《2022 年ETA 儿科甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南》解读

赵仕国 夏姗姗 张晨美

作者单位：310052 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿科重症监护室

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）在儿童中非常罕见，近年来其发病率持续上升，但DTC 患儿通常具有良好的预后[1-2]。甲状腺癌主要由DTC 和甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）组成，而DTC 主要包括乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和滤泡性甲状腺癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。PTC 占儿童甲状腺癌的绝大多数（83%），其次是FTC（10%）和MTC（5%）[3-4]。与成人甲状腺癌相比，儿科人群甲状腺癌在病理生理学、临床表现和长期预后方面表现出明显差异[5]。2022 年欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association，ETA）成立了包括儿科和成人内分泌学、病理学、内分泌外科学、核医学、临床遗传学和肿瘤学在内的专家小组，共同为患有甲状腺结节或DTC 的18 岁以下儿科人群制定了2022 年ETA 儿科甲状腺结节和DTC 管理指南[6]（以下简称2022 年指南），该指南以2015 年美国甲状腺协会指南[5]为基础，确定了与其不一致的研究领域，并给出建议。根据GRAED 等级评价系统对证据质量进行分级，1 级：高（RCT 证据/Meta 分析）；2 级：中等（除RCT 或大型观察性研究之外的干预）；3 级：低（病例对照研究、病例系列）；4 级：非常低（案例报告、专家意见）。强（strong，S）的“推荐”即临床上重要的最佳实践，应该应用于大多数患者。弱（weak，W）的“建议/不建议”即有条件建议，仅适用于某些患者或在某些情况下的最佳实践，由临床医生根据具体病例考虑。2022 年指南对儿科甲状腺结节和DTC 的诊断、治疗和随访等制定62 项建议（20 项强推荐和42 项有条件建议），本文就指南主要内容进行解读。

1 儿科甲状腺结节和甲状腺癌的监护团队和治疗目标

由于儿童DTC 的罕见性，能否到甲状腺疾病专家团队组成的医学中心进行治疗，对于疾病的管理和预后至关重要[7]。儿童DTC 的最佳治疗方案应根据个体表现、危险因素和预后的变化而定。

1.1 负责甲状腺疾病管理的专家团队“推荐”将疑似甲状腺癌、确诊DTC/MTC 的患儿转诊至多学科组成的经验丰富的负责甲状腺疾病管理的专家团队，特别是有儿童甲状腺癌管理经验的团队[6]（4S）。

1.2 儿科DTC 的治疗目标“推荐”将DTC 患儿按照高强度治疗和低强度治疗的各自受益群体进行分层。即通过分层，实现DTC 患儿的治疗目标，包括维持高生存率和低复发率，以及将治疗的不良反应降至最低[6]（4S）。

1.3 依据 大容量儿科甲状腺疾病医学中心手术后并发症率较低，对于患有需要手术的甲状腺疾病的儿童，应考虑转诊[8]，并且大容量中心也可以为疾病管理的各个阶段提供经验（1.1）。

为实现DTC 患儿良好的预后，应对其按照风险进行分层，确定其受益于高强度治疗，或低强度治疗就已足够（1.2）。

2 儿科甲状腺结节的管理指南

儿童甲状腺良性结节的恶性风险比成人高2～3倍。颈部超声检查可发现发病率较高、临床不明显的小DTC[9]。对良性结节进行甲状腺切除术后，可导致影响终身的不良事件，包括需终身使用左旋甲状腺素（levothyroxine，LT4）替代治疗，少数患儿存在永久性甲状旁腺功能减退，需要终身使用钙和维生素D替代治疗[10]。

2.1 儿童甲状腺结节的恶性风险 （1）“推荐”通过多种甲状腺结节超声特征来评估结节癌变风险。推荐对可疑结节采用细针穿刺活检（fine needle biopsy，FNB），因为仅凭超声不能判断良性或恶性[6]（2S）。（2）“推荐”对甲状腺结节患儿进行全面的颈部超声检查，评估是否存在颈部淋巴结肿大[6]（4S）。

2.2 可发展为DTC 的高风险患儿的管理 （1）“推荐”对可能发展为DTC 的高风险患儿进行监测，包括有甲状腺辐射暴露史及甲状腺癌易感综合征的患儿[6]（4S）。（2）“建议”对结节启动监测及采取何种监测方式（颈部触诊和颈部超声），由医生和高风险患儿及其家长共同决定[6]（4W）。

