改良根治术与Ⅰ期经背阔肌乳房重建术对乳腺癌患者*

王耀金,薛会朝,王丽英,夏成德,李永林△

1.新乡医学院研究生处,河南新乡453000;2.河南省郑州市第一人民医院整形外科,河南郑州 450000

乳腺癌是发生于乳腺的恶性肿瘤,其病因尚不明确,通常与遗传、雌激素受体过表达或放射性物质接触史有关,好发于中年女性。相关研究表明乳腺癌发病率逐年提高,居女性恶性肿瘤疾病的首位[1]。其临床多表现为乳腺肿块伴不同性质的乳头溢液,可有乳腺局部皮肤颜色的改变。乳腺癌的治疗多采用以手术为主的综合治疗,通常包括化疗、内分泌治疗、放射治疗和靶向治疗[2-3]。依据肿块大小、有无远处转移及患者心理需求,乳腺癌的手术方式可分为改良根治术、Ⅰ期乳房再造术等[4]。不同的手术方式会对患者的心理状态产生不同的影响[5],研究表明乳房切除的乳腺癌患者术后会产生抑郁、焦虑、甚至自卑等负面情绪,甚至产生病耻感[6]。由于乳腺癌的治疗是综合治疗,患者的心理状态会对疾病的远期恢复效果产生影响,积极的情绪和心态有利于疾病的恢复,而消极的情绪不利于患者的康复,甚至降低患者生活质量,产生系列负面影响[7]。近年来根治切除乳腺癌的同时行重建乳房的手术方式正逐步得到推广,本研究旨在比较乳腺癌改良根治术与Ⅰ期乳房重建术对患者心理的影响及术后美观度,以期为乳房重建术治疗乳腺癌提供科学依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年6月至2021年12月在新乡市某三甲医院就诊的乳腺癌患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄18～55周岁;(2)术前穿刺或术中病理结果提示单侧乳腺癌,且TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期;(3)术中乳头乳晕后方组织病理结果提示阴性且行Ⅰ期经背阔肌乳房重建术;(4)上胸围减去下胸围差值<10 cm;(5)肿瘤距乳晕边缘>3 cm;(6)患者及家属拒绝新辅助化疗或放射治疗。排除标准:(1)合并其他部位恶性肿瘤;(2)精神状态异常或有甲亢病史;(3)合并严重的心肺疾病;(4)合并凝血功能障碍;(5)有乳房外观瘢痕或溃疡;(6)有脊柱畸形或腰肌劳损病史。对年龄、病程、受教育程度、患侧乳腺外形大小及病理分期相似的患者进行配对,最终纳入符合标准的患者50例。行乳腺癌改良根治术患者25例(根治术式组);年龄34～55岁,平均(41.66±7.64)岁:婚姻状况,已婚19例,离异、未婚或丧偶6例;受教育程度:大专及以下18例,本科及以上7例;TNM分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期11例;病理分型:浸润性导管癌16例,浸润性小叶癌6例,其他3例。行Ⅰ期经背阔肌乳房重建术患者25例(重建组);年龄36～52岁,平均(42.65±6.54)岁;婚姻状况:已婚22例,离异、未婚或丧偶3例;受教育程度:大专及以下16例,本科及以上9例;TNM分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期12例;病理分型:浸润性导管癌15例,浸润性小叶癌7例,其他3例。两组患者年龄、婚姻状况、受教育程度、TNM分期及病理分型比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有研究对象均自愿参与本研究并积极配合研究者填写问卷。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1根治术式组 术前对肿瘤位置进行标记,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,采用距离肿瘤边缘2 cm处取梭形切口[8],依次游离皮瓣上达锁骨,下至腹直肌鞘,内测至中线,外侧至背阔肌前缘,游离过程中注意结扎肌间穿支血管,保护胸壁神经,于胸大肌表面切除整个乳腺组织,同时行腋窝淋巴结清扫术。

1.2.2重建组 术前准备同根治术式组,行腋窝淋巴结清扫术时注意保护腋静脉等重要血管,待乳腺腺体组织切除后,于乳头乳晕下行多点取组织送病理检查。若病理检查结果是阴性则行保留乳头乳晕的乳房重建术:依据术前标记,直接游离整个背阔肌皮瓣转移填充至患侧乳腺皮肤下,重塑乳房下皱襞,同时调整乳腺形态与健侧对称,注意避免血管蒂扭转或胸背血管张力过大引起缺血坏死,术后护理及医嘱同根治术式组。

