从非典型肺炎到新型冠状病毒肺炎——后疫情时代下的急诊定位与思考

张国强

(中日友好医院急诊科,北京 100029)

2003年出现了21世纪第一个新发传染病——非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome,简称SARS)。SARS病毒在中国广东顺德首发,并扩散至东南亚乃至全球。在当时,SARS病毒严重威胁了全球的公共卫生安全。截止2003年8月16日,中国内地累计报告SARS临床诊断病例5327例,治愈出院4959例,死亡349例[1]。中国香港:1755例,死亡300例;中国台湾:665例,死亡180例;自2004年中到现在,全球未再有新的SARS病例报道。2003年的SARS,从广州蔓延到北京,北京各大急诊科成为了抗击SARS的“主力军”,而也正是在这次正面遭遇战之后,急诊医学科、感染疾病科等相关科室开始得以长足发展。2019年12月以来,全球又再次遭遇了新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病疫情。2020年2月11日,世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布,将新型冠状病毒感染肺炎命名为“COVID-19”。同年 3月11日,世卫组织将COVID-19疫情定义为全球大流行[2,3]。本次COVID-19疫情持续时间长,波及广,影响大,国内先后经历了武汉爆发地早期的“遭遇战”、武汉爆发地后期的“歼灭战” 、全国外围“阻击战”及疫情常态化防控下的“麻雀战”。在这各项战役中,急诊人一直战斗在疫情的最前线,无缝隙地承担着日常的急救及防疫工作,每天上演生死时速,为生命保驾护航。2023年1月8日起,对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。依据传染病防治法,对新冠病毒感染者不再实行隔离措施,不再判定密切接触者;不再划定高低风险区;对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策[4]。急诊医学科又快速应变,面对疫情及政策改变带来的各种突发情况,迅速做出战略调整,再次打响了“新十条”颁布后救治COVID-19危重症患者的第一枪。

1 疫情下急诊医学科的作用与定位

急诊医学作为一门新兴的临床医学专业,仅只有30～40年的的历史,随着医学科学技术的进步、20世纪来遭遇的2次重大呼吸道疫情的冲击和随之而来社会需要的显著增加,极大地促进了急诊医学的发展,成为目前医学领域发展最为迅速的临床学科之一,而急诊医学的水平也在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平 。我国急诊急救医疗服务体系在20世纪80年代最初的功能只是简单的初级救护单纯转运患者。经过30余年的发展,目前已经建立几种不同的院前急救模式:有以调度指挥和院前急救为一体的北京模式;有独立的院前调度指挥,依托分散在各医院的急救人员实施现场急救的广州模式;依托医院建立急救中心,与医院合二为一,承担院前急救任务的重庆模式。目前全国县以上的综合医院和部分专科医院都设置了急诊科,并建立了诊区、抢救区、观察区和重症监护病房为一体急诊综合救治平台。基本形成了中心—站—(所)—科(室)相结合的院前院内的无缝连接模式。现阶段的急诊医学科必须具备四大基础功能即:急危重症的抢救中心、疑难疾病的会诊中心、突发事件的救援中心和多系统疾病的留置中心。在COVID-19疫情期间,急诊学科充分显现其责任与担当,在早期的“遭遇战”中第一时间驰援武汉,在武汉爆发地后期的“歼灭战”中勇往无前整建制接管危重病区,在全国外围“阻击战”及疫情常态化防控下的“麻雀战”中做到守土有责。据2020年1月26日至4月29日北京市一级应急响应32家三级综合医院急诊科工作量统计显示:在此期间急诊接诊总量达560373人次,总抢救37048人次,气管插管2618人次,抢救室床位使用率123%,抢救成功率达93.38%。总而言之,疫情期间急诊医学科“突发事件的救援中心”角色已充分体现出不可替代的重要地位。

