经膀胱路径机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术13例报告

毕 航,付德来,李建平,唐骁爽,陈海文,雒启东,陈 琦,南 宁,王 莉,种 铁,李钊伦

(西安交通大学第二附属医院泌尿外科,陕西西安 710004)

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,在男性所有恶性肿瘤中排名第2,发病率仅次于肺癌。我国前列腺癌的发病率逐年增高,估计2022年我国新发前列腺癌病例约12.5万人,预计因前列腺癌死亡者将达5.6万人[1]。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy,RP)是治疗器官局限性前列腺癌的最有效方法之一。对于前列腺癌的手术治疗目标,现在强调取得“三连胜”,即将肿瘤完全切除的同时,能够控制排尿和维持良好的性功能[2]。随着医学科技进步和机器人的不断更新换代,目前采用开放性根治性前列腺切除术(open radical prostatectomy,ORP)和传统腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)的病例占比在减少,而机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(robot-assisted radical prostatectomy,RARP)病例数明显增加。虽然这3种手术方式在控瘤方面无明显差异,但机器人技术的引入无疑增加了实现“三连胜”成功的几率。一项包含16项临床研究结果的荟萃分析表明:与LRP相比,RARP除了有更低的生化复发(biochemical recurrence,BCR)率外,还有更好的性功能保护和尿控率[3]。机器人也为成功完成更高难度和创新性手术提供了便利。我们于2021年11月-2022年5月共完成13例经膀胱路径机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(transvesical robot-assisted radical prostatectomy,TvRARP),初步结果表明经严格筛选后的患者,在瘤控、尿控和性功能保护方面均可取得较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年11月-2022年5月本中心收治的行TvRARP术的13例前列腺癌患者的临床资料。平均年龄(69±7)岁,体质量指数(body mass index,BMI)24.3±2.3,前列腺体积(58±36) mL,总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen,tPSA) 中位数10.1(4.03～25.6) ng/mL,Gleason评分中位数7(6～8)分,TNM分期中cT1cN0M0者10例(76.9%)、cT2aN0M0者3例(23.1%),国际勃起功能指数-5问卷(International Index of Erectile Function,IIEF-5)评分中位数18(15～25) 分。所有患者术前均已签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1纳入与排除标准 纳入标准:①年龄≤80岁;②前列腺体积≤150 mL;③术前病理确诊前列腺腺癌;④术前D’Amico风险分层T3a以外局限高危或中低危患者,T2c期及以下,Gleason评分≤8分,无淋巴结及远处转移;⑤术前性功能IIEF-5评分≥12分,即轻度勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)或勃起正常。排除标准:①心肺功能差或凝血功能异常无法耐受手术者;②术前影像学评估[计算机断层扫描(computed tomography,CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和正电子发射计算机断层显像-CT(positron emission tomography-CT,PET-CT)]有淋巴结或远处转移者;③强烈要求行盆腔淋巴结清扫的患者;④通过询问病史、国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)或尿动力学检查存在尿控严重不正常者;⑤已经接受雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy,ADT)、化疗或放射治疗者;⑥依从性较差,无法接受规律随访者。

1.2.2手术思路 患者全身麻醉满意后,采取头低脚高15～20°仰卧位。按常规经腹路径RARP方法建立气腹和工作通道,纵行切开膀胱壁,用荷包缝合线将双侧膀胱壁向腹壁牵引以充分暴露膀胱内部。用电剪刀环形标记膀胱颈黏膜,切开膀胱颈后壁和膀胱前列腺肌层,显露输精管和精囊。按筋膜内层次紧贴前列腺包膜游离至尖部后离断尿道,用双针可吸收倒刺缝线进行膀胱尿道吻合。

1.2.3手术步骤 所有手术均由同一术者团队完成。手术采用第四代Da Vinci Xi术机器人、经腹腔膀胱入路完成,详细步骤如下:①通道建立。脐上一横指处纵行切开1 cm左右切口,插入8 mm镜头套管(机器人2号臂),连接气腹,置入镜头,直视下置入其他套管。平脐水平线两侧距脐8 cm左右置入套管。左侧置入12 mm 一次性套管作为助手通道;右侧置入8 mm套管(机器人3号臂,放置Maryland双极电凝钳或持针器);第3个8 mm套管位于助手通道外侧8 cm(机器人1号臂,放置Monopolar单极电剪);于3号操作臂右侧8 cm处,放置8 mm套管(机器人4号臂,放置Prograsp 抓钳),连接机器臂。②纵行打开膀胱前壁,荷包针缝线全层缝合膀胱切缘向两外侧牵拉以暴露膀胱内部。③环形切开膀胱颈黏膜后,先切开膀胱颈后壁和膀胱前列腺肌层,显露输精管和精囊并切断输精管,游离精囊,在前列腺后方紧贴包膜向前列腺尖部游离。两侧面钝性游离前列腺神经血管束(neurovascular bundles,NVB),钛夹或Hem-o-lok夹闭并离断前列腺血管蒂,紧贴前列腺包膜游离,直到前列腺尖部。沿侧面解剖层面游离前列腺前面,保留耻骨前列腺韧带和背侧静脉复合体(dorsal vein complex,DVC)。④离断尿道。紧贴前列腺尖部切断尿道,完整切除前列腺。⑤膀胱尿道吻合:使用3-0 Quill双针可吸收倒刺缝线吻合膀胱尿道,留置F16～18双腔尿管。⑥双层缝合膀胱切口后行膀胱注水试验,并于镜下确认膀胱切口缝合确切、无渗漏,撤除机器臂和套管,适当延长助手通道切口,取出标本,逐个关闭各通道切口。

