探索后疫情时代急诊急救体系的建设与完善

李 权,吕传柱

(1.北京协和医学院,北京 100730;2.四川省医学科学院·四川省人民医院急诊科,四川 成都 610072)

随着新冠疫情的变化,2022年12月7日国家发布的“新十条”政策调整后,疫情防控进入了新的阶段。然而,在政策调整期间,各地新冠疫情高峰悄然逼近,导致急诊科的就诊人数迅速攀升。急诊科不仅需要处理院前急救、急诊内外和抢救室等工作,还需要紧急救治发热的危急患者,这让急诊科再次面临了巨大的挑战,好在急诊科承受住了考验,打赢了这场疫情防控阻击战。因此,如何在未来做好急诊科的建设和发展以应对各种突发疫情,是当前急诊医学亟需思考的重要问题。

1 新冠疫情对急诊急救体系建设提出了新需求

急诊是医院的前沿阵地,责任重大,任务严峻,承接着急危重症患者一站式无中转急救医疗服务,其发热门诊还在疫情与传染病监测中发挥预警和哨点的作用,他们用坚守筑牢防护墙,用执着守住生命线,用服务诠释医患情,不辞辛劳,日夜兼程,守护着群众生命健康。“新十条”发布后谁能够守住急诊科,谁就能从容不迫地处理疫情防控,在应对疫情时,有章可循。如果急诊没有守住,安全阀的作用、滤过器的作用、桥头堡对疫情的阻击战没有发挥好,那么整个医院都将处于危机之中,医院变成大呼吸科、大急诊科,这是非常低效的。因此急诊科是医院的安全阀、滤过器和桥头堡,这样观点的认知对一个院领导的排兵布阵以及急诊科力量的安排是非常有意义的。疫情流行期间全国县级医疗机构,要承担起基层疫情防控的救治任务,广大农村基层地区疫情防治提前布局,低龄儿童、高龄老年人及合并基础疾病者成为救治重点,使初步感染患者,得到早期干预,减少危、重症患者。2022年12月11日国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布印发《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》的通知。方案要求,要发挥县域医共体牵头的县级医院(包括县人民医院、县中医医院,下同)在农村地区医疗服务体系中的龙头作用,指导乡镇卫生院和村卫生室做好对辖区内老年人、儿童等合并基础疾病等特殊人员实施健康监测,形成县、乡、村三级联动的医疗服务体系。在面对疫情发生时,我们不能总依靠着大型三甲医院,如果把患者分流在基层医院甚至分流在家庭,把优质的医疗资源留给急危重症患者,做到分层、分流救治,救治及防疫效率会大大提高。充分发挥县和县以下医疗机构在疫情防控中的作用,并发展成中坚力量,因此在抓牢大型三甲医院优质医疗资源应对疫情流行时期医疗救治能力提升的同时要牢记县和县以下医疗机构的救治能力是根本。同样的,院前急救电话接听容量的迅速扩容以及在院前急救阶段就开始科学的预检分诊,把患者按照危重程度分流协调,变得至关重要。如果不分轻重缓解,各种患者都挤向三甲医院,对有效开展疫情防控是非常困难的。同时,能稳定社会很重要的一点是, 120电话不能打不进去,否则对社会的稳定、老百姓情绪的控制、恐慌心理的抑制就失去了作用。如果120电话永远畅通,能够及时给呼叫者一个正确、科学的指引,并且对危重型、普通型、轻症型患者进行合理的分流,对缓解社会的压力,让疫情期间死亡率高峰不要集中在少数几所大医院,对百姓的救治是有非常大的帮助。