2.3 血清降钙素的测定“建议”对提示有多发性内分泌肿瘤2 型（multiple endocrine neoplasia 2，MEN2）、MEN2 阳性家族史、甲状腺巨大肿块的患儿行降钙素测定，因为其可能对MTC 的早期诊断有额外价值[6]（4W）。

2.4 FNB 标本的分子检测“建议”在诊断过程中考虑对FNB 标本进行BRAF 基因V600E 位点突变（BRAFV600E）的分子分析，因为它可能对PTC 的诊断有帮助。但在甲状腺全切术前，必须从细胞学或组织学（术前FNB 或术中冰冻切片）确认存在PTC[6]（4W）。

2.5 手术在甲状腺良性病变中的作用 （1）“推荐”对良性结节进行连续超声检查，若有可疑特征，则应再次行FNB 检查[6]（4S）。（2）“建议”对有压迫症状、容貌问题或者根据患儿/家长咨询甲状腺手术的可能益处和风险后选择手术的良性结节患儿行甲状腺腺叶切除术，并且建议由经验丰富的高容量儿童甲状腺癌外科医生来执行[6]（4W）。

2.6 儿童自主性甲状腺结节的治疗 （1）“建议”对儿童自主性甲状腺结节行甲状腺腺叶切除术，并且同样建议由经验丰富的高容量儿童甲状腺癌外科医生来执行[6]（4W）。（2）“推荐”对每例自主性甲状腺结节患儿都采用团队共同决策的方式来讨论手术与放射性碘治疗的优缺点[6]（4S）。

2.7 依据 当前存在多种甲状腺超声评分系统可帮助对需FNB 的结节进行分类[11-13]，但其局限性在于其是基于成人群体的，尚未在儿童中得到验证。多个可疑超声特征预示着结节为恶性的可能性增加（2.1）。

患甲状腺结节和DTC 的高危因素有颈部辐射、131Ⅰ/放射性尘埃暴露史、有甲状腺癌阳性家族史或已知有甲状腺癌易感综合征。此类儿童出现甲状腺结节时，恶性风险增加[14]。对其监测优点是在早期阶段检测到DTC，可减少手术的范围或额外的放射性碘治疗，并因此减少发病率。缺点是DTC 早期治疗益处不确定，以及对假阳性结果采取不必要的颈部超声甚至FNB，会给患儿带来不必要的焦虑、压力和不便，导致更高的医疗费用，并会发生术后并发症风险（2.2）。

儿童MTC 绝大多数为遗传型，与MEN2A/2B 相关，其起源于分泌降钙素的滤泡旁C 细胞。降钙素水平随着C 细胞增生发展升高，＞1 cm 的MTC 会引起降钙素的严重升高（2.3）。

儿童PTC 中BRAFV600E突变较少见，良性甲状腺肿瘤中也未发现其突变[15]。当存在BRAFV600E突变时，甲状腺结节为恶性的风险很高，但还需要通过例如甲状腺手术中的组织冰冻切片来确认（2.4）。

甲状腺触诊或超声检查发生明显改变时，应考虑重复FNB[16-17]。当良性结节引起临床症状（如压迫症状、容貌问题）时，首选的治疗方法是手术[5,18]（2.5）。

儿童自主性甲状腺结节大多是良性的[19]，但其通常是进行性的，不会自发消退，且存在恶性的风险[20]。推荐手术作为首选治疗方法，但小结节也可考虑使用131Ⅰ（2.6）。

3 儿科DTC 的管理指南

3.1 外科手术前的评估 （1）“推荐”以颈部触诊、全面的颈部超声检查和实验室检查作为最基本的儿科甲状腺术前检查。当怀疑存在家族性或广泛病变时建议行进一步的基因或影像学诊断[6]（4S）。（2）“建议”在有甲状腺巨大肿块或怀疑有肺转移的情况下，使用颈部MRI 和（或）胸部低剂量的非对比CT 进行额外的术前检查[6]（4W）。（3）“推荐”对大小、形态或超声特征可疑的侧颈部淋巴结使用FNB 确认是否存在淋巴结的转移[6]（4S）。（4）“建议”在术前评估甲状腺巨大肿块患儿的声带功能[6]（4W）。

