甲状腺术后暂时性排尿功能障碍影响因素的回顾性分析

陈绮仁,杨丽丽,姚荔荔,章国亮

莆田学院附属医院,福建351100

术后排尿功能障碍常见于采用椎管内麻醉的手术病人,比如腹盆腔手术、肛肠手术和骨关节置换手术等[1],症状严重者常需要插导尿管引流尿液。由于对排尿功能障碍的评价标准和手术麻醉方式的不同,发病率差异较大,文献报道术后排尿功能障碍的发生率为0.5%～70.0%[2]。临床常遇到采用全身麻醉方式进行手术也会出现排尿困难的情况。相关研究认为,这种情况的发生可能与手术时间、输液量以及手术引起的疼痛有关[2]。一般情况下,这种排尿困难症状是暂时性的,但症状急迫而保守干预无效的情况下则需要插导尿管,这给病人带来生理上的不适,并增加了尿路感染的可能。随着甲状腺外科手术技术的发展,对手术安全性的需要更高,目前甲状腺外科手术多采用全身麻醉。部分病人会在术后出现排尿功能障碍的症状,其中症状较为急迫者需要留置导尿管。本研究收集了我院甲状腺外科2020年1月—2021年 12 月收治的1 004例手术病人临床资料,分析术后出现排尿障碍的危险因素,探讨术后排尿障碍的防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2020年1 月—2021 年12 月我院甲状腺外科收治的甲状腺疾病病人1 004例,男207例,女797例,年龄(49.1±13.4)岁。收集病人的性别、年龄、体质指数(BMI)、基础疾病、腹部手术史、手术方式、手术时间、镇痛泵的使用以及病理类型等临床资料。纳入标准:实施全身麻醉辅助手术的病人,包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、甲状旁腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿和甲状腺功能亢进等。排除标准:前列腺增生;泌尿系统感染;心、肺、肾功能不全者;采用局部麻醉或颈丛麻醉;术前已做导尿准备者。

1.2 方法

根据术后是否发生暂时性排尿功能障碍,将病例分为排尿障碍组与无排尿障碍组,分析两组性别、年龄、BMI、基础疾病(呼吸系统疾病、高血压病、糖尿病等)、腹部手术史、病理类型、手术方式、手术时间以及是否使用镇痛泵等的差异,找出与术后排尿功能障碍密切相关的变量。利用这些变量构建Logistic回归模型,进一步探索影响术后排尿功能障碍的独立险因素。

1.3 观察指标

记录病人术后排尿功能障碍的发生率。根据术后排尿的自主能力分为3种情况:1)无排尿困难;2)有排尿困难,经诱导护理后可自主排尿;3)有排尿困难,经诱导护理超过30 min后仍不能排尿,需插导尿管引流尿液。将2)、3)两种情况定义为暂时性排尿功能障碍。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后暂时性排尿功能障碍的发生情况

1 004例病人术后发生排尿功能障碍98例,其中经诱导护理后自主排尿者44例,需插导尿管引流尿液者54例,排尿功能障碍总发生率为9.8%,插管导尿率5.4%。所有排尿功能障碍均发生于术后12 h内,导尿病人均在次日顺利拔除尿管,无再发生排尿困难情况。

2.2 不同特征甲状腺术后病人排尿功能障碍发生的比较

排尿障碍组的手术时间为(90.9±21.3)min,无排尿障碍组的手术时间为(79.8±24.9)min,两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。排尿障碍组的镇痛泵使用率为37.8%,无排尿障碍组的镇痛泵使用率为7.0%,两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。排尿障碍组的恶性肿瘤比率为56.1%,无排尿障碍组的恶性肿瘤比率为40.9%,两组比较差异有统计学意义(P=0.004)。两组性别、年龄、BMI、基础疾病、腹部手术史和手术类型的比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 不同特征甲状腺术后病人排尿功能障碍发生情况比较

2.3 甲状腺术后排尿功能障碍的危险因素

将手术时间、镇痛泵的使用和病理类型纳入为协变量,排尿功能障碍作为因变量(有=1,无=0),利用二元Logistic多因素回归模型分析,手术时间和镇痛泵的使用是甲状腺术后排尿功能障碍发生的独立危险因素。详见表2。