本次疫情高峰给各个医院带来了严峻的挑战,同时也暴露出一些问题。比如,普遍的应对是不停的加床,全院一个科——呼吸科,实际上是在其他科室临时扩容出来的并且也是其他专业医生在管理。这不得不让我们再次思考程序是否规范,流程是否合理,分流是否到位,虽然扩容固然重要但一个合理的程序,规范的流程,合适的分流对于疫情防控及危重症的救治更为重要。例如首诊患者如何处理,什么样的程序更利于患者救治,什么时间用抗病毒药物,什么时间给予吸氧,应该有一套规范的流程,什么样的患者可以留在家里,什么样的患者可以就诊于当地基层医院,三级医院的优质资源留给少数急危重症的患者,合理分流,相信一套合理的程序、规范、流程及分流方案比单纯扩容更重要。早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗依然是疫情防控的法宝,其中阻断是核心,在阻断中发挥很重要角色的便是中医药。中医药是中华文明瑰宝,在阻断疫情中发挥的作用是不可替代的。国务院联防联控机制2023年1月3日召开新闻发布会,介绍中医药医疗救治工作有关情况。疫情发生以来,在各级医疗救治实践中,充分发挥中医药特色优势,筛选出“三药三方”等临床有效方药,对提高治愈率、降低重症率和病亡率、促进患者早日康复发挥了重要作用。尤其是,疫情防控工作重心从“防感染”转向“保健康、防重症”阶段,特别要发挥好中医药的作用。不管是乙类乙管还是乙类甲管,都不能懈怠防护与隔离。在医疗资源有限的情况下,充分发挥网络医院、医联体的作用,实行分级诊疗、分层救治。急诊科更应该重点关注的是发热≥38.5 ℃,65岁以上的老年患者,有基础疾病的,“静默性” 缺氧,起病早但就医迟缓的患者。将发热低于38.5 ℃的青壮年,分诊至县和县以下医疗机构甚至分流至家庭,进行居家隔离观察治疗,相信这样的分级诊疗、分层救治方案解决很多问题,大大提高疫情防控和紧急救援的质量。

同时要重视科普在疫情防控中的作用,尤其是在社区进行 “科学防治战胜疫情”科普宣传活动。急诊医务人员都要致力于科学普及,而且资历越高的医务人员在科普中发挥的作用越大。疫情防控的科普如:拍短视频、做海报,理论讲授,同时应针对婴幼儿、孕妇、高龄老人、慢病患者等不同人群开展健康管理;如对<38.5 ℃的患者,分发抗疫包:内含抗原检测试剂盒、N95口罩、抗病毒药物、中成药等。全社会推动协助科普,鼓励百姓购买家用吸氧设备,早期改善老年人、危重患者缺氧状态,减少向重症的发生率。相信有效的科普与行为干预下,很多危重患者在早期便可以得到有效阻断。因此要加强科普与行为干预相结合,才能努力实现人人都是自我健康的第一责任人。经过三年的疫情防控,我们对新冠病毒已经有了一定的认识,已经观察到了新冠病毒患者尤其是急危重症患者肺脏、心脏、脑、肠道等各大重要脏器受累的表现。是否是新冠病毒的直接攻击多个脏器还是由于缺氧等原因继发的其他脏器损伤仍需要进一步的研究去分辨,临床上对新冠病毒必须要有深刻的认识,对于一个新发的传染病的认识,需要大量的临床及基础研究,还有很长的路要走。但不论新冠病毒对重要脏器是直接损害还是间接损害,对病毒的感染进行早期阻断,才是疫情防控有效的措施。新冠病毒的特点之一就是传染性强,三年的实践证明,封控是阻断传染链条的有效措施之一,但封控措施是暂时之举,解封是常态,但解封不等于解防,医护人员要始终坚持三级防护的理念,做好防护和手卫生。最大限度减少医务人员职业暴露风险,尽可能不感染、少感染、晚感染,在有限的接诊能力中,最大程度保障患者基本医疗需求。尤其是急诊科与ICU科室,因为侵入性操作较多,感染风险较高,因此要加强个人防护。在疫情防控的重要时刻,医护人员因暴露感染导致的短期内集中减员,会为疫情防控带来很大困难。疫情防控转段后,各地阳性感染人群显著增多,急诊科接诊压力也随之增大,此刻更要强化培训和专业化处理相结合的意识,以弥补医护人员因感染减员的状况。如何在医院内早期识别、筛查出阳性重症患者高危人群,并实行强有力的防控救治是当时的工作重心。国内一些医院实施的多个举措可以借鉴,四川省人民医院成立气道管理团队,以提升全院临床科室对新冠病毒感染患者呼吸支持能力,降低住院患者的病死率,提高患者的救治质量。南京中大医院成立了重症快速反应小组(CCRRT)以及湖南省人民医院成立了呼吸治疗专科团队,并由急诊科牵头组建覆盖全院的呼吸机中心,集中资源、集中专业人员,应对剧增的呼吸机所需,这些经过培训和专业化处理后的团队在重症患者的治疗中发挥了重要的作用。经过培训和专业化学习的团队的目的就是,能够早期识别危重患者,并且进行早期的干预减少重症死亡及轻症进展成重症发挥了巨大作用。

