基于数据挖掘技术的针灸治疗卒中后认知障碍选穴规律

翟 延 苏同生 宋 瑞 惠友谊

(1 陕西中医药大学,咸阳,712046; 2 陕西省中医医院针灸三科,西安,710003)

卒中后认知障碍(Post-stroke Cognitive Impairment,PSCI)是指在卒中发病后出现并持续到半年仍存在的以认知功能损害为主要临床特征的疾病,累及执行、语言、计算、视觉空间等多个认知领域;根据最新专家共识意见,诊断本病应包括3个要素:1)明确的卒中病史;2)存在认知损害;3)强调卒中与认知损害的时序关系,即认知损害应发生在卒中后并持续到3～6个月[1]。病因主要包括缺血性梗死、脑出血等脑血管意外及脑退行性病变中阿尔茨海默病在卒中后加重引起认知障碍[2]。PSCI是导致卒中后致残最常见的因素之一,相关流行病学调查表明,有7.4%～11.3%的卒中患者可达到PSCI诊断标准,不仅发病率高,而且严重影响患者的生命质量及生存时间[3]。关于本病的管理通常在控制卒中危险因素(如血压、血糖、血脂及同型半胱氨酸等)的基础上,以保护认知功能、延缓日常生活能力退化为主,如口服胆碱酯酶抑制剂或非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等,配合现代认知康复训练,发挥脑神经可塑性能力及脑功能重组[4]。

针灸治疗PSCI的疗效近年来获得了越来越多的临床证实,具有简单、便捷、多样、无不良反应等众多优势,为延缓认知损害进展,促进患者全面康复具有切实意义。本文就针灸治疗PSCI之选穴特点及规律进行数据挖掘和统计分析,为临床提供有效的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索 以“针灸”+“卒中后认知障碍”or“针刺”+“卒中后认知障碍”or“电针”+“卒中后认知障碍”为主题词,检索2011年1月1日至2021年5月31日收录于国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)和中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)针灸治疗卒中后认知障碍的临床研究文献。

1.2 纳入标准 1)研究对象:头颅CT或MRI检查明确有脑卒中病史,经认知测验至少有1项认知域受损,且认知受损与卒中病史呈相关性后诊断为卒中后认知障碍。2)文献类型:随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT)。3)干预措施:观察组以针刺、艾灸、电针或温针灸为主要治疗措施,穴位处方明确,疗效确切,可合并其他中西医疗法,如中药、西药、特殊仪器、认知训练等。4)腧穴纳入标准:十二正经、任督二脉、经外奇穴,取两侧的穴位只录入一次,单一证型录入主穴+配穴,多证型或伴随其他症状者只录入主穴。

1.3 排除标准 1)重复发表的文献只录入1篇。2)综述、系统评价、会议论文、动物实验、个案、理论、经验类等文献。3)诊断标准不明,或合并其他疾病者。4)研究对象或干预措施不符。5)穴位处方仅单穴、两穴,或处方不明者。6)腧穴排除标准:耳穴、眼针、腕踝针、头针、全息针或其他民间经验效穴等。

1.4 数据库建立及分析 将检索到的文献导入知网研学5.4文献管理系统,剔除重复文献后阅读题目及摘要排除不相关文献,根据上述文献纳排标准进行筛查、校对及整理,争议处由第三方予以定夺。所有腧穴定位、归经、名称均参照《经络腧穴学》进行规范化处理,建立Excel针灸处方数据库,进行频数、部位、归经汇总分析。采用SPSS 26.0统计软件进行聚类分析并绘制树状图,采用SPSS Modeler 18.0进行关联规则分析(Apriori算法)并绘制复杂网络图。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索到684篇文献,剔除重复文献后399篇,经阅读全文排除不符合标准后最终纳入77篇,包含77个穴位处方,涉及穴位85个,总频次达587次。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 腧穴频次分析 使用频次最高的前4位腧穴及其占比分别是百会(66次/11.24%)、四神聪(51次/8.69%)、神庭(42次/7.16%)、足三里(33次/5.62%),占总频次的32.71%。见图2。

图2 针灸治疗PSCI腧穴使用频次前20位(次)

2.3 腧穴部位分析 针灸治疗卒中后认知障碍取穴以头面项部为主,其次是下肢部、上肢部等,占比分别达47.53%、27.26%、14.14%。见表1。

表1 针灸治疗PSCI选穴部位分析

2.4 腧穴归经分析 针灸治疗卒中后认知障碍穴位归经共涉及11条正经、督、任和经外奇穴,主要集中于督脉(162次)、足少阳胆经(82次)、足太阳膀胱经(57次)和经外奇穴(55次),占比分别达27.6%、13.97%、9.71%、9.37%。见表2。

表2 针灸治疗PSCI选穴归经分析

2.5 特定穴分析 针灸治疗PSCI特定穴共68个,总频次达563次,占总穴位频次的95.91%,其中交会穴使用最多,频次及占比达234次/41.56%,其次是五输穴(123次/21.85%)、络穴(51次/9.06%)、背俞穴(44次/7.82%)。见表3。

