血液红细胞分布宽度、中性粒细胞与淋巴细胞比值对紫癜性肾炎及其新月体形成的诊断价值*

贾丽丹, 张涛, 饶静, 周燕, 杨彬, 张力***

(1.贵州医科大学 临床医学院, 贵州 贵阳 550004; 2.贵州医科大学附属医院 儿科肾脏风湿免疫科, 贵州 贵阳 550004)

过敏性紫癜(henoch-schönlein purpura,HSP)是儿童时期最常见的血管炎性疾病之一,每年儿童的发病率为14万～20万。紫癜性肾炎(henoch-schönlein purpura nephritis,HSPN)是HSP最严重的并发症,也是影响患者预后的关键因素。20%～60%的HSP会发生肾脏损害,约1%～7%的HSPN会进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)[1]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是全血细胞计数的一个简单参数,也是循环红细胞大小异质性的衡量标准;中性粒细胞是机体对炎症做出反应的细胞,尤其是细菌感染、癌症或应激引起的炎症;中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyterati,NLR)可以从白细胞计数中获得。目前的证据表明RDW、NLR水平与多种疾病的不良结局有关[2-3],但它们与HSPN发生风险的关系研究不多,特别是RDW、NLR两者联合检测在诊断HSPN病理新月体形成方面的研究少见,本研究探讨两项指标与HSPN的发生及其新月体形成之间的关系、预后评估、个体化治疗以及疾病管理方面的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2021年11月收治的HSP患者病例资料进行回顾性研究。纳入标准:(1)HSP诊断标准符合中华医学会儿科学分会免疫学组2013过敏性紫癜循证指南[4],HSPN诊断标准符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组2009或2016年紫癜性肾炎诊治循证指南[5];(2)初诊断的HSPN,肾活检前未长期使用激素、免疫抑制剂、促红细胞生成素、升血小板等药物;(3)肾穿刺活检时年龄≤18岁,性别不限,临床、病理资料完整。排除标准:(1)肾穿刺活检发现合并其他肾炎,如狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎其他自身免疫性疾病、贫血或血液病、肝病、传染病或恶性肿瘤等;(2)临床、病理资料不完整;(3)肾活检前使用了影响血细胞生成的药物。共纳入HSP患者855例,排除不符合纳入标准的患者216例,余下639例进行研究。本研究获医院伦理委员会批准(2022年伦审第119号)。

1.2 研究方法

1.2.1基本资料 收集患者基本资料,并根据有无肾脏损害进行分组;有肾脏损害患者完成肾穿刺活检,再根据肾脏病理有无新月体形成进行分组。

1.2.2观察指标 所有入选患儿均禁食4 h以上,采用EDTA-K2抗凝真空负压管抽取空腹肘静脉血3 mL,离心分离血清,采用日本Sysmex-XN-2000全自动血液细胞分析仪检测白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数(platelet,PLT)、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白(hemoglobin,HGB)、RDW、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCR)、胱抑素-C(cystatin-C,Csy-C)、尿酸(uric acid,UA)、白蛋白(albumin,ALB)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、免疫球蛋白-A(immunoglobulin-A,IgA)、免疫球蛋白-G(immunoglobulin-G,IgG)、免疫球蛋白-M(immunoglobulin-M,IgM)、24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24-UP),并计算NLR值。取患者肾活检标本2～3条,在解剖显微镜下进行组织分割,将其中一条标本自皮质端(针尾端)至髓质端(针头端)依次分割,皮质端1～2 mm部分放入戊二醛中做电镜检查,相接2～3 mm部分放入OCT保存液做荧光检查,其余部分放入10%福尔马林中做光镜检查,包括常规石蜡包埋,苏木素2伊红(HE)染色,过碘酸2雪夫(PAS)染色,六胺银(PASM)染色。使用OLYMPUS显微镜(日本)完成肾脏病理检查。

1.3 统计学分析

采用双人核对录入数据,应用SPSS 26.0版本对数据进行统计分析,对计量资料采用中位数或者四分位数进行统计描述,组间比较采用非参数检验,多因素分析采用二元logistic回归分析制作受试者特征工作曲线(ROC)、计算曲线下面积(AUC)分析RDW、NLR对HSPN时新月体形成的诊断价值。采用Spearman相关性分析RDW、NLR与CRP、24-UP的相关性,正负相关用相关系数r值表示,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

