肺结核的手术治疗

李好

哪些肺结核病人需要手术治疗

目前，我们是在药物治疗的基础上加上手术治疗，或者在药物治疗无效、病变局限的情况下采取手术治疗。即对结核药物耐药的肺结核和局限型肺结核采用手术治疗，以达到提高疗效的目的。因为药物治疗耐药结核无效，手术成了唯一的手段。局限型的肺结核指非弥漫分布的病灶，因位置局限，手术切除精准，干净彻底，因此手术治疗效果好。下面列举几个具体的方面，逐一阐述。

1．多次痰茵阳性多次痰菌阳性的患者，指经过几个月规范抗结核和抗耐药结核治疗，多次痰涂片及痰培养检测仍检测出结核菌，同时表现为局限性病灶、耐药数量多，病灶较大，合并有糖尿病等疾病的高危人群或容易复发人群，建议进行手术切除。

2．结核性空洞结核性空洞是肺结核患者常规检查拍片时遇到的一种影像表现，这类病灶存在一个空洞壁，抗结核药物难以渗透人内，造成空洞内杀菌不完全，导致药物治疗困难，并容易出现耐药。如果出现的是局限性空洞，首选手术治疗，切除空洞。同时，若多个结核性空洞中某一两个空洞反复继发感染、咯血，空洞较大难以闭合，或空洞有侵蚀大血管和支气管可能，或位于肺周边容易破溃形成脓胸，等，均可考虑手术切除该病变空洞。

3．结核球结核球也是并不少见的一种类型，指拍胸片或CT时，片子上提示的一种球状表现，直径一般小于3厘米。此种情况常常提示结核菌存在于结核球内部，不易通过痰液排出体外，与结核性空洞类似。如果结核球经治疗逐渐增大，症状不改善，病灶出现变化或进展，或者和肺癌难以鉴别时，我们建议进行手术切除该结核球。

4．支气管结核支气管结核是肺结核中的一种情况，表现为结核菌侵犯支气管黏膜、黏膜下层或外膜的结核病。结核菌造成的反复炎症损害常会造成支气管慢性炎症，出现瘢痕狭窄，痰液引流不畅，导致支气管远端反复感染抑或出现咯血、支气管扩张等情况，在气管镜治疗无效的情况下，也考虑行手术治疗。

5．毁损肺如果前期结核菌反复感染肺组织，没有得到规范有效的治疗，感染的肺组织会逐渐恶化，出现毁损，丧失肺功能，还会导致支气管胸膜瘘，出现咯血、脓胸等一系列并发症，遇到这些情况，也需要积极手术治疗，切除毁损的肺组织，防止失去功能的肺组织对身体进一步的损害。

6．咯血肺结核引起的咯血也是需要手术的一大类型。咯血是由于肺结核病灶侵蚀肺内血管，造成血管破溃，血液流至肺泡或支气管引起。一般少量咯血，我们可予以止血药物或介入下支气管动脉栓塞止血。如果咯血仍无好转，反复咯血，而肺部病灶又比较局限，如上述的肺结核空洞、毁损肺或支气管扩张等，需进行手术治疗，切除病灶，根治出血。如出现大咯血，或引起出血堵塞气道，引起窒息，应紧急行气管插管，吸出气道内积血，并进行肺部病灶切除手术。

7．结核性脓胸结核性脓胸是由于胸膜腔感染结核菌而导致的积脓。胸膜腔是肺与胸壁之间的间隙。如早期胸膜腔引流不彻底，抗结核治疗不充分，常导致胸膜腔感染不受控制，纤维素沉积，脓液稠厚，从而导致胸膜腔内纤维板形成，使得肺受压，影响呼吸功能。这种情况需手术治疗，去除纤维板，促进肺复张。

8．胸壁结核胸壁结核是在肺结核或胸膜结核的基础上，结核菌进一步感染侵犯胸壁，导致胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。表现为脓肿。和一般的细菌感染化脓不同，此类脓肿无明显红肿发热，又称为冷脓肿。多数患者药物治疗不佳，需手术切除胸壁结核病灶即脓肿组织才可根治。若药物治疗期间肿块仍有进展，应积极手术。