3.2 外科手术的方法 （1）“建议”将甲状腺全切除术作为DTC 患儿的治疗方法，例外情况见3.2（3）[6]（3W）。（2）“推荐”在未来研究有限手术对儿科DTC 复发率和缓解率的影响[6]（4S）。（3）“建议”对偶然发现的微小非侵袭性甲状腺癌，可以考虑进行甲状腺腺叶切除术[6]（4W）。

3.3 治疗性颈中央区和颈外侧淋巴结清扫术的管理（1）“建议”仅对有包膜外侵犯、血管侵犯和远处转移的晚期甲状腺癌患儿进行预防性颈中央区淋巴结清扫。颈部超声检查无晚期甲状腺癌可疑特征时，应避免实施或仅限于颈外侧淋巴结切除术[6]（4W）。（2）“建议”在颈部超声检查、术中评估或围术期包膜外肿瘤生长时，若发现可疑的颈中央区淋巴结，应采取治疗性颈中央区淋巴结清扫[6]（4W）。（3）“推荐”对所有术前证实有淋巴结转移或有明显（病理）改变的颈外侧淋巴结儿童进行治疗性颈外侧淋巴结清扫。不建议预防性颈外侧淋巴结清扫[6]（4S）。

3.4 减少甲状腺切除术和颈部淋巴结清扫术的手术并发症“推荐”由经验丰富的高容量儿童甲状腺癌外科医生来执行所有DTC 患儿的甲状腺手术，并且这些外科医生应是在具有DTC 管理经验的医学中心工作[6]（4S）。

3.5 术后的疾病分期 （1）“推荐”采用手术报告、组织学报告、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）检测和131Ⅰ治疗后的闪烁扫描进行术后分期[6]（4S）。（2）“建议”通过美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期系统描述儿科DTC 的疾病程度[6]（4W）。

3.6131Ⅰ疗法 （1）“建议”131Ⅰ疗法适用于甲状腺全切除术后存在持续性局部性DTC、残余甲状腺细胞或无法切除的淋巴结DTC、嗜碘性远处转移（M1 型）的所有患儿[6]（4W）。（2）“建议”对于术后接受131Ⅰ治疗后仍出现持续性DTC 的患儿，应根据先前个体对治疗的反应来决定是否继续进行额外的131Ⅰ疗程[6]（4W）。（3）“建议”DTC 患儿131Ⅰ疗法的最小时间间隔为1 年左右[6]（4W）。

3.7131Ⅰ的给药剂量“建议”采用个体化的方法来计算131Ⅰ疗法的最佳给药剂量，同时考虑剂量增加后的潜在不良反应。建议在多学科肿瘤委员会中讨论首选的个体给药剂量[6]（4W）。

3.8 接受131Ⅰ治疗前的患者准备 （1）“推荐”在131Ⅰ治疗前通过刺激促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）分泌（＞30 mU/L），来促进131Ⅰ的摄取[6]（4S）。（2）“建议”通过停用甲状腺激素刺激TSH 分泌或使用重组促甲状腺激素替代等方式提高TSH 水平。最佳方式尚未达成共识，具体取决于治疗团队的临床经验[6]（3W）。（3）“建议”在131Ⅰ治疗前开展至少为期4 d 的低碘饮食来促进此后131Ⅰ的摄取[6]（4W）。

3.9 儿科DTC 中的靶向治疗“建议”对131Ⅰ难治性DTC 患儿可以考虑采用靶向治疗，但最好仅在临床试验中使用[6]（4W）。

3.10 甲状腺癌组织的分子检测 （1）“建议”在开展疾病研究时对儿童甲状腺癌组织进行分子检测，虽然目前该结果对儿童甲状腺癌管理没有影响[6]（4W）。（2）“建议”对131Ⅰ难治性DTC 患儿进行癌组织分子检测，因为其结果可能对儿童DTC 的管理产生影响[6]（4W）。

3.11 因辐射诱发的DTC 管理 （1）“建议”对因辐射诱发DTC 的患儿行全甲状腺切除术，因为患双侧DTC的风险增加[6]（3W）。（2）“建议”对有DTC 的儿童癌症幸存者，根据个体的医学和社会心理因素，制定个性化的治疗和随访计划[6]（4W）。

3.12 合并遗传综合征的DTC 管理 “不建议”对DICER1（基因）综合征/PTEN 基因突变引起的错构瘤综合征（PTEN hamartoma tumor syndrome，PHTS）/任何其他肿瘤易感综合征的DTC 患儿调整治疗或随访方案[6]（3W）。