表3 针灸治疗PSCI特定穴分析

2.6 关联规则分析 经穴位关联网状图分析强链接共4对腧穴,分别是百会-四神聪(49次)、百会-内关(44次)、百会-神庭(36次)、内关-四神聪(35次),针灸治疗PSCI的核心腧穴组合为百会-四神聪-内关。见图3。线条越粗提示关联性越强。采用置信度(最小80%)与支持度(最小10%)表示腧穴配伍的有效性,如百会、内关同时出现的概率为67.53%,内关出现的前提下百会出现的概率为84.62%。按置信度排名前20条的关联规则见表4。

表4 针灸治疗PSCI腧穴关联规则分析(%)

图3 针灸治疗PSCI穴位关联网状图

2.7 聚类分析 针灸治疗PSCI腧穴频次>10次,即频次排名前18位的腧穴进行聚类分析。见图4。其高频腧穴可分为6个有效聚类群:1)丰隆-水沟;2)太溪-三阴交-风池-足三里;3)百会-四神聪;4)神门;5)合谷-太冲-神庭-印堂-内关-本神;6)肾俞-风府-悬钟。

图4 针灸治疗PSCI腧穴聚类分析树状图

3 讨论

根据PSCI患者记忆力、注意力减退、反应迟钝等临床表现,可将本病归为中医学“健忘”“痴呆”“液脱”“脑髓消”等范畴。关于本病的具体描述在清代沈金鳌著《杂病源流犀烛》中提到“有中风后善忘”,揭示了脑卒中与认知障碍之间潜在的因果关系。现代医家认为本病由于患者年老肾气渐亏,七情内伤造成心、脾、肝等脏腑功能失稳,气血失调,脑髓渐空,痰、瘀、毒等病理产物互结闭塞清窍,导致脑髓失用而发为痴呆。本病病位在脑,病性为本虚标实[5]。

针灸治疗本病的作用机制尚不明确,目前国内外研究者对针刺增强突触传递、促进突触重建从而改善神经功能恢复观点较为认可[6]。作为中风后认知康复综合干预疗法的重要环节,针灸疗法应当在患者病情稳定后尽早介入,更有助于患者康复[7]。本研究以近10年针灸治疗PSCI临床RCT为对象,共纳入77个穴位处方,85个腧穴。通过分析,百会-四神聪-内关为针灸治疗本病最核心的腧穴组合。百会穴位于头顶两耳尖连线的中点处,头为百脉之宗,诸阳之会,故巅顶之上名曰百会穴,由手足三阳经之经气汇聚而成,由于以足太阳及督脉阳气为多,所以为足太阳经、督脉之交会穴,统领一身之阳。同时百会归属督脉,其循行路径“上额交巅,上入络脑”表明大脑与督脉联系密切,肾生髓,脑为髓海,督脉通过百会穴传输肾之精气于脑,肾精充沛,髓海满盈,则脑得其养,针刺之能醒脑利窍,升提诸阳,通调百脉。从现代医学角度来讲,百会穴下帽状腱膜层中动静脉血管丛丰富,神经分支密集,动物实验表明,针刺百会穴可改善局部脑血流量,增强脑组织内脑源性神经因子表达[8]。同时,临床研究发现,针刺百会穴可能通过加强海马区与额叶、顶叶之间的脑网络连接实现脑卒中患者的记忆能力[9]。四神聪穴位置特殊,位于百会前后左右1寸处各4穴,为百会常用配合组穴,针刺四神聪可多方位、大范围加强百会穴刺激强度,提高百会益智复聪、调神通络之功[10]。内关穴属心包经,心包为心之外卫,可代心受邪,心藏神,主神明,当心脏功能异常影响大脑正常意识思维活动时,多从心包来治疗心之神志病[11-12],因而如《备急千金要方》所说:“凡心实者……失智,内关主之。”内关既为本经络穴,又为八脉交会穴接阴维脉从而维系全身诸阴,调蓄阴经气血,针刺之有宁心养神,镇静守志之功。有脑功能成像研究显示,电针内关穴可显著激活大脑额叶、颞叶等区域,而认知减退与额颞叶葡萄糖代谢功能密切相关,从侧面反映了通过神经信息加工过程加强脑不同区域的功能连接而提升整体神经网络效率[13-14]。通过关联规则分析也得出,百会-内关、百会-四神聪、百会-神庭是相关性较高的4对组穴,神庭位于前发际正中直上0.5寸,与百会同属督脉,其位于左右额肌交界处,周围血管神经密布,主精神、认知病变,实验研究表明,电针神庭、百会不仅对脑梗死大鼠缺血脑组织具有神经保护作用,而且能改善缺血再灌注损伤大鼠的神经功能,提高空间及被动学习和记忆能力[15]。神庭与百会、四神聪协同使用,亦能加强头部刺激强度,更通过足太阳、阳明经交会扩大主治范围,与内关穴上下相伍,增进疗效。