2 疫情下及后疫情时代的的急诊“窘”态

经过数代急诊人的努力,急诊医学已经走过了从急诊室、急诊科、急救中心的蜕变,做到了真正意义上的功能不可替代,急诊医学的发展也迎来了快速发展的好时代。但在承受重大突发公共卫生事件的考验(2003年的SARS,2008年的汶川地震、2016年8.12天津港爆炸事件、2019年的新型冠状病毒肺炎疫情)和各种纷繁复杂的急危重症患者抢救任务中,急诊人虽然勇往直前,但急诊医学的真正作用有感慨也有无奈,急诊医学科的社会影响力与认同还需亟待提高与加强[5]。

2.1 “窘”态之一:急诊医学科传染病的防治能力不足传统的医疗模式下,传染病基本都就诊于专门的传染病医院,感染疾病科和其他专科比较相似,接诊的患者大都是已经明确诊断或者疑似病例。SARS以后,很多医院都设立了专门的感染科和发热门诊作为哨点,负责接诊发热患者和其他感染性疾病患者,应对可能的传染病患者,但是实际上很多医疗机构的发热门诊仅对发热患者进行简单筛查和处理,缺乏对急危重症感染患者的急诊抢救能力,绝大多数的重症发热或者感染性疾病的患者都涌入急诊,使感染疾病科阻挡疫情传播的屏障作用大打折扣。在这种形势下,绝大多数急诊医学科的空间和设备被传统优势学科占据,产生了综合性强与空间和设施不足之间的矛盾局面,存在分区布局和设施建设欠合理,缺乏符合传染病要求的独立隔离抢救治疗空间的窘态。此外急诊医务人员往往缺乏特殊传染病的诊疗经验,导致传染性疾病的漏诊和误诊,引起传染源的扩散。当经呼吸道飞沫和空气传播的呼吸道传染病突然降临时,往往给急诊科致命打击,严重威胁急诊医务人员的生命安全。一旦出现急诊前线失守,必然导致疫情的院内扩散,后果将不堪设想。因此,后疫情时代在急诊科建立有效的传染病防控体系是关系全局,是事关疫情预警和上报、院感防控、阻挡疫情扩散、保证医患生命安全的重大系统性问题。

2.2 “窘”态之二:急诊与发热门诊的关系和管理发热门诊和急诊科的关系最为密切,经常互转患者,但在大多数医院发热门诊和急诊科分属不同科室,很难做到统一管理。疫情期间发热门诊的定位应明确发热门诊不只是筛查门诊,还应是诊疗发热患者的区域,发热门诊危重症的早期识别和初步处置能力仍然欠缺,很多发热患者的医疗问题如果能够在发热门诊进行诊疗和处置,不应转到普通急诊,应尽力避免患者来回折返,两个区域应该互相沟通共同解决患者的实际问题。如果定位明确,可以统一部署和联动,提高跨学科的综合处置能力,那么就可以在转诊真正危重症患者时保持流程顺畅,避免出现推诿患者的现象[6]。

2.3 “窘”态之三:急诊学科的专业认同感急诊医学科(室)或急诊医学中心是救治最前沿,也是医院中重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室,是所有急诊患者入院治疗的必经之路。但不容否认,作为早期筛查和救治经验最丰富的专业之一,在疫情期间,各类救治规范、指南和专家共识却鲜有急诊声音。此外,很多医院“胸痛中心”、“创伤中心”等建立更多的是强势学科借用急诊的空间与部分人员,并有绕行急诊的趋势。例如多数卒中中心是以神经内科为主导,很少有急诊科主导联合介入科建立卒中通道,从而无法充分发挥急诊科快速评估和早期溶栓,介入科保障的卒中共同救治优势。因此,很多急性胸痛中心、卒中中心的建立表面上看是提升了部分患者的抢救时效,但绕行急诊的同时也弱化了急诊的评估、生命支持和排查功能,甚至部分危重患者被“退”回急诊反而增加了医疗风险与争议。长此以往急诊专业与其它专业的重叠,造成了学科边际不清晰,从而时常给人这样的困惑:急诊人似乎无所不能,但无所又不能。造成这一现象的原因众多,但也让急诊人不得不重新审视急诊学科的底蕴和专业认同感[7]。

