经皮穴位电刺激对老年膝关节置换病人术后疼痛及功能影响的Meta分析

苏晚英,王恒旭,齐 琼,秦梅兰,杨 超,秦月兰

湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院),湖南 410005

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人常见的一种慢性疾病[1]。我国60岁及以上女性老年人症状性膝骨关节炎患病率为19.1%,男性为10.9%[2]。该病有较高的发病率、致残率,具有易复发、难治愈等特点,给病人、家庭及社会造成严重影响[3]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝骨关节炎的有效方法[4-5],但由于创伤较大,术后超过60%的病人可出现中重度疼痛[6]。病人因疼痛拒绝早期功能锻炼,进而影响病人膝关节功能恢复[7]。加之膝关节置换病人大多为老年病人常合并多种基础疾病,手术创伤和术后疼痛应激可增加术后并发症的发生。因此,在治疗膝关节置换病人术后疼痛时,应考虑老年病人的生理和病理特点,尽量选择不影响各系统功能的镇痛方法。目前,膝关节置换术后疼痛管理主要以多模式镇痛为主,以维持器官功能的稳定,减少术后并发症的发生。然而,寻找理想有效的镇痛方法仍是研究热点。中医认为,针刺疗法可以刺激经络上的腧穴,促进气血运行,调节阴阳平衡和脏腑功能,改善人体机能状态,缓解疼痛[8]。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)作为一种新型似针刺样疗法,具有无痛、无创、可操作性强等特点,克服了针刺引起的疼痛、局部皮肤损伤和恐惧,发挥了类似电针的镇痛镇静、调整肌肉紧张等优势[9],已被广泛应用于临床实践,但其效果仍具有争议[10-11]。本研究检索TEAS与膝关节置换术后疼痛的相关原始研究,系统评价TEAS对膝关节置换病人术后疼痛和功能的影响,为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索万方数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、PubMed、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials(Central)、EMbase等数据库关于TEAS用于膝关节置换手术的随机对照研究。检索时限为建库至2022年8月,且对纳入文献的参考文献进行追溯。检索语言:中文或英文。中文检索式为:(“经皮穴位电刺激”OR“穴位电刺激”)AND(“膝置换”OR“膝关节置换”)AND(“随机化”OR“随机”OR“随机对照试验”);英文检索式为:(“transcutaneous electrical acupoint stimulation” OR “transcutaneous electrical stimulation” OR “TEAS”) AND (“knee replacement”OR “knee arthroplasty”) AND (“randomized controlled trial*” OR “controlled clinical trial*” OR “ randomized clinical trial*” OR “randomized controlled clinical trial*”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究人群:接受单侧膝关节置换术治疗膝骨关节炎的病人;2)干预措施:单独使用TEAS组或在对照组基础上联合使用TEAS组进行治疗,对照组可为空白对照或假刺激;3)结局指标:包括视觉模拟评分(Visual Analogue Scales,VAS)、膝关节功能、膝关节活动度、术后不良反应等;4)研究类型:随机对照试验。

1.2.2 排除标准

1)数据不完整或结局指标不符合的研究;2)研究报告、会议摘要或无法获得全文的研究;3)研究类型为病例报告、综述、Meta分析、系统评价及动物实验研究等;4)未发表或重复发表的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

将检索到的文献均导入NoteExpress软件中,2名研究者独立进行文献题目及摘要阅读,并按照纳入和排除标准对文献进行初步筛选,对符合纳入标准的文献进行进一步的阅读和再次筛选,以确定被纳入。当筛选过程中出现意见分歧时由第3名调查员讨论或仲裁解决。文献提取的内容包括作者、性别、样本量、干预措施和结果指标。数据提取完成后,2名研究人员交叉验证提取结果。文章中若缺少必要的信息或模棱两可,则尝试联系文章作者以获得更多细节。

