剖宫产瘢痕妊娠诊断中超声检查的价值研究

苏青妹

（河池市人民医院超声诊断科 广西 河池 547000）

剖宫产是通过手术方式将子宫切开直接娩出胎儿的有效分娩方式，其一般被用于解决妊娠期严重合并症等因各种原因导致的孕妇分娩困难问题[1]。近年来，随着临床上剖宫产率一直居高不下，该术式的使用频繁也导致其术后弊端日益凸显出来，其中以剖宫产瘢痕妊娠（CSP）常见，CSP 是严重威胁患者生命安全的远期并发症[2]。临床发现，越来越多既往接受剖宫产术的瘢痕子宫产妇再次妊娠，导致CSP 发生率随之提高。临床对于CSP 及早、准确诊断的要求也在不断提高。CSP 概念仅限于妊娠早期诊断，到妊娠的中、晚孕期，CSP 会发展成胎盘植入及前置胎盘，导致孕妇后续发生胎盘粘连或胎盘植入、子宫破裂等并发症，若不及时诊治CSP，其后续发展可能威胁产妇的生命安全[3-4]。而CSP 患者一般无特殊的临床症状表现，针对此类患者采取有效的影像学诊断手段具有必要性[5]。现阶段公认的CSP 影像诊断方法是经超声检查、磁共振成像等。本次研究主要以回顾分析40 例首次诊断CSP 的超声图像特点并评价超声检查的临床诊断价值，旨在为CSP 患者临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取河池市人民医院2022年1月—12月收治的40 例超声首次诊断CSP 患者作为研究对象。患者年龄23 ～42 岁，平均（31.08±3.13）岁；既往剖宫产1～3 次，其中剖宫产1 次患者28 例、剖宫产2 次及以上患者12 例；入选40 例患者剖宫产术式均为子宫下段横切口剖宫产术；患者就诊时与末次月经间隔41 ～90 d，平均（45.8±5.6）d；本次妊娠至上次行剖宫产间隔1～7年，平均（2.86±0.63）年；患者血清β-人绒毛促性腺激素水平（β-HCG）为168 ～154 580 mIU/mL；临床表现20 例少量无痛性阴道流血，其中6 例患者伴轻微下腹痛；14 例阴道中量流血，包括4 例患者伴轻微腹痛、3 例外院清宫术后大出血。研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。患者均了解研究内容并签署知情同意书。

纳入标准：①患者均为既往接受剖宫产术且超声首诊CSP 患者；②均为孕早期（孕周≤10 w）到院孕检孕妇。排除标准：①基础资料不全者；②合并其他妊娠期疾病孕妇；③合并其他脏器功能障碍或疾病患者；④认知功能障碍患者。

1.2 方法

检查仪器选用GE E8 型彩色多普勒超声诊断仪，阴道超声探头频率为（5 ～9）MHz，腹部超声探头频率为（3～5）MHz。入院后患者常规行阴道超声，若阴道超声结果不满意则联合进行腹部超声；若受阴道填塞影响则直接进行腹部超声。回顾40 例患者首诊情况，其中采用经腹超声10 例、经阴道超声15 例以及联合超声15 例。

经腹超声检查：检查前，需嘱孕妇提前憋尿，并适度保持膀胱充盈，待膀胱充盈后，超声观察子宫与其双侧附件区，检查时取仰卧体位，检查过程注意保持动作轻柔并避免胚胎损伤。经阴道超声检查：检查前，需嘱孕妇排空膀胱，取仰卧膀胱截石体位，超声探头表面套上超声隔离膜，检查时将探头置入其后穹窿行多切面观察。注意在对患者进行超声检查时，除了需常规检查双侧卵巢、子宫、子宫直肠陷凹以及盆腔部位，同时应观察宫腔、宫颈等部位，若发现可疑为CSP，应从子宫正中矢状面处观察患者孕囊，了解孕囊种植部位及其与子宫下段前壁切口瘢痕的具体位置关系，并通过横切面观察其绒毛覆盖情况，准确观察并记录妊娠囊、内部回声以及血流状况，测量残余肌层厚度，注意对同一部位测量3 次并记录其平均值。