1.3 术后病理与随访用墨汁涂染前列腺标本表面,左侧为黑色墨水,右侧为蓝色墨水,规范化取材后行常规HE染色和免疫组化检查。切缘阳性定义为前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。收集手术时间、术中估计出血量、术中输血量、术后住院时间、术后Gleason评分、切缘阳性率、术后拔除尿管时间、术后即刻尿控率(即刻尿控定义:拔除尿管后,可以立即自主控尿,完全不需要尿垫)、术后tPSA、术后IIEF-5评分及围手术期并发症等。术后拔除尿管时评估即刻尿控功能,术后6周查血PSA并评估勃起功能,术后3、6、12个月门诊继续随访。

2 结 果

13例前列腺癌患者中,1例因前列腺体积过大(131 mL)、中叶突出明显,术中中转为经腹耻骨后RP,手术用时185 min。1例合并膀胱憩室同期行膀胱憩室切除术,手术用时150 min,其中膀胱憩室切除用时20 min。1例合并膀胱结石同期行膀胱切开取石术,手术用时137 min,其中取石用时10 min。1例合并膀胱壁炎性增厚,用时180 min。

13例患者总体手术时间为(142±39) min。术中估计出血量为(76±40) mL,无患者需要输血。术后病理切缘阳性2例(15.4%),阳性切缘均位于前列腺尖部下切缘。术后拔尿管时间5～14 d,中位时间7 d,其中12例患者拔出导尿管后恢复即刻尿控,即刻尿控率92.3%;1例患者每日使用1块尿垫,2周后恢复完全尿控。

手术前后tPSA、Gleason评分、IIEF-5评分、NM分期的变化情况见表1。

术后住院时间(2～5) d,中位时间3 d。术后ClavienⅠ级并发症:1例(7.7%)出现发热,最高体温37.9 ℃,给予温水擦拭物理降温处理后恢复正常;1例(7.7%)出现下腹痛,给予双氯芬酸钠栓剂50 mg肛栓缓解;2例(15.4%)出现膀胱刺激征,表现为阵发性下腹痉挛,尿液从尿管周围溢出,给予琥珀酸索利那新口服,5 mg,每天1次。1～3 d后均自行缓解。4例术后并发症按Clavien系统分级为Ⅰ～Ⅱ级,未观察到严重并发症(Clavien Ⅲ～Ⅴ级)。

3 讨 论

随着筛检和诊断水平的提高,我国越来越多的中低危前列腺癌患者被检出,更多的前列腺癌患者有机会接受包括手术的根治性治疗[4]。当早期前列腺癌患者越来越多时,治疗关注点将逐渐转向功能恢复,尤其是性功能和控尿功能,这两方面被认为是前列腺癌患者接受根治性治疗后生活质量评价的重要组成部分[5]。影响RP术后尿控和性功能恢复的因素众多,可分为术前因素、术后因素和术者手术技巧3个方面。其中术中因素主要涉及膜部尿道保留长度、控尿相关括约肌(膀胱颈口的内括约肌和尿道周围的外括约肌)的保护、前列腺周围支持结构完整性,包括耻骨前列腺韧带、背血管复合体(dorsal vasculature complex,DVC)、盆底筋膜、NVB和前列腺尿道床等的保护[2,6-7]。因此在保证控瘤原则的基础上应尽量减少前列腺周围支持结构的损伤性操作,以维持前列腺周围原有解剖性结构完整,从而减少或减轻RP相关的性功能障碍和尿失禁。与常规耻骨后入路比较,TvRARP不需对膀胱和前列腺周围支持结构进行广泛游离,可以最大限度地改善患者术后勃起及控尿功能[8]。

ZHOU等[9]报道了35例TvRARP术式切缘阳性率为11.4%,瘤控效果良好。本中心病例切缘阳性率为15.4%,略高于王共先团队病例。导致本组病例切缘阳性率略高的因素在于本组患者包含2例高危病例:术前Gleason评分8分患者,术后病理Gleason评分为9分。病例筛选不严格导致切缘阳性风险增加。本组病例即刻尿控率达92.3%,与王共先团队的90%～91.43%的即刻尿控率相似[9-10]。TvRARP对勃起功能保护也有明显的效果:既往研究中术前中位IIEF-5评分18(16～19)分,术后为中位IIEF-5评分17(16～19)分[9];本组病例术前中位IIEF-5评分18(15～25)分,术后中位IIEF-5评分16(12～22)分,显示该术式对勃起功能影响较小。该术式之所以在瘤控、尿控和性功能保护方面取得了比较好的疗效,一方面与患者肿瘤多为早、中期有关,另一方面与TvRARP术式充分保留前列腺周围支持结构密切相关。