2 后疫情时代急诊急救体系的建设任重道远

急诊科是突发公共卫生事件的第一线,通常是接触疫情与患者最早的专业人员的岗位,承担着预警、发现和早期救治的重要任务。例如,2003年的非典、2019年的鼠疫以及新冠肺炎,都是急诊科最早接触到的疾病。即使在2022年12月7日发布了“新十条”之后,新冠疫情防控也进入了新的阶段,各地仍然面临着疫情高峰的挑战。这使得急诊科再次成为了遭受压力最大的部门之一,就诊患者数量增长了平日容量的十几倍,重症床位扩容到平常的数倍,对急诊科的应对能力提出了更高的要求。矛盾变的异常突出,急诊乃至所有优质医疗资源挤兑现象较严重。因此,这是后疫情时代需要审视和研究的重大课题。我们需要重新审视未来急诊医学专业和服务于平急多种状态的急诊急救医学体系建设的功能和定位,以确保有效且高效地保障人民群众的生命健康。未来急诊医学体系建设面临着重大的任务和挑战,需要我们做出更多努力。2017年,以国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会急诊医学分会开展《进一步加强急诊与院前急救大平台建设的指导意见》的起草工作为起点,吕传柱、陈玉国和于学忠教授发起了“急诊急救大平台”的建设,旨在整合全国的急诊医疗资源,推动急诊科的进一步改革。该平台实现了院前、院内和重症监护室(ICU)之间的紧密衔接,同时促进了院间和科间协作。在此次疫情防控中,急诊科对“急诊急救大平台”的需求变得更加迫切。将急危重症放在同一个平台上处理,从院前到院内再到ICU,可以大幅提高处理急危重症的能力。借助信息化技术,这种处理方式还可以实现医院和患者之间的信息互通,从而减少医院感染的风险,有效地应对新冠疫情。通过实现“急诊急救大平台”一横、一纵、一能力,一横”即横向设计,追求硬件设施上的物理融合;“一纵”即纵向设计,要求各类急危重症救治流程上的规范化、同质化的信息化融合;“一能力”即急诊专科医师所需具备的能力,不仅包含了救治和医疗服务能力,也包含了管理能力、良好的医患沟通能力、急诊急救知识的运用及普及能力。构建了一套应急医疗体系,不仅可以提高急危重症救治的能力,而且可以有效地应对新发突发各种传染性疾病的应急处置能力。因此,“急诊急救大平台”的全面建设变得势在必行。早在2020年7月2日习总书记与专家的座谈会上指出,要把增强早期监测预警能力作为健全公共卫生体系当务之急,完善传染病疫情和突发公共卫生事件监测系统, 提高评估监测敏感性和准确性,建立多点监测、早期预警、智慧预警机制。急诊科是识别新发突发传染病最前沿、最上游、最敏感的探针,虽然经过2003年的非典,疫情之后公共卫生体系、紧急救援体系建设得到相当大程度的改进,但本次持续三年的新冠疫情,再一次检验出了我们的紧急医学救援体系、公共卫生体系,存在较多的短板、漏洞和问题。概括起来看,临床救治水平很强,但医防体系相对薄弱。重视治疗更多,预防重视不足,未来医防结合是急诊科亟需解决的短板。

