急诊科建筑布局的现状与展望

魏金涛,张 茂

(浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科,浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室,国家创伤区域医疗中心,浙江 杭州 310009)

急诊科是急危重症患者到医院就诊的第一场所,实行24小时开放[1]。急诊科不但需要接收、稳定和管理各种急诊的个体患者,为及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障,还要应对各种突发事件导致的群体患者[2]。为保证急诊科的功能得到有效实现,需要对其建筑布局有专门的规划。当前国内外关于医院布局的研究大多以门诊和住院服务为重点,涉及急诊的建筑设计讨论较少,多为个案报道或旧楼改造[3]。本文综述了国内外近年来针对急诊建筑布局的研究现状,同时结合新冠疫情带给急诊的影响,对未来急诊建筑布局进行了展望。

1 急诊科的功能[1, 2, 4]

急诊科是处理各种急性病、危重症的部门,需要全天候对公众开放,提供紧急医疗服务。它是医院的重要窗口,不仅肩负紧急医疗救治的任务,也承担门急诊和住院部的“桥梁”作用。其主要功能是对各种急症患者进行及时有效的评估与治疗,通常处理的疾病包括:急性意外伤害,如创伤、中毒、中暑等;心脑血管急症,包括心脏骤停、急性冠脉综合征、急性心律失常、急性心力衰竭、脑卒中等;还有呼吸、消化、泌尿和内分泌等系统的急症,急性感染性疾病等。需要重点关注一些特殊群体,包括:老年、儿童和青少年,有心理健康和精神问题的患者,传染病或免疫功能低下者,受到化学、生物或放射性物质污染的患者。此外,急诊科还承担突发公共事件的紧急医疗应对、重大社会活动的医疗保障以及院内突发事件的应急反应。

2 急诊科的建筑布局

急诊科是医院急救体系的核心部门,其能力水平影响整个医疗系统的效率[5]。通常而言,急诊部的面积应占医院总建筑面积的3%左右[6]。目前国内外急诊科建筑布局的模式主要包括走廊式、厅廊式和板块式3种[3, 7]。①走廊式:急救区、专科诊室、护理站、观察病房等功能区沿着走廊两侧布置,空间布局简单明了。缺点是容易造成流线交叉,影响护理和疏散效率,大大增加了护士的工作强度和护理半径,对急诊部的后续扩建也不利。②厅廊式:以急诊和急救大厅为串联空间,将急救区、专科诊室、护理站、观察病房串联起来,空间布置合理,功能分区明确,有利于急诊部的发展、扩建,是近五年来综合医院急诊部较多采用的空间布置模式。③板块式:以急诊大厅为中心,各功能区块并列排布,空间与流线的连续性好。该模式不适合小规模的急诊室,会出现大量的黑房间,导致空间的通风和采光较差。板块式是欧美国家医院急诊部主要采用的空间布局模式,近几年中国大型综合医院急诊部也常采用。

3 急诊科的功能区[8, 9]

急诊区域一般设置在地面1楼,方便行人和车辆的进出。外部设置含救护车通道和停靠区、私家车停车区、直升机停机坪,要保证交通方便直达。有条件时要设立污染消洗的区域和设施。当前我国大部分医院的急诊实行“三区四级”的分级分区救治模式,即预检分诊1级、2级的患者进入红区抢救,3级患者在黄区诊疗,4级患者在绿区就诊[2, 10]。

3.1 预检分诊和候诊区预检分诊区设在紧靠急诊入口处、位置显眼,有利于快速对患者进行评估,并将其分配到合适的诊治区域。候诊区是开放性区域,主要为等候的患者及亲属/陪同人员提供足够的空间,方便观察到候诊患者情况的变化[11]。

3.2 三区设置急诊红区是指急诊复苏室,主要应对心脏骤停、严重创伤等1、2级的患者,保证经救护车和直升机转运的患者方便进入。根据日常救治患者的数量,至少设置1张复苏床,并尽可能为单间。黄区为抢救观察区,适用于3级患者或者1～2级患者稳定后过渡的诊疗区。绿区为普通诊室,针对4级急诊患者的诊疗,包括内外科等普通诊室,以及妇科、耳鼻咽喉、隔离等特殊诊室。诊室和候诊区相近,要能容纳转运车进出[2]。

3.3 留观区留观区适合于病情相对稳定、暂不能确诊或等待诊断性检査结果的患者;病情有潜在进展的风险,不适合直接离院者;需要候床住院的患者。留观区常与急诊抢救室相近,一般设置在相对独立的区域。

3.4 急诊病区和急诊ICU急诊病区和急诊ICU的空间设计可参考住院病区及ICU的标准,一般设置在急诊科和其他功能区链接的区域。

3.5 其他区域[2]包括清创室、输液室、注射室、医技辅助区和员工生活区等。医技辅助区指超声、放射、检验、药房以及收费处和安全保卫等部门的场地,是保证急诊正常运行的功能支持区。员工生活区需相对独立、安静的区域,具体大小依据医院的规模而定。

4 新冠疫情带给急诊布局的启示

新型冠状病毒疫情给全球医疗健康系统造成程度最严重、波及范围最广的影响,也对社会和经济带来重大威胁[12, 13]。急诊科是突发公共卫生事件紧急医疗救护的重要场所,在此次疫情中经受了严峻考验,疫情也给急诊科的建筑布局设计带来不少启示[14]。