超声观察测量与数据记录标准：最大纵切面、横切面上分别测量记录病灶前后径、上下径以及左右径；在子宫矢状面上需测量最薄处残余肌层的厚度并进行记录，需充分放大图像以显示绒毛与残余肌层的具体关系，测量游标应放置于子宫浆膜层內缘以及绒毛组织的外缘，其两者间低回声区记录为残余子宫肌层，其厚度则为残余肌层厚度。

1.3 诊断标准

①针对CSP 的超声诊断标准[6]：超声提示子宫腔、宫颈管内均无妊娠物，有清晰内膜线；子宫前壁下段峡部可见妊娠囊且有原始心管搏动，或可见混合回声包块；超声提示妊娠囊、混合回声包块，并与其膀胱间子宫肌层部分变薄、缺失；超声提示妊娠囊、混合回声包块周围存在高速低阻型的血流信号，且阻力指数（resistance index，RI）＜0.5。②针对CSP 的临床诊断标准：既往有剖宫产术史；血清β-HCG 升高；超声提示CSP；送检组织病理检查提示为绒毛组织或滋养细胞。③针对超声首诊CSP 且不符合瘢痕妊娠患者，则视为非瘢痕妊娠。

1.4 观察指标

分析超声检查情况，并以临床诊断为标准评价不同超声检查方法对CSP 的诊断情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声首诊CSP 患者的临床诊断情况分析

40 例超声首诊CSP 患者的超声检查结果均提示：患者妊娠组织部分（或全部）位于子宫峡部宫腔内，绒毛接近于（或位于）剖宫产切口瘢痕缺陷部位；且40 例患者后经临床确诊CSP 患者34 例，结合研究诊断结果，另6 例为非CSP 患者。6 例非CSP 患者与34 例CSP 患者一般资料与临床症状表现对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 首次超声诊断CSP 患者的临床诊断情况分析

2.2 非CSP 患者与CSP 患者的超声声像图情况对比

34 例CSP 患者的声像图特点：妊娠组织均位于子宫峡部瘢痕处；妊娠组织附着部位与膀胱间子宫肌层之间出现连续性中断（24 例）、变薄（6 例）或缺损（4 例）；妊娠组织滋养血供均源于切口处周围的肌层，附着部位、周边区域均可见丰富的血流信号，RI指数为0.25～0.60。6 例非CSP 患者的声像图特点：超声提示妊娠组织均接近子宫峡部瘢痕处，且妊娠组织与瘢痕缺陷处的界限不清；妊娠组织与膀胱间子宫肌层之间未见连续性中断；妊娠组织周缘均未见血流信号，其血供可见源于宫颈（4 例），或无法判断滋养血供来源（2 例），RI 指数为0.26 ～0.55。

2.3 不同超声检查方法对CSP 的诊断情况对比

40 例首诊CSP 经超声诊断准确率为85.00%（34/40）；单纯经腹超声诊断准确率为70.00%（7/10），3 例误诊，包括2 例宫内妊娠、1 例早期难免流产；单纯经阴道超声诊断准确率为80.00%（12/15），3 例误诊为宫内妊娠；联合超声诊断准确率为100.00%（15/15）。联合超声诊断准确率高于单纯经腹部超声诊断（χ2=5.114，P＜0.05）；联合超声诊断准确率高于单纯阴道超声但差异不显著（χ2=3.333，P＞0.05）。

3 讨论

CSP 患者在临床上通常无特异性表现，且部分CSP患者甚至无临床症状，这也导致了本病的严重性常被患者们忽视而导致病情进展影响妊娠结局与患者生命安全。研究纳入40 例CSP 患者中，临床表现20 例少量无痛性阴道流血，其中6 例患者伴轻微下腹痛；14 例阴道中量流血，包括4 例患者伴轻微腹痛、3 例外院清宫术后大出血。上述症状均与非切口瘢痕妊娠患者无明显差异。这提示妇产科医生在CSP 患者孕早期通过临床症状表现往往无法作出较准确的诊断，存在漏诊、误诊风险[7-8]。对于此类患者，若在其早期诊断效果不明确，盲目进行清宫则往往会导致妊娠组织不能被完全清除，甚至清宫后会发生难以控制的大出血，进而导致患者休克等不良后果；且若CSP 患者在妊娠早期未被发现而继续妊娠，则患者在孕中、晚期时发生异常胎盘粘连、胎盘植入并导致早产以及子宫破裂等，更会严重危及患者的生命安全。故临床上针对再次妊娠的既往接受剖宫产术产妇，在其孕早期更应接受超声检查，以及时明确其妊娠囊的位置，早期排除CSP，避免导致不良妊娠结局[9-10]。