归经使用频次方面,最高频率前3分别为督脉、胆经、膀胱经。可以看出,针刺主取以上三条经脉与本病发病机制不无关系,其本质主要责之于肾,人之神智依赖于脑髓的充养,肾脑相济则神识相通。西医认为,海马-HPA轴的正常互动保证了机体激素调节与能量代谢,当体内激素分泌紊乱,造成HPA轴高级中枢海马神经元损伤,导致大脑功能出现异常[16]。若中风后肾精亏虚,则髓海失于濡养,同时肾虚日久可兼有心、脾、肝等脏器虚损,正所谓“肾为先天之本”,导致气血失稳,机体难以代谢痰、瘀、毒等产物而壅堵脑窍,终致痴呆。督脉“贯脊属肾,上额交巅上,入络脑”,有学者认为,督脉与背部皮质脊髓束的起止循行及功能方面基本一致[17]。表明督脉与脑直接相关,针从督脉论治,可益肾填精充髓,且督脉统领一身阳气,与足少阳在头部交会相通,在项背部与足太阳并行。针刺从胆论治,可条畅胆腑气机,解郁化痰;针刺从足太阳论治,尤其是各背俞穴,可升达阳经之气,调节脏腑气血。治疗上遵循“审守其输而调其虚实”为基本原则。若脑有所养、胆气条达、脏腑气血和调,则神机可用也。

不难发现,针灸治疗PSCI取穴部位以头面项部为主,体现了“腧穴所在,主治所及”的思想,其次为下肢部、上肢部等,下肢部以胃经、肾经、脾经频次最多,上肢部以心经、心包经、大肠经频次最多,体现了上下相配、阴阳相伍的配伍特点。下肢穴以胃经之足三里、肾经之太溪、脾经之三阴交为主,《黄帝内经·灵枢·海论》载:“胃者水谷之海,其输上在气冲,下至三里。”胃乃气血生化之本源,脾为后天之本,而足三里属于胃经之下合穴及合穴,善治腑病,具有健脾和胃、燥湿之功,脾胃运化正常,则痰无所生。三阴交穴是足三阴经之交会穴,除健脾安神,调补肝肾外,还可活血化瘀,因此足三里、三阴交合用才能脏腑调和,气血运行畅达。另外,太溪穴为肾经原穴,《黄帝内经·灵枢·九针十二原》载:“所出为井,所溜为荥,所注为腧。”意为经气在此由浅入深,是经气输注的要道,为滋肾益髓健脑要穴,在临床穴位配伍较为常用。上肢部穴频次前4位分别是心包经之内关,大肠经之合谷、曲池,心经之神门。大肠经循行于头面部,体现了循经远取,“经络所过,主治所及”之思想。针刺从心论治,以内关配合心经原穴之神门为用,共奏宁心养神,安神益智之功。另外,也从侧面反映了针灸治疗本病的同时兼顾其危险因素的控制,通常情况下,卒中后痴呆患者患卒中后抑郁的风险远大于非痴呆患者,抑郁程度与认知损害明显正相关,同时认知损害也会加重抑郁的发生,国外研究证明PSCI患者在服用抗抑郁药物后,抑郁改善的同时认知功能也有一定的恢复[18-19]。如《黄帝内经·灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能荣也,荣之则伤心,心伤则神去,故诸邪在于心者,皆在于心之包络。”证明情志疾病与心脏密切相关,针刺内关、神门可调理心气,使心神内守,神智可安[14]。

从聚类分析结果可得出6个有效聚类群,第1类是水沟-丰隆,水沟偏于醒脑开窍,丰隆偏于祛湿化痰,为治痰要穴,两穴相配取化痰开窍之意。第2类穴补泻兼施:太溪-三阴交-风池-足三里,风池善清热息风,三阴交偏于活血行气,两穴并用,则痰热、瘀血产物可除,而太溪、足三里偏补,具有滋肾阴、健脾胃之功。第3类百会、四神聪益智健脑开窍,以病变局部穴位刺激为主。第4类神门穴补益心气,解郁安神,兼顾患者情志因素的影响。第5类合谷-太冲-神庭-印堂-内关-本神,前二者合称“四关”穴,使补泻兼用,升降相伍[20];内关、本神从心胆论治,胆主情志,其气通于心,两穴合用,调神解郁,搭配神庭、印堂,则神智转清。第6类总以补肾益髓固本为原则,即肾俞壮阳气,滋肾阴,风府属督脉,通阳维以升提阳气,悬钟乃八会穴之髓会,脑为髓海,髓会与髓海异曲同工,因此针刺悬钟有添精益髓、补肾健脑之功[21]。肾俞、风府、悬钟三穴同用,则肾精生化有源,精气转输有径,脑髓得以充养。

综上所述,通过本次针灸治疗PSCI文献研究,发现取穴以百会、四神聪、内关、神庭为多,以督脉、胆经、膀胱经等阳经经脉为主,既注重疏通脑部经气并利用头部交会穴扩大主治范围,也以发病特点作为配穴依据循经远取达到治疗目的。本研究利用近10年临床文献进行数字化和可视化分析,为今后科研和临床提供有效的循证依据。

利益冲突声明:无。