HSP患者中有肾脏受累的256例作为HSPN组,无肾脏受累的383例作为非HSPN组。HSPN组患者中有183例完成肾穿刺活检,根据肾脏病理有无新月体形成,分为有新月体组和无新月体组。见表1。

表1 639例HSP患者一般资料

2.2 HSPN组和非HSPN组

2.2.1血常规及血生化指标 采用非参数检验对比HSPN组与非HSPN组血常规、血生化指标,结果显示HSPN组的HGB、PLT、BUN、SCR、Csy-C、IgA、24-UP、RDW及NLR的水平高于非HSPN组,HSPN组的CRP、ALB及IgG水平低于非HSPN组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 HSPN分组患者血常规及血生化指标的比较(P25～P75)

2.2.2HSPN的影响因素分析 选择单因素分析中有意义的指标(P<0.05)作为自变量,以肾脏损害(赋值:有肾损害=1,无肾损害=0)为因变量进行二元logistic回归分析,结果显示RDW、NLR、SCR、Csy-C、CRP、IgA、IgG是发生HSPN的影响因素。见表3。

表3 HSPN的影响因素分析

2.2.3RDW和NLR对HSPN的诊断价值 RDW诊断HSPN的AUC为0.652(95%CI为0.608～0.0.696,P<0.001),诊断灵敏度为49.2%、特异度为74.9% ,截点13.15%;NLR诊断HSPN的AUC为0.546(95%CI为0.500～0.592,P<0.05),诊断灵敏度为16%、特异度为95% ,截点7.14;两者联合诊断HSPN的AUC为0.665(95%CI为0.621～0.696,P<0.001),诊断灵敏度为36.7%、特异度为89.3%,截点0.48。见图1。

图1 RDW、NLR诊断HSPN发生的ROC曲线

2.3 有新月体组和无新月体组患者

2.3.1血常规及血生化指标 采用非参数检验对比有新月体组与无新月体组的血常规、血生化指标,结果显示有新月体组的WBC、PLT、IgA、RDW、NLR高于无新月体组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 以新月体分组患者血常规及血生化指标比较(P25～P75)

2.3.2新月体形成的影响因素分析 选择单因素分析中有意义的指标(P<0.05)作为自变量,以新月体(赋值:新月体=1,无新月体=0)为因变量进行二元logistic回归分析,结果显示RDW、IgA是新月体形成的影响因素。见表5。

表5 新月体形成的影响因素分析

2.3.3RDW及NLR对HSPN新月体形成的诊断价值 RDW诊断新月体形成的AUC为0.653(95%CI为0.573～0.732,P<0.001),诊断灵敏度为33.7%、特异度为88.4% ,截点14.25%;NLR的ROC曲线下AUC为0.648(95%CI为0.566～0.732,P<0.001),诊断灵敏度为73%、特异度为55.8% ,截点2.08;两者联合诊断新月体形成的AUC为0.654(95%CI为0.574～0.733,P<0.001),诊断灵敏度为56.6%、特异度为67.5%,截点0.56。见图2。

图2 RDW、NLR诊断HSPN新月体形成的ROC曲线

2.4 RDW、NLR和24-UP、CRP的相关性分析

Spearman相关性分析NLR、RDW与24-UP、CPR之间的关系,结果显示NLR、RDW与24-UP正相关、CRP与NLR无相关性,与RDW呈负相关。见表6。

表6 RDW、NLR与24-UP、CRP的Spearman相关性分析

3 讨论

HSP又称亨-舒综合征,是儿童常见的血管炎性疾病之一。本病好发于学龄期儿童,临床特征包括皮肤紫癜、关节肿痛、胃肠道出血、腹痛以及肾脏损害。HSPN是儿童最常见的继发性肾小球疾病之一,常见于年龄较大的过敏性紫癜儿童,以不同程度的血尿和/或蛋白尿为特征,症状轻重不一,一般预后良好。对于中重度蛋白尿患者,约2%～20%可能进展为慢性肾功能不全,预后较差[6]。

