基于跨理论模型的饮食运动干预对妊娠期糖尿病患者的护理研究

郑 琳,沙艳艳

复旦大学附属妇产科医院产科,上海 200090

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特有的疾病,妊娠期出现糖代谢异常,导致糖尿病症状和体征。血糖持续升高,机体代谢紊乱和内分泌紊乱,不仅对患者造成危害,影响孕产妇的妊娠结局,甚至影响新生儿的健康[1]。饮食和运动是临床上常用的干预方式,但不同的护理模式会产生不同的效果。跨理论模式主要通过将多种理论有机地结合在一起,通过干预措施对个体行为进行改变,通过固定的5个阶段的实施,将干预措施运用到个体,提高患者对疾病的管理能力,帮助患者通过建立良好的习惯,从而达到改善疾病转归的效果[2-3]。本研究通过对GDM患者采用基于跨理论模型的饮食运动干预,观察其对GDM的疗效及对孕产妇和围生儿妊娠结局的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1月至2022年12月在复旦大学附属妇产科医院(以下简称本院)诊断为GDM的患者106例作为研究对象。纳入标准:所有患者均符合妊娠期糖尿病指南[4]中GDM的诊断标准;均意识清楚,智力正常。排除标准:妊娠前已经有血糖代谢异常;心肝肺等重要脏器存在功能不全;合并肝炎、结核和肺炎等急慢性感染;其他妊娠并发症如妊娠期高血压、妊娠期胆汁淤积症等;伴智力下降或有精神性疾病。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组53例。观察组年龄24～37岁,平均(29.27±2.18)岁;孕周20～28周,平均(23.82±2.18)周;平均体质量指数(BMI)为(22.18±2.09)kg/m2;产妇类型:初产妇31例,经产妇22例。对照组年龄24～37岁,平均(29.03±2.56)岁;孕周21～28周,平均(23.15±2.07)周;平均BMI为(22.32±1.87) kg/m2;产妇类型:初产妇33例,经产妇20例。两组年龄、孕周和BMI等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组 予以常规护理干预。患者入院后进行健康宣教,包括GDM的发病机制和对孕妇的危害、定期监测血糖、遵医使用药物治疗、疏导患者的不良情绪、并发症的监测和康复指导。饮食和运动干预为重中之重,具体如下[5-7]:(1)饮食干预。由主管护士和专业的营养师制订个性化的食谱,根据膳食结构、频次和总热量进行合理饮食。饮食主要为高蛋白和纤维含量较高的食物,同时保证微量元素摄入和避免辛辣饮食。饮食频次以6次为最佳,其中早、中、晚餐分别为总热量的20%、35%、30%,其余3次在三餐间隔中每次占总热量的5%。孕中期,当患者BMI≤26 kg/m2时,每天摄入总热量标准为125 kJ/kg,当BMI>26 kg/m2时,总热量标准为155 kJ/kg。孕晚期每增加一周总热量较前一周增加30%。(2)运动干预。康复师根据患者基本情况制订合理的运动措施。孕早期主要为散步和做孕妇体操,一般安排在餐后1 h进行,每次运动在30 min以上,每天3次,每次保持一定的强度;孕中期需在散步的基础上进行爬楼梯运动,每次10 min,每天2次以上;孕晚期主要以散步为主,同时增加上肢的活动,每次20 min,每天3次以上。