3.13 依据 DTC 患儿的术前检查必须包括颈部触诊和超声检查、实验室检查和FNB 等，存在家族史时，应检测基因。当怀疑甲状腺外延伸、广泛的颈部淋巴结转移，如MRI 或CT 可能对指导手术有特殊价值[21-23]。对于可疑的颈外侧淋巴结转移（大小、形态或超声特征的改变），应使用FNB 来确认，也可对洗脱液进行Tg检测来确认。声带检查对甲状腺巨大肿块的患儿具有额外的价值（3.1）。

大多数情况下，儿童甲状腺癌表现为局部晚期肿瘤生长和早期颈部淋巴结转移。甲状腺全切除术是疾病缓解的重要因素，但是关于有限手术对儿童复发和缓解率的影响的研究很少。甲状腺微小癌患者更常接受甲状腺次全切除术/腺叶切除术/峡部切除术等治疗，且无额外的131Ⅰ治疗，但与DTC＞1 cm 的患者在疾病特异性生存率和总生存率方面没有差异[24-25]（3.2）。

预防性颈中央区淋巴结清扫术旨在提高DTC治愈率及减少淋巴结复发率，消除DTC的微转移以及改善预后。但是其暴露了甲状旁腺及其血管，并可危及喉返神经。因此预防性颈中央区淋巴结清扫术主要并发症是术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退，其次是暂时性和永久性喉返神经麻痹，应限制其适应证[21,26]（3.3）。

手术相关不良事件在有经验的团队中数量减少[27]。拥有专门从事儿童内分泌外科手术的专家的医学中心，容量-预后成正比关系，并发症发生率极低[28]（3.4）。

Tg 是一种特异性的甲状腺细胞标志物，检测结果可用于疾病术后分期。131Ⅰ治疗后的全身闪烁扫描也可提供高度敏感的分期信息。AJCC TNM 分期系统被广泛用于预测成人DTC 的预后[29]。尽管其在评估儿科DTC 的预后方面存在局限性，但仍是儿科首选系统（3.5）。

131Ⅰ对儿科DTC 的治疗非常有效，甚至在已有广泛播散的肺转移时，仍可通过一个或多个疗程的131Ⅰ治愈。患儿的131Ⅰ治疗需重点考虑较低的体重和代谢不同相关的给药差异。131Ⅰ治疗15～18 个月可观察到对应的疗效[30]（3.6）。

一个实用131Ⅰ治疗方案是残余消融/辅助治疗剂量为50 MBq/kg 体重，已知存在转移治疗剂量为100 MBq/kg[31]。但是固定的计算方法并未完全考虑患儿的个体特征（3.7）。

DTC患儿131Ⅰ治疗前TSH水平至少应＞30 mU/L[32]。尚无足够证据证明停用甲状腺素与重组促甲状腺素在131Ⅰ治疗的疗效方面的不同。DTC 患儿在131Ⅰ治疗前应开启至少4 d 的低碘饮食[33]，对治疗时131Ⅰ的摄取有益，且不会造成伤害（3.8）。

靶向治疗已在极为罕见的儿童131Ⅰ难治性DTC 中显示了良好的疗效[34]。当前对于儿童131Ⅰ难治性DTC的诊断标准尚未统一，也缺乏标准治疗方法（3.9）。

儿科PTC 中BRAFV600E突变和RAS 基因突变不太常见。BRAFV600E突变的频率在散发性DTC 患儿和辐射暴露患儿中较低[35]。分子检测可用于罕见的131Ⅰ难治性DTC 晚期患儿，后者可能受益于全身靶向治疗后肿瘤细胞重新表达钠/碘转运体[36-37]（3.10）。

接受颈部辐射的儿童癌症幸存者，DTC 风险与辐射剂量成正比[38-39]，后续DTC 常伴有双侧疾病。每例有放疗史的儿童癌症幸存者都有其独特的医疗和心理社会特征，护理人员应让患儿和父母共同参与制定最佳治疗和随访计划（3.11）。

DICER1 相关的DTC 可以被认为是一个低风险亚群[40]，无浸润性生长、甲状腺外延伸、血管侵犯或淋巴结转移。尚无证据表明PHTS 患者的DTC 与散发性DTC 有不同的临床表现[41]（3.12）。

