆囊良性疾病的金标准,但由于手术过程涵盖了建立人工气腹、穿刺、电刀切除等多个操作环节,且手术视野有限,术者丧失了敏感的触觉与立体感受,操作不够灵敏,因此常引发一系列并发症[10]。胆漏是LC术后的严重并发症,会严重影响手术效果及患者预后;由于其发生原因复杂繁多,因此筛选危险因素、及早做好预防、降低胆漏发生率、提升临床疗效仍是LC的研究重点。

本研究中,1 637例行LC的患者中共64例发生胆漏,发生率为3.91%(64/1 637),这与陈智勇等[5]报道的LC术后胆漏发生率为4.48%的结果相近,证实了LC术后较高的胆漏发生率,提示临床应加大LC术后胆漏的预防力度。蔡华等[11]报道LC术后胆漏发生率为0.4～2.7%,本研究结果高于上述报道,可能因所选样本数量及范围存在差异、不同医院的医疗条件与术后管理水平不同、不同患者的配合度与依从性有别等多种因素所致。经过倾向性评分匹配后,发生组与未发生组患者的年龄、性别、文化程度、原发疾病病程、入院至手术时间均具有可比性,表明倾向性评分匹配可有效减少研究对象资料的选择性偏倚,最大限度地平衡协变量,提升非随机分组资料的均衡性,经倾向性评分匹配后可更真实地反应各研究变量对LC术后发生胆漏的影响[12]。

本研究结果显示,胆囊颈部结石、胆总管直径≤3 mm、Calot三角粘连、胆囊与周围粘连、解剖变异、胆囊三角电灼、胆囊壁厚度≥5 mm均是LC术后发生胆漏的独立危险因素,医师手术经验≥5年是保护因素。胆囊颈部结石会引起胆囊炎与局部粘连,增加手术操作难度,增加医源性胆道损伤,因而胆漏风险更大[13]。胆总管直径越小,吻合操作的难度越大,吻合口越容易发生局部水肿或纤维化,进而导致吻合口狭窄,胆管内的压力偏高,容易诱发胆漏[14]。Calot三角粘连常表明组织存在增厚、充血、水肿严重等不良反应,会增加腹腔镜操作难度、定位胆囊动脉的难度,直接影响术中观察及胆囊动脉、胆囊管等解剖结构的分离,引发肝右动脉损伤,增加分离胆囊或胆囊管的难度,使分离时出血量过大,难以控制,从而增加胆漏的发生风险。此外,Calot三角与周围炎性粘连会导致胆囊张力增大,引发胆囊交汇处钝性撕裂,引起胆管损伤,增加胆漏的发生风险[15]。胆囊与周围粘连会导致解剖结构不清,影响术者的判断与操作,术中容易引发胆管及周围脏器组织损伤,增加术后胆漏的发生风险[16]。解剖变异在LC术中难以得到及时、仔细的解剖与辨认,极易引起重要管道的离断或结扎,导致术后胆漏[17]。胆囊三角电灼容易导致组织的直接烧伤与热传导损伤,使胆囊动脉残端损伤坏死,进而使发挥离断作用的钛夹脱落,使胆漏风险增加。胆囊壁厚度可一定程度反映炎性胆囊疾病的严重程度,厚度增加是胆囊壁水肿、大量充血所致,会增加Calot三角粘连风险与胆囊分离难度,导致医生误判,增加胆漏的发生风险[18]。手术经验是医师LC操作技巧娴熟的关键,经验充足,可减少判断不准确、操作不规范、突发状况处理不合理等技术因素导致的医源性损伤,减少胆漏发生的风险[19]。王敏[20]报道,合并症是LC术后并发症发生的危险因素,放置引流管为保护因素;本研究与其结果不一致,可能因为本研究基于倾向性评分匹配法,研究对象经匹配后选择偏倚性更小,资料均衡性更强。

综上所述,胆囊颈部结石、胆总管直径、Calot三角粘连、胆囊与周围粘连、解剖变异、胆囊三角电灼、胆囊壁厚度、医师手术经验均是LC术后发生胆漏的影响因素,临床施行LC时应关注以上因素的变化,及早予以干预,以降低术后胆漏的发生风险,提升治疗效果,减少患者及家属的痛苦与负担。