1.2.2观察组 在对照组的基础上予以基于跨理论模型的饮食运动干预。(1)意向前期阶段:针对性地开展健康宣教,对那些没有意愿开展饮食运动干预的患者进行健康宣教,寻找不健康饮食和运动量少的原因,激发患者积极主动参与饮食和运动干预的意愿,增强患者对疾病的管理意识和对饮食运动促进康复的信心。(2)意向阶段:有饮食运动康复的意愿,计划在1周内采取康复计划。通过小组会议的形式,了解患者的真实想法,缓解患者心中的顾虑,积极引导患者做出正确的选择。每月组织一次讲座,增强患者的健康风险意识,增强患者的饮食运动信心。(3)准备阶段:为患者制订低糖、低热量和低脂的饮食方案,与患者共同探讨健康饮食运动中出现的问题,并与患者共同建立健康饮食运动方案。为患者发放GDM健康食谱和运动方案,包括孕期各个阶段的运动方案,为每位患者制订饮食方案和运动方案,根据WHO推荐的“5A”方法,提高GDM饮食和运动良好生活方式的依从性[8],鼓励患者家属参与共同管理饮食和运动方案。(4)行动阶段:该阶段主要包括执行饮食方案和运动方案,直到分娩结束,根据孕周进行分组,每周主管护士和患者进行一次视频会议,讨论饮食和运动方案。在会议期间邀请相关专家,在不降低饮食口味的情况下确保低糖、低热量和低脂饮食,同时尽量根据孕期的不同阶段完成相应的运动。(5)维持阶段低糖、低脂和低热量饮食和相应的运动至少保持在1个月以上,在家或医院的醒目位置张贴相关标语,对于做得好的患者给予一定的奖励。

1.2.3干预效果评价 。(1)饮食知识和行为依从度 采用本院自拟饮食知识和行为调查问卷评价患者的依从度,其中饮食知识包括15问答,饮食行为包括10个问答,每个条目答对计1分,答错计0分,分值越高提示患者对饮食知识和行为依从度越好。

(2)自我管理能力。采用密西根糖尿病管理评定量表(DCP)评定患者的自我管理能力,该量表由5个维度(用药行为、饮食行为、运动行为、血糖监测和足部皮肤管理)组成,共包括16个条目,每个条目0～6分,总分0～96分,分值越高提示患者自我管理能力越强。

(3)遵医行为。采用本院自制量表,设置相关的问题5个,每个问题根据遵医程度分别予以1～4分,总分5～20分,分值越高提示患者遵医程度越高。

(4)生活质量。采用糖尿病患者生活质量特异性量表(DSQL)评定患者的生活质量情况,该表共有4个维度:糖尿病对生理功能的影响(12个问题)、心理/精神维度(8个问题)、社会关系维度(4个问题)和治疗维度组成(3个问题),总分为27～135分,分数越高提示患者生活质量越差,总分>67分表示处于中下等水平,定义为生活质量差[9]。

1.2.4血液标本的留取和检测 干预前和干预后抽取患者清晨空腹静脉血约5 mL,放置在常温下静置约20 min,然后以3 000 r/min的速度离心10 min,离心半径为15 cm,取上清液约3 mL,放置在-80 ℃的冰箱中待测。采用糖化血红蛋白(HbA1c)分析仪(美国Bio-Rad伯乐,型号:D-10)测定HbA1c水平;采用全自动生化分析仪(日立,型号:LABOSPECT 008 AS)测定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、清蛋白和总清蛋白水平。所有试剂盒均购自上海联祖生物科技有限公司,并严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3观察指标 (1)比较干预前、后两组血糖控制情况;(2)比较干预后两组孕产妇和围生儿并发症发生情况;(3)比较两组干预前、后的饮食知识和行为依从度、生活质量、自我管理能力及遵医行为。

2 结 果

2.1两组干预前后血糖控制情况的比较 干预前,两组血清HbA1c、FBG和2 h PBG水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组的血清HbA1c、FBG和2 h PBG水平均较干预前明显降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后血糖控制情况的比较

2.2两组干预后孕产妇和围生儿并发症发生情况的比较 干预后,观察组孕产妇和围生儿并发症发生率分别为13.21%和9.43%,明显低于对照组的32.08%和30.19%(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预后孕产妇和围生儿并发症发生情况的比较[n(%)]