4 儿科DTC 的监测和随访指南

4.1 随访期间的TSH 水平 （1）“建议”抑制TSH 并保持游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）处于高正常值，至少到临床症状完全缓解，此后TSH 保持在低正常值（0.3～1.0 mU/L）[6]（4W）。（2）“建议”处于生长发育和青春期的患儿，每3～6 个月检测1 次TSH 和FT4以监测LT4 治疗后的（TSH 抑制或替代FT4）效果，此后每年1次[6]（4W）。

4.2 随访期间的Tg 检测 （1）“推荐”儿科DTC 治疗后的前3 年，每6 个月评估1 次血清Tg，此后每年1 次。因为Tg 是儿科DTC 治疗后随访的一个可靠指标[6]（4S）。（2）“建议”当循环系统中存在Tg 抗体时，可以此作为肿瘤的“替代”标志物来检测[6]（4W）。（3）“建议”对DTC 患儿随访优先使用高灵敏度Tg 检测[6]（4W）。

4.3 随访期间的超声检查 （1）“推荐”通过颈部超声结合Tg 的随访方法，检测复发性DTC[6]（2S）。（2）“推荐”由具有儿童颈部超声检查经验的专业人员进行颈部超声检查[6]（4S）。（3）“建议”在随访的前5 年每年进行颈部超声检查。但是对于低风险的患儿，建议在第1 年随访后，仅对Tg、Tg 抗体升高或怀疑DTC 复发时进行颈部超声检查，以避免出现假阳性结果[6]（4W）。

4.4 随访期间的影像学检查 （1）“建议”对于DTC 治疗后随访期间检测不到Tg 的患儿（LT4 替代治疗中），不使用其他影像学检查，包括131Ⅰ、124Ⅰ、123Ⅰ或氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）正电子发射断层扫描（positron emissive tomography，PET）/CT[6]（4W）。（2）“建议”对于可检测到Tg（但不上升）且颈部超声无病灶的患儿（LT4 替代治疗中），可以考虑123Ⅰ扫描。若未查明Tg 来源，必须每3～6 个月随访检测1 次Tg 和Tg 抗体。若Tg 或Tg 抗体进一步升高，则需行进一步影像学检查[6]（4W）。

4.5 持续性或复发性DTC 的管理 （1）“建议”对Tg或Tg 抗体持续升高的患儿（LT4 替代治疗中）进行颈部超声检查，也可以考虑额外的123Ⅰ和（或）FDG PET扫描。手术或131Ⅰ治疗取决于肿瘤的大小、负荷和进展程度[6]（4W）。（2）“建议”只有在4.5（1）基础上未能确定Tg 或Tg 抗体升高来源的患儿中（LT4 替代治疗中），才建议经验性131Ⅰ治疗[6]（4W）。

4.6 合并肺转移的DTC 管理 （1）“推荐”将131Ⅰ疗法作为肺转移患儿的一线治疗方案[6]（4S）。（2）“建议”对弥漫性肺转移患儿再次行131Ⅰ治疗前，先检查肺功能[6]（4W）。（3）“推荐”慎重选择将131Ⅰ治疗用于有博莱霉素等肺毒性药物治疗史的患儿，因为存在肺纤维化的风险[6]（4S）。

4.7 放射性碘难治性DTC 的管理 （1）“建议”当怀疑存在放射性碘难治性DTC 时，在考虑全身靶向治疗前，应彻底调查并确认其存在。否则应采取观察或观望的策略[6]（4W）。（2）“建议”靶向治疗应该只保留给有大容量疾病的患儿（TSH 抑制治疗后效果显著但不适合外科手术），优选在开展疾病研究时给药[6]（4W）。

4.8 DTC 治疗的晚期效应 （1）“建议”告知DTC 患儿甲状腺手术后喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退和131Ⅰ暴露后的唾液腺功能障碍的风险。此外，也建议告知131Ⅰ治疗后的后续原发性肿瘤的潜在风险与131Ⅰ活性相关，长期TSH 抑制后可能出现心功能不全的风险[6]（3W）。（2）“推荐”术后监测喉返神经和甲状旁腺功能[6]（3S）。（3）“建议”告知所有接受131Ⅰ治疗的青春期后的男性患者生育力可能（暂时）下降，并且可以提供精液保存[6]（3W）。（4）“建议”在随访期间对所有DTC 患儿额外补充钙和维生素D3，以获得最佳骨质[6]（4W）。（5）“建议”为所有DTC 患儿提供心理社会支持[6]（4W）。（6）“建议”未来进一步研究长期TSH 抑制治疗后儿童DTC 幸存者的心脏舒张功能障碍的患病率和临床意义[6]（4W）。