经膀胱路径RP术也存在一定局限性,并非所有适合行RP术的患者均可选择该术式。参考王共先等[11]编写的2021年版《经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识》,接受该术式的患者选择显得尤为重要,建议手术适应证:临床局限性、复发风险为低风险的前列腺癌,术前影像学检查未见癌灶包膜外侵犯;tPSA<20 ng/mL;Gleason评分≤7;临床分期cT1～T2c N0M0;前列腺体积<80 mL;患者预期寿命>10年。我们中心接受该术式的病例中,基于以往经验,将前列腺体积纳入标准设置为≤150 mL,有1例患者前列腺体积较大为131 mL,中叶突出约5 cm,术中操作空间极其有限,最终中转为经腹耻骨后RARP术。选择高危患者行TvRARP有增加切缘阳性率的风险。我们的病例中出现2例切缘阳性患者术前Gleason评分均为8分,术后Gleason评分9分。因此术前严格评估,尤其对病灶位于前列腺尖部的患者更应注意切缘阳性的风险。究其原因,可能与经膀胱路径空间更狭小和前列腺癌病灶位于尖部及Gleason评分偏高相关。因此,如果术前穿刺结果提示癌灶位于前列腺尖部或Gleason评分较高,选择则需要更加严格。前列腺癌患者接受RP是否需要进行淋巴结清扫一直有争议,目前更多的人认为清扫淋巴结对患者的生存期影响较小,但对于前列腺癌的病理分期和指导后续辅助治疗有一定帮助[12]。TvRARP一般选择不需要行淋巴结清扫的患者,最大限度减少对膀胱前列腺周围支持结构的影响,以体现TvRARP对尿控和性功能保护的技术优势。

TvRARP术对某些需要打开膀胱一并手术处理合并症的特殊患者具有一定优势,比如我们的1例患者合并膀胱结石,另1例患者合并膀胱憩室,均可同期处理。如合并输尿管末端狭窄,也可同期行经膀胱输尿管再植。不断有学者推出自创Da Vinci Si或Xi单孔技术,单孔机器人Da Vinci SP也在不同中心增加应用[13-14],如果患者有腹部手术史、肠粘连史、慢性腹膜炎史,相对于行多孔TvRARP或常规经腹RARP,接受单孔TvRARP术可能更合适,这将会极大地减少术中肠道损伤的几率。经膀胱路径手术对另一些特殊患者需要谨慎,包括膀胱手术史、膀胱恶性肿瘤以及膀胱壁炎性增厚患者。本研究中有1例患者术前MRI提示充盈状态下膀胱壁呈现明显的炎性增厚,术中切开膀胱后,发现膀胱壁至少为正常膀胱壁厚的3倍,进一步缩小手术操作空间,增加手术难度和延长手术时间。如果考虑行TvRARP术,有必要将术前膀胱壁炎性增厚的患者排除。对术前怀疑存在尿控或膀胱壁问题的患者,有必要行膀胱MRI和尿流动力学检查,以完善对膀胱形态和功能的评估。如果患者可疑或确诊膀胱恶性肿瘤,也不适合行经膀胱路径手术,以防止出现恶性肿瘤播散风险。

经膀胱入路手术时间为(150±35) min,略长于耻骨后入路时间[(140.5±15.5) min][9]。本组病例手术时间为(142±39) min,其中包括2例患者分别同期行膀胱憩室切除和膀胱结石取出、1例患者需要中转手术。ZHOU等[9]报道35例患者行TvRARP未观察到术后Ⅲ级及以上并发症[9],本中心13例患者数据也是如此。但Ⅱ级以下手术并发症占比为30.8%,高于他们所报道的5.7%[9],主要为膀胱痉挛、发热和下腹轻微痛,经过对症或口服药物处理均可以缓解。行TvRARP手术时,为保证前列腺周围支持结构完整性,无需留置引流管,所以术野的止血显得很关键。1例患者术后出现低热,考虑与术后术区渗液或渗血产生的吸收热有关。术后出现膀胱痉挛可能是常见的手术并发症,在本组病例中占2例(15.4%),可能与膀胱切开、操作器械刺激膀胱黏膜和膀胱尿道吻合缝线线结置于膀胱内等因素导致的术后刺激相关。但总体而言,该术式安全。

综上所述,TvRARP术对经严格筛选的低中危局限性前列腺癌患者是一种可选择的新术式。可较满意地达到瘤控、尿控和性功能保护的“三连胜”,具备一定的临床推广价值。但本报道样本较小,且为单中心病例和经验,所得出的初步经验和结论可能存在偏倚,将来有必要就该术式在多个中心并扩大样本量进行临床研究。