腹腔镜直肠癌根治术中体位调整对患者生命体征的影响

刘 青,翟永华

(山东大学齐鲁医院第一手术室,山东 济南,250012)

随着微创技术的发展,腹腔镜直肠癌根治术已逐渐成为手术治疗直肠癌较普遍的术式[1-2]。与传统开放手术相比,腹腔镜直肠癌根治术具有视野与解剖结构清晰、创伤小、疼痛轻、术后恢复进食早、肺部并发症相对较少、住院时间短等优点[3-5]。但与开放手术不同的是,腹腔镜手术需要首先建立气腹并将患者体位调整为头低足高30°的膀胱截石位[6],在此过程中可能对患者心肺功能产生影响,导致生命体征的变化。本研究通过分析患者生命体征的变化情况,探讨腹腔镜直肠癌手术中体位对患者生命体征影响的规律,寻找可行的术中护理措施,增加手术安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2022年3月至2022年4月于我院第一手术室接受腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术式)的直肠癌患者。排除标准:合并先天性心脏病、房颤及其他严重心脑血管疾病;术前行新辅助放、化疗;因并发肠梗阻或消化道穿孔需行急诊手术;术中探查发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移需要改变手术方式。

1.2 观察指标

麻醉成功后,以心电监护仪检测数据为基准,记录手术开始调整体位前、调整体位后、手术结束时、体位恢复5 min后4个时点患者生命体征数据。

1.3 手术方法

采用静吸复合气管插管全身麻醉,患者取平卧分腿位,麻醉成功后,建立人工气腹,调整体位至头低足高30°的膀胱截石位(右侧稍低10°,见图1),腹腔内压力维持在12 mmHg,心肺功能较差及高龄患者可适当降低气腹压力。手术步骤:常规五孔法施术,进镜后首先全面探查腹、盆腔,明确远处转移情况,并初步判断病灶能否切除。沿乙状结肠系膜根部右侧用超声刀打开,向盆腔延长,自系膜根部向上解剖,显露肠系膜下动、静脉,于根部结扎切断(图2A),清扫周围淋巴结,同法打开系膜左侧根部及降结肠腹膜返折,系膜解剖游离过程中注意保护输尿管、精索或卵巢血管。按照全直肠系膜切除的原则低位游离直肠。于肿瘤下方用切割闭合器切断直肠(图2B),保证切缘与肿瘤的距离,扩大左下腹切口,取出标本。修剪系膜,置入抵钉座,荷包缝合后还纳腹腔,重新建立气腹,扩肛,碘伏水冲洗直肠腔,经肛置入圆形吻合器(图2C),对合抵钉头,完成吻合(图2D)。骶前放置引流管一根,依次关闭各切口,结束手术,将患者恢复至平卧位。手术关键步骤见图2。

图2 手术关键步骤(A:根部夹闭切断肠系膜下动脉;B:切割闭合器离断直肠;C:经肛置入圆形吻合器;D:吻合完成)

1.4 统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。结果采用配对样本t检验。各生命体征数据以均数±标准差表示。

2 结 果

2.1 患者一般情况

根据入组与排除标准共纳入49例患者,其中男26例,女23例;40～83岁,中位年龄60岁,手术时间平均(118.45±20.13)min,术中出血量(40.23±15.59)mL,术中无血管、输尿管、邻近器官损伤及中转开腹。术后平均住院(6.61±1.36)d,无吻合口漏、出血等严重并发症发生。

2.2 麻醉成功后调整体位前后患者生命体征的变化情况

手术开始调整体位前后的两个时点,患者心率、呼吸频率、体温差异均无统计学意义(P>0.05),收缩压、舒张压在调整体位后高于调整体位前(P<0.01),不同时点的血压数值差异有统计学意义。见表1。

表1 手术开始改变体位前后患者生命体征变化情况的比较

2.3 手术结束后体位恢复前后患者生命体征的变化情况

患者体位恢复前后心率、呼吸频率、体温无明显变化(P>0.05)。恢复体位后患者收缩压低于调整体位前(P<0.05)。患者舒张压在体位恢复前后未发生显著变化(P=0.175)。见表2。

表2 手术结束体位恢复前后患者生命体征变化情况的比较

3 讨 论

3.1 腹腔镜直肠癌根治术体位对患者生命体征的影响

随着医学技术的不断发展,腹腔镜手术在直肠癌治疗中的应用越来越广泛。腹腔镜手术具有创伤小、康复快等优点,极好地顺应了加速康复外科理念[7]。同时,腹腔镜手术与开放手术又有很大不同,对术者、护士的技术水平及团队协作能力、手术室的设备条件均提出了更高的要求。腹腔镜手术需要在有限的腹腔空间内完成操作,合适的体位可使腹腔脏器在重力作用下移位,能更好地暴露手术视野,利于术者清晰地观察到手术区域的结构,提高手术的精确性与安全性,从而缩短手术时间、降低术中并发症发生率[8]。这在腹腔镜直肠癌手术中尤为明显,见图3,普通平卧状态下,患者肠管因重力作用下移,堆积于盆腔,而在调整至头低足高30°、右侧稍低的膀胱截石位后,术野得到了良好的显露,见图4。体位摆放这一容易忽略却又极其重要的环节,关系到腹腔镜直肠癌手术能否顺利进行。