4.9 随访的计划和向成人保健的过渡 “建议”对DTC 患儿进行至少10 年的随访，此后随访策略由医生和患者共同决定[6]（4W）。

4.10 依据 LT4 治疗适用于甲状腺全切除术后的所有DTC 患儿，可以抑制TSH 水平。同时，应将FT4维持在正常范围内，防止出现甲亢的症状和体征。处于生长发育中的患儿需要更多的LT4，应定期监测确认每日剂量是否合适以及生长（体重和身高）是否正常（4.1）。

DTC 治疗后（手术、131Ⅰ、TSH 抑制）的Tg 是DTC 的肿瘤标志物，建议根据风险等级检测Tg，每3～6 月1次，此后每年1 次，低风险持续2 年，中/高风险持续3年[5,42]。循环系统中的Tg 抗体会影响Tg 的检测，但其也可作为肿瘤“替代”标志物，特别是当新出现或上升时。即使在没有TSH 刺激时高灵敏度Tg 检测也可以检测到非常低水平的Tg（显示存在微量的甲状腺组织），提高了Tg 检测的灵敏度和精确度[43-44]（4.2）。

颈部超声检查对评估复发性DTC 存在特殊价值[45]，在甲状腺全切除术及131Ⅰ治疗后，能检测到Tg时，颈部超声也可以发现很小的局部疾病持续或复发。颈部超声检查存在假阳性结果的风险，应始终由具有儿童颈部超声检查专业知识的专业人员进行（4.3）。

对于持续性或复发性DTC，颈部超声检查优于放射性碘成像和FDG PET/CT 检查。若颈部超声没有检测到甲状腺组织，则可进一步行放射性碘成像，因为儿童中嗜碘性DTC 很常见[31]。当颈部超声和放射性碘成像都是阴性时，可以考虑FDG PET/CT 检查（4.4）。

对于Tg 持续存在但不上升的患儿，主要推荐颈部超声检查，若为阴性，可考虑TSH 刺激下的123Ⅰ扫描。若Tg 与Tg 抗体持续升高，建议进行颈部超声检查，并考虑进行123Ⅰ扫描和（或）FDG PET/CT 检查，以确定持续性/复发性疾病的来源。131Ⅰ经验性治疗应考虑到儿童DTC 通常有良好的预后和131Ⅰ治疗后存在不良晚期效应的风险（4.5）。

高达20%的DTC 患儿可检测到肺部转移，特别是有广泛区域淋巴结转移，但绝大多数是分化良好的微小病灶，对131Ⅰ治疗有反应[46-47]。肺转移可能无法在123Ⅰ诊断性全身扫描上看到[48]。少数接受放射性碘治疗甲状腺癌和肺转移的儿童表现出与肺功能障碍相关的肺纤维化[49]（4.6）。

长期使用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）进行全身靶向治疗会显著影响生活质量。131Ⅰ难治性DTC在儿科患者中较为罕见[50]，不适合手术切除时，可以考虑用TKI进行全身靶向治疗（4.7）。

β 和γ 辐射对睾丸细胞造成的损伤会导致成年男性的生育力暂时性降低[51]。在长期接受抑制（TSH）剂量的LT4 的年轻患者中，与正常健康对照组相比，骨密度没有下降[52]，但钙与维生素D3对骨密度有益。儿童DTC 幸存者被发现存在更多的身体问题、角色限制以及精神疲劳[53-54]。21.2%无症状的儿童DTC 幸存者存在心脏舒张功能障碍[55]（4.8）。

大多数的DTC 复发出现在诊断后的前5 年，也有超过20 年的晚期复发[56]。在高灵敏度Tg 检测可用之后，晚期复发变得罕见（4.9）。

5 小结

2022 年指南为儿科甲状腺结节和DTC 的规范化管理提供了全面而实用的临床建议，为专业的儿童医疗保健人员提供了新的参考。但部分建议证据质量等级过低，缺乏询证证据文献。由于国内外医疗法规不同以及文化差异，有些建议可能不适合国情。因篇幅限制本文对2022 年指南制定过程以及部分建议支持证据有所省略。