1.4 文献质量评价

本研究使用Cochrane偏倚风险评估工具(Risk of Bias Assessment Tool)评估纳入研究的偏倚风险。评估指标包括7项,分别为分配隐藏、随机化分组、受试者和干预提供者盲法、结果评估者实施盲法、结果数据完整、选择性结果报告和其他偏倚来源。每项内容的评价有低风险、不清楚及高风险3个等级。质量评估应由2名研究员独立完成,并进行交叉检查。在出现分歧的情况下,邀请第3位研究员进行仲裁。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3进行Meta分析。纳入文献的连续变量若采用同一的评价量表,则使用均方差(mean difference,MD)作为效应量;若使用不同评价量表,采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应量,获取P值计算95%置信区间(95%CI)。对纳入研究的结果进行异质性检验,若P≥0.05,I2<50%,说明研究间异质性可接受,分析时采用固定效应模型;若P<0.05,I2≥50%,则采用敏感性分析寻找异质性的来源。若不能消除异质性,则使用随机效应模型。另外,绘制漏斗图以评估发表偏倚的存在,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库共获得相关文献389篇,导入NoteExpress去除重复文献150篇,阅读文献标题和摘要后排除文献215篇,进一步阅读原始文献后,根据纳入和排除标准,最终纳入15篇[11-25],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入的15篇文献[11-25]均为中文,涉及979例病人,其中TEAS组488例,对照组491例。纳入文献的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2和图3。

图3 纳入文献的偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后疼痛VAS评分

共14篇[11-18,20-25]文献分析了术后不同时间段膝关节疼痛VAS评分。合并结果经异质性检验,I2=83%,P<0.000 01,异质性较大,故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示,TEAS组在术后6 h[MD=-0.64,95%CI(-1.22,-0.06),P=0.03]、24 h[MD=-0.29,95%CI(-0.47,-0.12),P=0.000 7]、48 h[MD=-0.65,95%CI(-0.98,-0.31),P=0.000 1]、72 h[MD=-0.86,95%CI(-1.25,-0.48),P<0.000 1]、5 d[MD=-0.68,95%CI(-1.02,-0.35),P<0.000 1]以及7 d[MD=-0.55,95%CI(-0.85,-0.24),P=0.000 4]的疼痛VAS评分较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见图4。对纳入的研究进行敏感性分析,观察个别研究对总效应值的影响,发现在逐一排除某研究后,结果保持一致,表明本研究结果具有良好的稳定性和可靠性。

图4 两组病人术后不同时间点疼痛VAS评分比较的Meta分析森林图

2.3.2 术后膝关节功能评分

采用美国纽约特种外科医院评分表(Hospital for Special Surgery,HSS)量表对膝关节置换病人进行膝关节功能评分。共4篇[11-12,14-15]文献分析了两组膝关节功能评分。经异质性检验,P=0.000 2,I2=79%,异质性较大,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:TEAS组术后7 d膝关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=3.13,95%CI(2.51,3.75),P<0.000 01];两组术后14 d的膝关节功能评分比较,差异无统计学意义[MD=0.64,95%CI(-0.18,1.46),P=0.13],见图5。

图5 两组病人术后不同时间点HSS膝关节功能评分比较的Meta分析森林图

2.3.3 膝关节活动度

共5篇文献[11,14,21,23,25]分析了术后不同时间的膝关节活动度。经异质性检验,P<0.000 01,I2=91%,异质性较大,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:TEAS组术后1 d[MD=6.56,95%CI(2.84,10.28),P=0.000 5]、2 d[MD=5.79,95%CI(2.58,9.00),P=0.000 4]、3 d[MD=7.09,95%CI(3.55,10.63),P<0.000 1]、7 d[MD=5.47,95%CI(2.93,8.01),P<0.000 1]的膝关节活动度均优于对照组,差异均有统计学意义。见图6。对纳入的研究进行敏感性分析,观察某研究对总效应值的影响,发现在逐一排除研究后,结果保持一致,表明本研究具有良好的稳定性和可靠性。

图6 两组病人术后不同时间点膝关节活动度比较的Meta分析森林图

2.3.4 不良反应

共9篇文献[12-13,16-17,19,21-22,24-25]分析比较了TEAS组和对照组不良反应发生状况。经异质性检验,I2=0,P=0.48,异质性可接受,故采用固定效应模型进行Meta分析。9项研究比较了膝关节置换病人术后恶心呕吐的发生情况。Meta结果显示,TEAS组病人术后恶心呕吐发生率明显降低[OR=0.31,95%CI(0.20,0.47),P<0.000 01];6项研究[12-13,16,21-22,24]比较了术后头晕头痛发生情况,TEAS组术后头晕头痛发生率明显低于对照组[OR=0.42,95%CI(0.23,0.78),P=0.006];3项研究[17,22,24]比较了两组病人术后皮肤瘙痒情况,差异无统计学意义[OR=1.09,95%CI(0.48,2.49),P=0.83],见图7。