1.3评价指标

1.3.1心理状态评分 (1)使用社会影响量表(SIS)评估病耻感水平。量表包括4个维度,总分为24～96分,得分越高提示患者的病耻感越重。(2)采用焦虑自评量表(SAS)进行焦虑评分。50～60分为轻度焦虑;>60～70分为中度焦虑;>70分为重度焦虑。(3)采用抑郁自评量表(SDS)进行抑郁评分。53～63分为轻度抑郁;>63～73分为中度抑郁;>73分为重度抑郁。(4)使用自尊水平量表(SES)评估自尊水平量表,由10个条目组成,每个条目1～4分,总分10～40分,分数越高提示患者的自尊程度越高。(5)采用益处发现评定量表(BFS)[9]进行益处发现水平评分。共19个条目,总分19～95分,总分越高提示患者的益处发现水平越高。由研究者在乳腺癌术后半年复查时发放调查问卷量表。若研究对象不能清楚理解量表的有关内容,由研究者做详细解释,最后由研究对象独自填写量表[10]。问卷调查的发放与回收均由研究者单独完成,并及时对量表数据进行记录和分析。

1.3.2乳房外观效果评价 对术后半年乳房重建组进行外观形态评估:双乳对称,双侧乳房皮肤形态正常,双侧乳房高度差别<2 cm,无局部发暗、缺血表现,无瘢痕、挛缩,为优;双乳大致对称,与健侧相比,患侧外形略小,双侧乳房高度差别2～3 cm,肤色不均匀,发暗缺少光泽,为良;双侧乳房外形明显不对称,并且皮肤质地不均匀,手感差,出现瘢痕、挛缩情况为差[11]。优良率=(总例数-差例数)/总例数×100%。

1.3.3满意度评价 采用医院自制的满意度问卷调查表对患者术后乳房外形满意度进行调查分析,总分为100分,分数越高提示患者越满意。

2 结 果

2.1不同术式乳腺癌患者病耻感得分比较 根治术式组病耻感总得分[(58.04±2.85)分]高于重建组[(53.16±2.93)分],差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 不同术式乳腺癌患者病耻感得分比较分)

2.2不同术式乳腺癌患者焦虑及抑郁量表得分情况比较 重建组SAS得分低于根治术式组,差异有统计学意义(P<0.05);但两组SDS得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同术式乳腺癌患者焦虑及抑郁量表得分情况比较分)

2.3不同术式乳腺癌患者自尊水平及益处发现水平比较 重建组自尊水平、益处发现水平高于根治术式组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同术式乳腺癌患者自尊水平及益处发现水平比较分)

2.4不同术式乳腺癌患者乳房外观效果及满意度比较 重建组中优19例,良4例,差2例,优良率为92.00%;根治术式组中良4例,差21例,优良率16.00%。两组优良率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 根治术式组患者满意度得分为(70.16±5.95)分,低于重建组的(83.44±4.00)分,差异有统计学意义(t=-23.057,P<0.05)。

3 讨 论

近年来,乳腺癌的发病率逐年提高,在我国每年约有30多万女性被确诊为乳腺癌,且该数据仍呈现增长趋势,位居女性恶性肿瘤疾病之首[12]。随着医疗技术的进步,目前关于乳腺癌的治疗主要采用以手术为主的综合治疗方式。大部分患者早期发现疾病,及时干预治疗,预后通常良好。乳房是女性的标志之一,部分患者尤其是乳腺切除术后患者在日常生活中会因疾病不敢与人相处,产生自卑心理,进而佩戴义乳[13-14],甚至会因乳房缺如要求行隆胸手术[15],病耻感较重。病耻感是患者对疾病的错误认知而产生的心理状态[16]。关注乳腺癌患者术后心理状态并及时采取适当的干预措施有利于改善患者的远期预后效果和身心健康发展[17]。本研究回顾性分析乳腺癌改良根治术与Ⅰ期经背阔肌乳房重建术对乳腺癌患者心理影响及术后乳房外形效果。结果发现乳房重建组病耻感水平较根治术式组低,表明乳腺癌术后保留乳房在维持女性躯体形态完整的同时能够给予女性重拾自信的力量[18-19],最大限度降低患者病耻感;两组研究对象焦虑及抑郁量表得分比较显示,两组患者均有轻度抑郁,重建组表现为轻度焦虑,根治术式组表现为中度焦虑,说明患乳腺癌会对女性患者造成困扰,乳房重建术在一定程度上能够缓解患者精神压力[20]。自尊是一种自我的感知,良好的自尊可以帮助个体战胜困难,调节不良情绪并对社交产生积极影响,它反映了个体对自我价值的认同[21]。本研究结果发现重建组较根治术式组患者自尊水平高,提示重建乳房能够提高患者生活自信心,有助于进一步改善其生活质量。益处发现是个体经历不良事件应激后所产生的一种积极自我认知,会调节个体对生活的态度和行为,使之向积极的方向转化。本研究通过对比发现重建组患者益处发现水平较根治术式组高,可能是因为切除乳腺的患者看见自己缺失乳房而不由自主地想到疾病,从而产生不良心态,而重建乳房后并不影响患者正常社交和工作,在术后恢复过程中患者会自觉通过调节心情和行为习惯走出肿瘤阴影[22-23]。