表2 甲状腺术后排尿功能障碍的多因素分析

2.4 甲状腺术后排尿功能障碍留置导尿的危险因素

利用Logistic多因素回归模型分析排尿障碍留置导尿的危险因素,将手术时间、镇痛泵的使用和病理类型纳入为协变量,是否留置导尿管作为因变量(是=1,否=0),分析结果显示,镇痛泵的使用是甲状腺术后病人发生排尿功能障碍需要导尿的独立危险因素。详见表3。

表3 甲状腺术后排尿障碍需留置导尿的多因素回归分析

3 讨论

3.1 术后排尿功能障碍的处理现状及危险因素

术后排尿困难是病人术后面临的常见问题。病人出现术后排尿困难,宜首选无创伤的诱导排尿法,比如调整姿势和体位、扶病人坐起或抬高上身、膀胱热敷、按摩下腹部以及利用条件反射等方法诱导排尿。如诱导无效则需插导尿管,而插导尿管会给病人带来痛苦,甚至有发生尿道损伤、尿路感染的风险。因此,找到影响病人术后排尿困难的危险因素,有助于制定个体化的预防方案,减少尿路感染的发生,提高病人的住院体验。本研究以我院甲状腺外科采用全身麻醉辅助手术病人为研究对象,分析排尿功能障碍的发生与病人临床特征的相关性,发现手术时间、镇痛泵的使用和病理类型与术后排尿功能障碍相关。运用Logistic回归分析确定手术时间和镇痛泵是术后排尿功能障碍的独立危险因素,而镇痛泵的使用则是甲状腺术后病人需要留置导尿管引流的独立危险因素。

3.2 排尿功能障碍危险因素的理论及临床分析

人的排尿反射受大脑皮层指挥控制[3],而膀胱逼尿肌、腹肌的功能和尿道的阻力直接影响排尿结果。阿片类药物是临床麻醉中常见的镇痛药。阿片类药物可通过兴奋中枢神经系统、脊髓以及周围神经系统中的阿片受体而发挥镇痛作用[4]。阿片类药物能够作用于人体多个器官而引起相应的副作用。有文献报道阿片类镇痛药物能够降低神经反射,抑制排尿功能[4]。本研究分析显示,手术时间和镇痛泵的使用是引起病人排尿困难的独立危险因素,而镇痛泵的使用是导致病人排尿乏力加重,需要借助导尿的关键因素。由于手术时间与麻醉药物和镇痛药物的用量是直接相关的,而镇痛泵的使用在手术后延续了镇痛药物使用,两种因素的叠加导致了病人术后排尿功能恢复缓慢,甚至需要留置导尿管。本研究结果同样反映了麻醉药物和镇痛药物对排尿功能具有抑制作用。

3.3 影响术后排尿功能的其他相关因素

除上述因素以外,病人自身的健康状况也可能是术后尿潴留的危险因素之一。一项回顾性研究认为,男性、老龄(>62岁)、术前泌尿系统疾病、糖尿病等是术后尿潴留的危险因素[5]。这可能与年老体弱、膀胱感知能力下降,再加上麻醉药和镇痛药对神经系统的抑制作用有关,膀胱出现充盈后而无尿意或排尿无力的情况。此外,病人所处的病房环境、术后精神状态[6-7]、术前床上排尿锻炼不充分以及术中、术后输液量过多[8]也是引起病人术后排尿困难的重要因素,而这些综合因素的叠加,最终引起术后排尿困难的发生。本研究结果显示,病人术后排尿功能障碍与年龄、基础疾病及腹部手术史差异无统计学意义,这可能与甲状腺外科手术创伤相对小、病例整体年龄轻和术前基础疾病控制好有关。

4 小结

术前应全面评估病人潜在的危险因素,做好充分的术前准备。对于有排尿困难高危因素的病人,比如病理可能是恶性、预测手术难度大、术时间长,应针对性地进行术前平卧排尿指导训练,加强术前宣教和安抚消除紧张情绪,术中术后酌情减少输液量,术后根据病人疼痛评分酌情使用镇痛泵。尽量给病人创造安静舒适的住院环境,以减少术后排尿困难的发生。