3 后疫情时代急诊学科之思考——心动不如行动

与一般学科以系统的全覆盖和疾病的全流程界定不同,急诊医学是以疾病的病情来界定,实力和能力离不开技术的支撑,核心的急救技术是急诊赖以生存的基础,特色和前沿技术是学科发展的保障,只有发展完善中国特色的急诊医学亚专业,才能固土拓疆,用实力和能力守牢急诊学科的固有专业,并在"边缘地带"拓展专业发展的广度和深度。

3.1 核心能力和特色技术助力弯道超车近年来疫情极大促进了床旁超声、支气管镜、临时起搏,目标温度管理(TTM)、主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合(ECMO)的蓬勃发展,急诊医学科借助这些专业技术应用于急诊危重症患者的救治,极大地提升了危重患者的抢救成功率,并培养了相应的技术人才[8],也大大提高了学科的凝聚力和影响力。急诊学科也逐渐形成了成熟的亚专业如:心肺复苏、中毒及理化损伤、创伤急救及脓毒症等。国内也涌现出了各具特色的学科亚专业如:郊区县急诊科的农药中毒救治、山东省的心血管急救模式、浙江省的航空紧急救援、江苏省的ECMO技术等。如何把这些技术与急诊固有专业更加紧密地结合(如体外心肺复苏术和ECMO在中毒中的应用、TTM与脑复苏在热射病中的应用等),留下急诊的烙印,发出急诊声音将是未来急诊人努力的方向[6]。

3.2 有效构建急诊科的突发公共卫生事件防控救治体系后疫情时代,急诊科面临的是风险与机遇并存,挑战和发展同在,应同时着手优化结构——流程再造、“提效率、增效益”和强化功能——功能重塑、“强学科、塑品牌”。能够从容应对突发公共卫生事件的急诊医学科首先从布局上应当打造成为人车分流平战结合的模式,急诊科的建筑设计既要满足其主要的功能,又要符合传染性疾病的防治要求。用于防治传染性疾病的设施平时可以救治普通危重患者,当遇到传染性疾病时,可迅速转变功能,并能与普通急诊患者完全隔开。例如设立独立的负压隔离间,当遇到传染性较强的群体患者,可做到立即隔离出一个功能完整的传染病区域,且该区域和急诊科的普通区域相互独立。同时必须规范和强化急诊科传染性疾病的各项诊疗流程,包括规范筛查和救治流程、加强与感染有关的消毒隔离管理、保证传染病防控上报流程的畅通、加强院内感染的防控。为更好地发挥急诊科在突发传染病和公共卫生事件防控中的重要特殊作用,急诊科应与感染科施行一体化的管理模式,相辅相成,形成合力,共同构建新型传染病疫情的防控体系。同时,建立杂交手术室,将数字减影血管造影(DSA)、电子计算机断层扫描、磁共振等先进影像设备融合在手术室中,供多学科完成紧急复杂多发伤手术,形成以急诊科为基础支撑,融合外科、骨科、脑外科等专科的多发伤救治中心。

3.3 建立健全急诊学科人才培养和发展机制急诊学科是一个不以系统、器官界定,而是以病情急缓和程度来界定自己活动范围的临床专业。近年来由于晋升体系不健全,让医院急诊科吸纳人才困难、人才流失严重,院前急救医护人员更是承担了双重风险:医疗风险和出诊过程中的行车风险、家属过激反应、现场危险因素等不可预见的紧急情况。急诊专业人才培养存在门槛偏低,后劲不足的弊端,现有评价晋升标准延用专科评价标准,仅依据病种而无病情分级界定,业务能力指标体现不够,院前急救人员如何评价仍然是悬而未决的问题。因此在后疫情时代,急诊医学的学科带头人充分利用自身的学识与眼界,推动急诊医学人才评价体系的根本变革,将政策的导向变成学科发展的外生动力,激发科室的内生动力,内外合力促进学科的软硬件建设。学科带头人也有责任与使命,将学会、协会的要求、指南、共识、标准让各地主管部门认同与共同推进,真正造福急诊人,提升急诊医学科的内涵与彰显度。

风正扬帆正当时,奋楫争先谱新篇。对于急诊人来说当务之急是建立科学、合理的急救网络和体系,积极健全急诊学科人才培养和发展机制,这也必将是一个国家、一个民族文明程度的标志之一。