4.1 关于急诊分区在严格疫情防控的情况下,急诊科需要设置三个区域开展诊疗工作:阳性区,收治明确的感染患者;阴性区,处理明确非感染患者;不确定区,收治暂不能明确的患者[11, 15]。最理想的是设置各自独立的诊疗区域以尽可能减少交叉感染风险,但大大增加了对建筑空间的要求,目前在使用的急诊建筑很难改建达到这个效果,在新设计急诊大楼时可以考虑。

4.2 急诊和发热门诊的关系[8, 10, 12]发热门诊是呼吸道传染性疾病重要的监测哨点,承担传染病的早期排查任务。既要保证所有可疑患者的疫情筛查,还应满足紧急医疗服务的需求。目前发热门诊有归属感染科管理,也有部分医院归急诊科。两种模式各有优缺点,但在实际运行中急诊和发热门诊之间容易出现矛盾。如果急诊和发热门诊在空间上尽可能接近又相对隔离,可根据情况打通、弹性切换,实现资源共享、提高使用效率。

4.3 其他相关区域的要求[8, 11]对于可疑/明确传染病的急诊患者,进行检查、治疗和手术的相关区域和通道,应满足防护隔离的要求、避免感染扩散[16]。有条件的医院可设置专用的检查房间、手术室和转运通道,无条件的至少要建立应急预案,实现普通区与污染区的快速切换,努力减少患者转运和诊疗过程中的人员接触[17]。相关区域日常设置医务人员和患者的专用通道,最好有备用临时通道[18]。

4.4 急诊量激增的应对疫情期间会出现急诊就诊人数的激增,可能造成急诊医疗资源的挤兑和社会恐慌。可采取的应对策略包括:①在通常的急诊预检区之前设置快速初筛区,引导4级患者到门诊或专门的临时区域就诊[11, 19, 20];②临时扩大急诊空间,通过搭建临时建筑或者将其他空间用于急诊[21～23];③临时利用急诊内部的空间,例如急诊大厅、通道等,这些区域最好预留有相应的应急设施包括电源、气源和负压吸引管道接口等[5, 24～26]。④发展远程和互联网医疗服务,减少患者到医院急诊的需求,一定程度上缓解急诊就诊压力[27]。

5 未来急诊建筑布局

一项来自法国关于急诊科布局的文献指出[26],在新冠疫情期间,约1/3的急诊室建筑布局存在问题,导致无法对原有空间进行合理的改进,限制了临时改造的能力。作者指出,在疫情结束后要将建筑师、管理人员、医疗保健人员和患者组织起来,针对目前急诊科的局限性进行讨论,探讨未来急诊室的布局非常有必要。

5.1 整体急诊科和医院建筑的主体是相对独立且有方便的通道链接,要有足够的空间面积,以满足接待日常相应数量患者及临时扩增容量的需求,同时兼顾突发公共事件、传染病等服务量急增及今后进一步发展的需求。根据各功能区的空间面积要求,充分兼顾先进性、前瞻性、平战结合的灵活性。

5.2 急诊入口急诊入口除步行通道、机动车通道外,预留直升机停机坪和转运通道,还可考虑无人机物流平台并与院内物流管道无缝对接。预留缓冲和洗消区,远离普通急诊通道,在突发公共卫生事件时可改造为临时隔离救治区,具备“平战结合”灵活切换的功能。急诊入口具备身份智能识别、安全检查、体温测量、传染病信息自动筛查等功能。

5.3 预检区域预检区可位于急诊大厅中央,以“中心岛”形式设置,集成预检分诊、调度指挥、院前-院内联系等功能。预检单元的设置应保证患者的隐私保护,最好有若干预检单间,还有移动预检站以应对急诊数量激增的要求。预检单元能够自动导入患者信息,积极发展使用红外、机器视觉和声音识别技术辅助智能化的预检分诊。

5.4 复苏抢救区是急诊的核心部门,要建立现代化的一站式急诊复苏单元,整合急诊抢救、CT检查、紧急手术和介入治疗的功能,可以极大地提高最危重急诊患者快速评估和抢救的需求。抢救区的床位尽可能单间,既可以减少院内感染的机会,也能更好地保护患者隐私。若干抢救单间组成独立单元,可以快速和其他单元隔离,各单元有独立的出入通道,尽可能考虑“三区两通道”的设置,以满足传染病救治的要求。此外,可建立抢救床位快速倍增的方案,即平时每个单间放置1张床,如有必要可以增设1张床,通过动态调整,较好地解决了床位准备过多造成浪费与尽可能改善患者就医环境的矛盾。

5.5 急诊普通诊室建议为独立单间,空间足够宽敞,满足隐私保护、轮椅和平车等行动不便患者的需求,具备突发病情变化紧急抢救的设备设施。

5.6 急诊输液/留观区应避免大通间设计,尽可能为单间或者小型多人间,病床和座椅结合使用,满足病情观察、隐私保护、院感控制、病情变化抢救、更高品质就医体验的需求。

5.7 急诊病房和ICU急诊病房也以单间床位为主,能够实现快速切换为ICU病房、标准传染病房以及床位倍增。急诊ICU为单间,每个单元以10张床位左右为宜,不同单元之间可以快速隔离,具备床位倍增功能。病房和ICU要充分考虑家庭化元素,使用5G、人工智能技术构建智慧化ICU和病房。

总之,急诊建筑布局是基于更好实现高质量急诊医疗服务的功能而不断优化发展,未来的急诊布局设计是多维度、多层次的综合考虑,充分体现高效、人性化、信息化和智能化。