图7 两组病人术后不良反应发生率比较的Meta分析森林图

2.4 发表偏倚

涉及术后48 h及72 h疼痛VAS评分的文献各有10篇,因此绘制漏斗图,文献分布基本对称,见图8。

图8 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 TEAS对膝关节置换术病人术后疼痛的影响

本研究共纳入15篇文献,除司建洛等[13]研究穴位刺激采用连续波外,其余研究均采用低频/高频交替的疏密波,但不同研究的电刺激参数不同。镇痛效果虽然取决于一定的电流强度,但并不一定是正相关的,适当的电流强度会导致疼痛阈值和疼痛耐受阈值的增加。本研究纳入的当前研究穴位刺激强度存在一定差异,但病人所能容忍的强度是适当的,以减少疗效差异,使研究具有可比性。另外,纳入文献所选穴位主要包括内关穴和合谷穴。内关穴是八脉交会的关键点,针刺此穴可使三焦气机通畅,达到调气止痛的效果。针刺合谷穴可以刺激双侧前扣带回区、枕叶及其他与镇痛有关的脑区,产生镇痛作用[26]。本研究结果显示:TEAS干预治疗可降低术后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d的疼痛VAS评分(P<0.05),与针刺镇痛理论相符合,此与危一飞等[12]的研究结果不完全一致。危一飞等[12]研究发现两组术后第1 天的膝关节疼痛VAS评分比较,差异无统计学意义,而TEAS组术后第3 天及术后第7 天的疼痛VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。原因分析:危一飞等[12]研究术后均使用了多模式镇痛。在关闭膝关节腔之前,将盐酸罗哌卡因、复方贝他米松等混合药物注射至膝关节周围;术后使用静脉自控镇痛泵维持至术后48 h。术后多模式镇痛为病人术后24 h提供良好的镇痛效果,而TEAS的额外镇痛有限,无法充分体现TEAS的镇痛优势,因此与本Meta分析结果不完全一致。针对研究间的异质性,本研究进行了发表偏倚检测和敏感性分析,结果显示本研究结果稳定可靠,说明TEAS治疗可有效缓解病人的术后疼痛。

3.2 TEAS对膝关节置换病人术后早期膝关节功能的影响

膝关节置换术后有效的疼痛管理有利于病人早期进行功能训练,促进病人早期膝关节功能恢复,对预防术后并发症的发生具有积极作用[27-28]。研究表明,疼痛是造成术后膝关节功能恢复不佳的主要因素[29]。本研究结果显示:TEAS组术后不同时间点的膝关节活动度均优于对照组(P<0.05);术后7 d的HSS膝关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义,术后14 d膝关节功能评分比较,差异无统计学意义,这与张熙南[11]的研究结果一致。其原因可能是TEAS组有更好的术后镇痛效果,病人能够早期进行康复训练。此外,TEAS组的穴位选择含有血海、梁丘和足三里,穴位刺激血海和梁丘可提供肌肉电刺激作用,有助于更好地恢复股四头肌力量,刺激足三里穴可诱发胫前肌群的规律性收缩,利于肌力的恢复,促进下肢静脉回流[30]。

3.3 TEAS对膝关节置换病人术后不良反应的影响

术后胃肠功能障碍是术后常见的并发症,与心理和创伤应激反应、麻醉药物的使用、长期卧床等因素有关[31]。穴位刺激在术后预防恶心呕吐方面效果明显[32]。本研究结果显示,TEAS干预治疗可有效降低膝关节置换术后病人恶心呕吐和头晕头痛的发生率。其原因可能是:1)TEAS治疗可降低术后阿片类药物的消耗量,减少其伴随的不良反应[33];2)刺激合谷和内关穴可降低胃动素浓度,调节胃肠道功能[34]。

3.4 本研究的局限性

本研究有以下局限性:1)由于TEAS为国内本土化技术,外文文献报道较少,因此本研究纳入的研究均为中文,整体方法学质量不高,可能影响研究的可靠性,建议今后开展更多高质量的原创研究或中外合作研究,以提高研究的可靠性;2)主要结局指标中,疼痛的评分为主观评价,这可能会因病人的教育水平、认知状况、语言和文化差异而产生偏倚;3)纳入研究中TEAS的干预频率、时间、强度及穴位的选择都存差异,受原始研究限制难以对干扰因素进行Meta回归或亚组分析以致难以判断异质性的来源,建议开展更多针对TEAS参数设置的临床试验,使TEAS治疗更加规范化。

4 小结

TEAS可缓解老年膝关节置换术病人的术后疼痛,降低术后不良反应的发生,利于病人功能恢复。然而,受限于原始研究的数量和质量,未来还需要更大样本的高质量随机对照研究、严格的研究设计和客观准确的研究工具支持强有力的证据。