随着分级医疗的新医改措施的逐渐显效,基层医疗机构的能力提升,更多的患者将留在基层,而综合性医院所承担的作用是解决急危重症和疑难杂症病例。同时新发突发传染病也是急诊科时刻面对的一个重大课题。急危重症救治能力是体现一个医院综合能力的主要标准之一。急诊科成为一个医院的滤过器、安全阀。尤其是在突发传染病流行期间,成为医院能从容应对疫情和医疗资源挤兑的重要因素,而不成为堵点、卡点、爆点,这在医院有序的运行中至关重要。急诊科的工作性质和环境非常复杂,如果医务人员没有明确的救治原则很容易出现问题。疫情中因等待核酸检测结果而丧失急危重症患者救治时机的不良教训是深刻的。防疫的最终目的是保护人民群众的生命健康,因此防疫工作和日常临床工作不应该相互对立。这些教训告诉我们,急诊科在任何时候、任何情况下都应该坚持五个导向:需求导向、问题导向、病情危重程度为导向、时间线为导向和时间窗为导向,只有坚持五个导向才能避免类似悲剧的再次发生。急诊科是医院接收急危重症患者的第一道关口,必须坚持五个导向,并强化底线思维,增强预判和谋划能力,进一步制定完善的工作预案。在任何情况下都应坚持“五个导向”不动摇,最大限度保障患者及时高效的救治。未来急诊科应对各种新发、突发传染病的流行这一基本态势是已经在可预见的未来长期存在的。因此7×24运行的急诊科应具备随时疫情爆发的可能,就应在平时建立三个区域、三个队伍、三类车辆建设,才能够得到一种长久之计。三个区域是蓝区:阴性区,安全区域,收治传染病检测阴性和无确切流行病学史的急危重症患者及家属明确诊断,维持生命体征。灰区:不确定区,收治暂无明确核酸检测结果急危重症患者及家属。救治同时,快速完善检测,快速床旁检查,预防病原体扩散。橙区:阳性区,非安全区域,收治传染病检测阳性的急危重症患者及家属,维持生命体征,专病专治,防止传染病传播。在急诊科落实好三区管理,可以同时避免因等待传染病检测结果而贻误急危重症抢救,也避免了抢救已感染疫情的急危重症患者带来的急诊内乃至整个医院的传播。三个车辆也是按蓝车、灰车、橙车配置。功能如同三个区域,实现不同区域抢救与转运。救治队伍也是按照蓝队、灰队和橙队配置,应对不同感染与否的救治对象。

各地频繁出现因等待核酸检测结果和急诊科封控贻误急危重症患者的抢救而出现不良后果的现象。中华医学会急诊医学分会联合全国上百名专家在2022年初紧急制定了《新冠疫情常态化防控形势下急危重症患者急诊预检分诊与救治专家共识》。该专家共识提出了14条建议,以指导新冠疫情下急诊科的预检分诊工作。其中包括:早期分诊——按照危重程度、流行病学调查和核酸检测结果等原则,及时分类和快速分诊至对应分区;分区诊疗——将急诊区域分为橙、蓝、灰三个区域,分别进行救治,人员器械不交叉,按区分级防护;三区两通道——建立独立的区块和通道,避免污染和医院感染;提出将患者按照分层、分级、分流救治,快速抗原检测——实施快速抗原检测,便于自测和筛查,并能够快速就诊和降低核酸等待时间。这些建议不仅可以指导新冠疫情下急诊科的工作,对于其他未知的突发公共卫生事件也具有参考价值。该共识强调的要点在后面的抗疫过程中被证明是有预见性和可操作性的,而且对疫情下急危重症的预检分诊和救治中发挥了重大作用。本共识也对今后一段时间的突发、新发传染病流行期间急诊的预见分诊和救治将长期发挥着重大作用。在2022年11月11日,国家发布了《关于进一步优化新冠肺炎疫情防控措施科学精准做好防控工作的通知》,强调疫情防控要严格落实早发现、早报告、早隔离和早治疗等措施。2022年12月7日,国家又发布了《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》(即“新十条”),再次调整了疫情防控政策。这次调整力度大、节奏快、对各级医疗机构应对提出了更高的要求。作为急诊科,应更加迅速地应对疫情带来的各种突发情况,并及时做出决策,以保障急诊患者有序就医。同时,医院和主管部门也需要适时调整自己的政策,以符合国家的防疫政策,应对不断变化的疫情,不能一个核酸检测三年这样一成不变应对多变的疫情,从而使疫情防控工作更加高效。