超声检查作为CSP 首选筛查手段之一，对于再次妊娠的既往接受剖宫产患者，采取不同方式的超声检查所取得的结果或存在差异[9]。本研究发现，针对40 例首诊CSP 经超声诊断准确率为85.00%；单纯经腹超声诊断准确率为70.00%，3 例误诊，包括2 例宫内妊娠、1 例早期难免流产；单纯阴道超声诊断准确率为80.00%，3 例误诊为宫内妊娠；联合超声诊断准确率为100.00%。联合超声的诊断准确率高于单纯经腹、经阴道超声诊断。经阴道超声的分辨率相对更高，其对于细微结构观察更具有优越性，且通过经阴道超声往往可更清晰地显示出孕囊绒毛与肌层、浆膜层的关系；此外，阴道超声对血流信号更敏感，该检查方法可更好地显示出血流灌注状况。但对于部分孕周较高或存在阴道填塞物的产妇，则其经阴道超声检查受限，此时则需对患者进行经腹部超声检查。但经腹部超声在临床应用中，其扫查的范围相对阴道超声较窄，对于子宫较大、团块较大患者而言，若对其采取经腹部超声检查，其对整体显示的效果则相对较差，因此，两种超声检查方法在临床应用中，均各具有优势且存在局限性，采取联合超声的方法往往可弥补两种超声方法单独使用时存在的局限性。研究显示，通过联合超声可更清晰显示出CSP 患者孕囊与切口瘢痕关系，联合超声方法可整体地评估CSP 患者子宫及其盆腔具体状况，便于为临床诊断和治疗提供更有用的检查数据。

此外，临床上在采用超声检查诊断CSP 时，往往也需要与宫颈妊娠、早期难免流产、宫颈-峡部妊娠等几类妊娠相鉴别诊断。（1）与宫颈妊娠的鉴别诊断：宫颈妊娠患者超声图像上往往提示其宫腔内无妊娠囊、宫内膜清晰，且可见宫颈膨大并与宫体呈现沙漏状，超声提示宫颈内口关闭，宫颈管内有妊娠囊并可见卵黄囊或者胚芽，经彩超显示源于宫颈肌层处滋养血流。（2）与早期难免流产的鉴别诊断：当宫内妊娠产妇发生流产时，其妊娠囊在超声图像中往往可见停留于其子宫峡部宫腔处，此时，妊娠囊在超声图像上的位置与CSP 患者的声像图位置相似。但早期难免流产患者的妊娠囊形态在超声图像上较不规则，妊娠囊与肌层的界限相对更为清晰，其张力减小，绒毛可见发生皱缩或变形，在对此类患者进行经阴道超声中，探头加压患者可见其妊娠囊的滑动征呈阳性，并且宫腔内存在有积血声像，宫颈内口开放。此外，腹痛、阴道流血等症状也作为早期难免流产的佐证，用于与CSP 的鉴别。（3）与宫颈-峡部妊娠的鉴别诊断：宫颈-峡部妊娠的妊娠囊在超声图像上通常提示其位于宫腔下段，位置或靠近峡部宫颈，其属于非切口瘢痕妊娠类型。宫颈-峡部妊娠患者超声提示其子宫峡部、宫颈管内妊娠囊的形态规则，且往往有卵黄囊或胚芽。经彩超提示胚胎着床的部位血流信号相比CSP 的血流信号较丰富。且患者妊娠囊与膀胱子宫肌层厚度正常。因此，在临床诊断CSP 时，结合超声结果的同时，往往也需结合患者的具体病史、临床症状、血清β-HCG 等指标以综合分析，从而以保证对CSP 患者诊断结果准确性，避免误诊或漏诊。

综上所述，针对CSP 可通过超声检查进行诊断，且采取经腹联合经阴道超声检查方法具有更高的诊断率。