肾脏损害的程度对早期的个体化治疗及远期的预后有重要意义。目前,肾活检是评估和诊断肾脏疾病的金标准,但该检查需要多学科协作,有侵入性、临床风险大,不易被患者家属接受,在医疗条件相对落后的地区难以开展。相反,RDW、NLR通过血常规检查即可获得,操作简单、重复率高,而且不增加额外的检查费用。研究表明,与健康儿童、HSP患者对比,RDW水平在HSPN患者中最高(P<0.05),且RDW是HSP肾脏受累的影响因素[7]。Karadag等[8]报道,HSP患者肾脏受累时,NLR是唯一升高的指标。Jaszczura等[9]研究也证实NLR可用于识别HSP病情的严重程度。本研究加大样本量探讨两指标在HSPN的临床价值,结果表明,与非HSPN组比较,HSPN组的RDW、NLR显著升高(P<0.05)。多因素分析验证了RDW、NLR是发生HSPN的影响因素。为了提高诊断价值,应用RDW和NLR联合绘制ROC曲线发现,RDW、NLR诊断发生HSPN的AUC分别为0.652,0.546,两者联合诊断发生HSPN的AUC为0.665,两者联合诊断价值更大,说明两指标可以协助作为预测HSPN发生的简单生物学指标。

新月体形成已被证明是HSPN的一个不良预后因素。Rianthavorn等[10]研究认为,新月体形成使肾脏疾病进展为终末期肾脏病的可能性更大。Koskela等[11]研究表明,肾脏病理提示的急性期病变,如细胞性新月体可能进展为纤维性新月体等慢性病变,因此应在慢性病变之前积极治疗,尽可能逆转肾脏损害,减少终末期肾脏病的发生。所以,在肾活检前寻找简单、方便的生物学指标来预测HSPN新月体的形成对个体化治疗至关重要。本研究对比了有新月体组和无新月体组发现,RDW、NLR在有新月体组水平最高,说明RDW、NLR可以作为预测紫癜性肾炎新月体形成的生物学指标。同时,多因素分析发现,RDW是HSPN新月体形成的影响因素。为了验证两指标对新月体的诊断价值,使用两者联合绘制ROC曲线结果显示,RDW、NLR诊断HSPN新月体形成的AUC分别为0.653,0.648,两者联合诊断HSPN新月体形成的AUC为0.654。提示RDW、NLR对诊断HSPN新月体形成有价值。但本研究结果发现两者联合诊断HSPN新月体形成的临床价值更大。说明两指标在预测HSPN新月体形成方面有一定的诊断价值,对预测HSPN病理损害程度有一定的临床意义。

RDW、NLR是一种低成本、常规使用、可重复的检测指标。据报道,RDW、NLR的水平与肾脏疾病的不良预后有关[12]。全身性炎症、营养不良和肾功能受损等改变红细胞稳态的因素可能在潜在的病理过程中发挥重要作用。有研究发现,RDW、NLR水平升高与肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低和微量白蛋白增加有关[13-14]。根据目前文献报道,RDW、NLR与肾功能相关性研究较少,为了验证这两个指标与肾功能的关系,使用Spearman相关性分析研究RDW、NLR与24-UP之间的关系发现,RDW、NLR与24-UP正相关,表明RDW、NLR的水平与肾功能有密切关系。炎症被认为是影响RDW、NLR水平的重要因素。RDW、NLR是评估一些免疫系统疾病的新潜在指标,并且RDW、NLR与一些炎症因子相关,如CRP、降钙素原(Procalcitonin,PCT)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素-6(interleukin-6,IL-6)等[15-16]。炎症可以改变红细胞稳态,炎症因子影响骨髓造血功能并抑制红细胞的成熟,导致RDW值增加[17]。NLR是全身炎症反应的标志物,NLR增高反映了炎症的进展和炎症的严重程度。因此,较高的RDW、NLR可以反映潜在的炎症状态。炎症反应与RDW、NLR之间的关联虽然在理论上是合理的,但文献报道各不相同,Roumeliotis等[18]研究的142例糖尿病肾脏患者中发现,RDW与CRP呈正相关。但是,在另一项关于RDW与Behçet病的研究表明,RDW和CRP之间未发现相关性[19]。一项研究NLR预测慢性血液透析患者心血管死亡率的报道显示,NLR与CRP呈正相关[20]。本研究通过Spearman相关性分析得出:NLR与CRP无相关性,RDW与CRP负相关,导致本研究结果与其他研究结果之间的差异可能是由于比较研究人群的特征、样本量、炎症状态不同。

综上所述,目前,HSPN的诊断金标准仍然是肾脏病理活检,本研究证实RDW、NLR与HSPN临床及病理有密切关系,在临床中,对评估HSPN患者病情及病理损伤有一定的参考价值,但RDW、NLR与HSPN之间的具体病理生理机制不明,有待进一步的大样本研究进行详细阐述。