此外，还有其他一些情况，包括肺结核引起的或者并存的，如结核合并曲菌球、白发性气胸、支气管结石等，均应进行相应的手术治疗。

手术治疗的种类

手术一般在患者全身结核症状稳定时进行，一般在进行几个月的规范抗结核药物治疗后手术。手术采用双腔插管，避免患侧结核菌播散至对侧。一般根据肺结核病灶的位置和大小决定手术范围。对周边部位的小病灶结核可予以楔形切除。局限性肺结核空洞或结核球可行肺段切除，或肺叶切除。对咯血患者，手术行出血侧肺叶切除。对毁损肺合并脓胸或支气管胸膜瘘，需先行胸腔闭式引流术，待引流充分，全身症状好转时再行毁损肺肺葉切除，或全肺切除。

支气管结核根据患者病变位置和程度决定手术方式。若病变范围小，可行支气管成形术或节段切除术。如果支气管狭窄位于分叉处，远端肺组织病变较重，可行袖式切除术或全肺切除术。对易发支气管胸膜瘘的高危患者，可用带蒂肌瓣包盖支气管残端，预防支气管胸膜瘘的发生。

对结核性脓胸，尤其是慢性结核性脓胸，如胸腔引流不畅，临床上基本是需要手术的。可行脓腔廓清术，包括肋床引流、开放引流和胸廓开窗术。顾名思义，开窗术是在胸壁上打一个洞，类似一个窗户，使得胸腔内感染病灶从“窗户”处向外引流，使感染得以控制。对脓腔的消除，可因是否存在支气管胸膜瘘而不同。如果不存在支气管胸膜瘘，肺内又无结核病灶的，可单纯予以胸膜纤维板剥脱；若肺内存在预期不可治愈的结核病灶，可在纤维板剥脱的同时行肺楔形切除或肺叶切除；如肺功能不允许，可行胸廓成形术。对存在支气管胸膜瘘的患者，若肺内病变预期可治愈，可行瘘修补加纤维板剥脱和胸内病灶清除；若肺内病变预期不可治愈或出现毁损肺，可行胸膜肺切除术和胸廓成形术；空腔如较大，可行自体组织填塞。

胸壁结核需完整地切除胸壁结核脓肿。若病变未累及肋骨、肌肉和胸膜，可行局部病灶切除，彻底清除脓液、坏死及肉芽组织。若病灶侵犯肋骨及其深面，应在切除脓肿的同时，切除此段病变肋骨，并确保切缘超过脓肿边缘2厘米以上，以保证切缘干净。术后行加压包扎消灭残腔。

对局限性结核球和结核空洞患者，目前胸腔镜手术可作为首选，行肺楔形、肺段或肺叶切除，切口小，恢复快。对脓胸或胸腔粘连的手术，胸腔镜也可作为辅助手段，使得手术更加安全、方便、快捷。

手术前后的注意事项

手术前患者应进行规范的抗结核药物治疗，一般长达数月。药物治疗不佳或持续进展需及时评估是否需要手术，偶发咯血的患者应及时评估并止血，对介入治疗不佳或出现大咯血的患者需及时手术。患者的一般情况对手术效果至关重要，应密切关注患者的营养状态和同时存在的并发症等，尽量选在患者身体状态最佳时手术。营养状态良好是手术的前提也是手术的关键。同时合并肿瘤、糖尿病等疾病的患者，控制肿瘤进展、维持血糖平稳也是一个重要的方面。

手术后需要根据情况继续进行抗结核治疗，通常抗结核治疗4～12个月。若出现耐药的结核菌，抗结核药物使用时间会更长。患者要定期来院随访观察，明确手术效果及有无手术并发症的发生，并积极处理。同时监测抗结核药物使用情况，观察有无出现耐药及肝肾功能损害等不良反应，及时调整抗结核药物。