在防控新冠肺炎的严峻斗争中,中医中药疗法在预防和治疗中发挥了积极作用。党的十八大以来,习近平总书记高度重视中医药学的发展和运用,强调要“坚持中西医并重,传承发展中医药事业”。不断修订的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》要点,始终将中医中药治疗纳入新冠诊疗方案。2022年,“世界卫生组织(WHO)关于中医药治疗新冠肺炎专家评估会”的报告于3月31日在世卫组织官网发布,来自世卫组织6个区域的21名国际专家参加了评估会,会议报告指出:中药能有效治疗新冠肺炎,降低轻型、普通型病例转为重症,缩短病毒清除时间,改善轻型和普通型患者的临床预后。可见中医中药在抗击新冠肺炎方面已被世界各国广泛认可。而普遍的经验是中医中药要在早期或超早期使用效果更确切,这也符合治未病的中医理论。未来急诊科要更加重视中医中药在预防和治疗突发传染病中的应用,进一步发挥中医药的巨大力量。三年抗疫我国始终坚持以人民至上、生命至上的防疫政策,实践证明这是科学且成功的。全国急诊人始终作为抗疫的一线力量保持了激昂的斗志和状态,并经受住了又一次考验,对病毒认知和防控能力也不断提高。随着“新十条”政策的全面落实,疫情防控面临着新形势,医疗机构尤其是急诊压力空前巨大,是史上最艰难的时刻,最终我们取得了绝对性的胜利,其中科学、专业、理性是战胜疫情的重要武器,尊重科学,尊重专业意见,理性应对复杂局面,是我们制胜的法宝,讲科学,用科学,专业的人干专业的事,正确的决策源于专业意见基础之上,不靠激情,靠理性是我们取得胜利的经验之一。

3 总结

在三年抗击新冠疫情的历程中,广大医务工作者尤其是急诊人成为保障人民群众生命安全的中流砥柱。然而,新冠病毒并不会是挑战人类生命的最后一个微生物,新发、突发传染病将是我们长期要面临的重大挑战,而且有可能会越来越频繁成为危害人类安全和健康的重大问题。因此我们需要跳出历史周期律和“好了伤疤忘了疼”的轮回。

中共中央政治局,2023年2月16日公开的指出,三年疫情中国“2亿多人得到救治,近80万重症患者得到救治,新冠死亡率保持在全球最低水平,取得疫情防控重大决定性胜利,创造了人类文明史上人口大国成功走出疫情大流行的奇迹”。“深入总结3年多来特别是最近一段时间的经验做法,完善相关机制和举措,抓实抓细新阶段疫情防控各项工作,建强卫生健康服务体系”。党的二十大报告中也指出,“要创新医防协同、医防融合机制,健全公共卫生体系,提高重大疫情早发现能力,加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设,有效遏制重大传染性疾病传播”。这些重要的论断都是我们今后工作的总基调和努力的方向。