但头低足高右侧卧位的特殊体位,又给患者带来一定的不利影响。在呼吸系统方面,膀胱截石位使患者膈肌上移且运动受限,下侧肺受压,肺容积减少,呼吸道阻力增大,顺应性降低,因此出现通气功能受限,术中肺功能指标如肺泡动脉氧分压差、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压常发生变化[7,9-11]。此时需要医护人员更为密切地关注患者的呼吸功能,以便及时调整呼吸机参数,维持患者术中良好的氧合状态,避免出现二氧化碳蓄积[12-13]。腹腔镜直肠癌术中的特殊体位对循环系统也存在较大干扰,体位改变造成静脉血液重新分布,在体位调整过程中,造成回心血量增加或减少,导致心脏前负荷增加,从而增加心脏负担[14]。对于合并心脏疾病的高危患者,可能导致心功能不全、心律失常等,影响患者的生命体征稳定。此外,患者头部长时间处于较低的位置,可能引起颅内压增加。颅内压过高可能诱发术后头痛、眼压增高、恶心等,严重时甚至导致脑水肿、颅内出血[15]。术中患者四肢可能长时间处于非生理性位置,这也可能导致周围神经受压,引发术后神经损伤、肢体麻木、无力等,头低足高右侧卧位对脊柱同样造成一定压力,长时间保持这种体位可能导致患者术后腰背部疼痛。对于有脊柱病变的患者,这种体位可能进一步加重疼痛与不适[16-17]。

在腹腔镜直肠癌手术中,人工气腹的建立对患者的心肺功能会产生一定影响,而头低足高的特殊体位,对呼吸、循环、神经系统带来了进一步的干扰。本研究正是着眼于此,对不同时点患者的血压、脉率、体温等生命体征进行了细致的监测与统计,通过量化的数据,证实了体位变换过程中患者的血压发生了明显波动,这为优化术中医护配合、对高危患者预先干预提供了一定的理论依据。

图3 平卧状态下肠管堆积于盆腔 图4 体位调整后肠管上移,术野显露良好

我中心手术室患者采用标准化流程管理,术中均配置保温毯,结合室内温度控制,可维持患者体温恒定;全麻状态下呼吸机的使用保证了患者呼吸频率维持在合适的水平,不同时点患者的体温及呼吸频率均无明显差异。此外,我们观察到,患者的基础收缩压均值较高(132.57 mmHg),这可能与入组患者的年龄有关。本次入组患者中老年人居多,年龄40～83岁,中位数为60岁,属于高血压的高发年龄段。

3.2 维持术中患者生命体征相对平稳的策略

腹腔镜直肠手术中体位的改变对患者循环、呼吸系统产生了一系列影响,尤其血压,可能引发较为严重的心脑血管并发症。术中为确保患者生命体征的稳定,以下措施值得关注:(1)做好术前评估与准备:对患者进行详细的术前评估,了解其基础疾病、心肺功能、实验室检查结果等情况,有助于术中应对生命体征的波动。(2)严密监测生命体征:术中应密切关注患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标。尤其体位调整过程、术中关键操作步骤时,生命体征可能发生波动,应及时发现并采取相应措施。(3)合理调整手术体位:根据患者的具体情况与手术需求合理调整体位。调整过程中应尽量平稳,避免过于剧烈的动作。选择手术体位时,应充分考虑患者的年龄、体重、病史等因素,不能死板教条,在确保手术操作顺利的前提下,尽量减少体位对生命体征的影响。(4)重视团队协作:手术医生、麻醉医生与护士应保持密切合作,器械护士应熟知手术流程,与手术医生默契配合,保证手术在高效、流畅的节奏中实施;巡回护士应与麻醉医师随时沟通,及时发现问题并协助处理[18]。(5)优化手术管理:可根据手术进程及患者实际情况适时调整气腹压力[19]。术中由于皮肤消毒、身体裸露、手术室内环境低温、冷的灌注液、冲洗液等多种因素的影响,患者容易出现低温反应,进而带来不利影响[20],应合理应用保温毯保证患者术中体温恒定,避免低体温的发生,增加患者舒适度。(6)术后监护与恢复:术后应密切关注患者的生命体征,有针对性地进行呼吸、循环、神经系统等方面的恢复护理与治疗,同时,应注意观察患者术后并发症,及时处理。普通外科手术围术期全方位护理,对维持生命体征稳定具有明显优势[21]。通过以上策略的实施,医护人员可更好地应对腹腔镜直肠癌手术过程中尤其体位调整过程中患者生命体征波动带来的影响,提高手术的安全性。

综上所述,本研究通过回顾性分析腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)患者的资料发现,术中特殊体位的调整会引起生命体征的变化,尤其收缩压波动较大。为保证患者生命体征相对平稳,减少术中风险,我们需要优化医护配合,制定针对高危患者的护理干预措施。通过本研究我们认识到,在腹腔镜结直肠手术中最大限度地避免生命体征的波动、实现全流程的优质护理是至关重要的。只有通过不断总结经验,完善医护配合,才能为患者提供更优质、更安全的手术。