在我国大部分农村地区乳腺癌患者保乳率并不高,通常是发现乳腺癌后就直接切除患侧乳房,可能与地区经济发展水平和受教育程度有关[24-25]。另外由于医院并无完善的个体化重建决策辅助模式,部分患者认为行乳腺癌改良根治术可更彻底治愈疾病,遂错失了重建乳房的机会。近年来Ⅰ期乳房重建术的开展为乳腺癌患者带来了福音,该术式不仅可以根治性切除乳腺腺体组织,还能通过自体乳房再造的方式最大限度地维持女性乳房形态的完整[26]。常见的再造术式有经背阔肌和腹直肌再造,经背阔肌再造乳房术适用于乳房体积相对较小的患者[27-28]。本研究选用全背阔肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建,术后乳房形态良好,患者满意度高。还有医师通过腹腔镜下游离带蒂大网膜的方式再造乳房[29],不同的手术方式各有千秋。在临床工作中要严格把握乳腺癌手术指征,在保证安全的前提下力求乳房形态的完整[30-31],为此纳入了肿瘤距乳晕边缘>3 cm的有保留乳头乳晕指征的研究对象,并比较了50例2种不同手术方式对患者心理影响及术后美观度,研究结果显示Ⅰ期经背阔肌乳房重建术在治疗疾病的同时能够维持乳腺外观良好形态,提高患者满意度。本研究还发现不同术式对患者的心理影响是多方面的,如乳房重建患者术后放疗时间通常会有所延迟,因为早期放射治疗本身会引起皮肤破溃、僵硬等改变,不利于重建皮瓣的存活[32],延迟放疗时间是否影响局部复发率有待进一步进行多中心的临床研究,对于乳房重建患者来说无疑对其心理产生影响;另外,不同术式的患者术后康复锻炼期间其肢体活动度及功能恢复情况不仅影响生活质量,还间接对患者心理产生影响;手术方式及入路不同,术后遗留创面瘢痕就随之不同,不同部位的瘢痕也会对患者心理产生影响[33-34]。本研究中所有患者均未出现创面感染、破溃等并发症。某种程度上治疗满意度是患者心理的外在反映,针对影响患者心理的不同因素,除了客观分析外,还要探讨临床应对方法,如选择合适的放疗时间、选择正确的康复锻炼方法、应用抗瘢痕药物、加强心理护理等。以个体化的治疗方案促进患者身心健康发展[35]。所有患者至今仍在随访中。对于2种手术方式对乳腺癌患者远期复发情况尚需进一步随访研究;社会影响量表中经济歧视维度两组无明显差异,可能与地区经济发展水平有关,有待进一步大规模、多中心的研究。相关研究表明乳腺癌患者术后的性生活质量也会下降[36-37],但行乳房重建术与改良根治术患者的性生活质量具体差异程度仍有待进一步研究。

综上所述,与改良根治术相比,Ⅰ期经背阔肌乳房重建术在治疗乳腺癌的同时能够维持乳腺外观良好形态,提高患者满意度,同时能降低患者病耻感,提高患者的自尊水平和益处发现水平,改善患者生活质量,帮助患者尽快走出肿瘤阴影,值得临床中进一步推广。