2.3两组干预前、后饮食知识和饮食行为依从度、清蛋白和总清蛋白水平的比较 两组干预前饮食知识及饮食行为依从度、清蛋白和总清蛋白水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,两组饮食知识及饮食行为依从度、清蛋白和总清蛋白水平均明显高于干预前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前、后饮食知识及饮食行为依从度、清蛋白和总清蛋白水平比较

2.4两组干预前后生活质量、自我管理能力及遵医行为的比较 两组干预前DSQL、DCP和遵医行为评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,两组的DSQL评分明显低于干预前,DCP和遵医行为评分明显高于干预前,且观察组的DSQL评分低于对照组,DCP和遵医行为评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后生活质量、自我管理能力及遵医行为的比较分)

3 讨 论

GDM是妊娠期糖代谢异常的一种疾病,给母婴结局带来严重的影响,危害母婴的生命健康。GDM患者积极控制血糖有助于改善妊娠结局,但由于患者依从性、保健意识、饮食习惯和饮食行为等因素会影响患者血糖的控制效果,从而给母婴健康造成极大的影响。GDM患者加强饮食和运动干预有助于血糖的控制,从而改善妊娠结局。基于跨理论模型的饮食和运动干预运用于2型糖尿病取得了较好的疗效[10],而运用在GDM中仍较少,尤其基于跨理论模型的饮食和运动干预同时运用到GDM中。本组研究采用基于跨理论模型的饮食和运动干预运用于GDM,在血糖控制方面明显优于单纯传统的饮食和运动干预,说明跨理论模型能够提高饮食和运动对GDM血糖的控制效果。同时本组研究发现基于跨理论模型的饮食和运动干预能够明显降低孕妇和围生儿并发症的发生率,与对照组比较能够提高饮食知识和饮食行为依从度、清蛋白和总清蛋白水平,说明通过跨理论模型能够提高GDM患者对饮食知识和行为的认识,并且提高机体的营养水平。

本组研究显示基于跨理论模型饮食和运动干预与单纯饮食运动干预比较能够明显提高DCP和遵医行为评分,降低DSQL评分,说明在跨理论模型指导下饮食和运动干预能够明显提高患者的遵医行为,提高患者对糖尿病的管理能力和生活质量。跨理论模型主要针对患者行为改变,并有计划地提供针对性护理,改变和建立起健康饮食和运动行为,积极鼓励和提倡患者的主动参与意向,并促进不同阶段的饮食和运动行为改变,达到恢复健康的目的[11-12]。因此,观察组能够提高患者的依从性,提高患者管理水平和生活质量,与跨理论模型起到作用密切相关[13-16]:(1)在本理论的指导下可以针对性对各阶段采取相应措施,提高患者对GDM的认识和管理意识,激活患者的积极主动性,使患者形成良好的饮食和运动习惯,从而达到改善患者糖代谢的目的;(2)GDM患者的饮食和运动行为的执行程度与患者的知识水平、家庭支持、信念和态度均具有密切联系,本研究通过意向前期阶段的健康宣教,使患者了解饮食和运动干预对GDM的重要性,同时意向阶段通过小组讨论的形式增强患者对孕期适当运动和低糖、低热量、低脂饮食的信心,并与患者共同制订饮食和运动计划,鼓励患者参与饮食和运动管理,并给患者足够支持,建立通过饮食和运动康复的信念;(3)由于该理论模型在患者意向前期和意向期通过鼓励患者说出内心的感受,为患者饮食和运动提供了循证依据;(4)在准备阶段通过增强患者的自信心和健康意识,行动阶段由于刚刚开始改变饮食和运动行为,要经常与患者沟通,重视患者说出的问题,尽量避免患者退回到上一阶段;(5)维持阶段需要着重给予患者充分的鼓励和支持,提高患者对饮食和运动的信心,并适当地予以鼓励和奖励。

总之,基于跨理论模型的饮食运动干预对GDM患者的效果显著,能够提高患者的遵医行为,从而改善患者的营养和生活质量。