当血糖撞见激素

黄融

糖尿病患者感染后会导致血糖升高，血糖升高又会反过来加重感染，两者可形成恶性循环。不论国内还是国际新型冠状病毒感染诊疗方案中，免疫治疗（如糖皮质激素）是重症患者治疗的重要组成部分之一。在上一轮新冠感染潮中，糖皮质激素强大的抗炎和免疫抑制作用帮助我们度过了感染的难关，但在使用过程中，没有血糖异常的人可能出现了血糖升高，对糖友来说则往往是“雪上加霜”，血糖数值屡屡爆表，甚至还出现了酮症酸中毒等严重并发症。那么，血糖和糖皮质激素之间的关系究竟是怎樣的，让我们来层层递进、逐个揭开谜底。

使用糖皮质激素后为什么血糖会升高

我们身体里唯一的降糖激素——胰岛素来源于胰腺的B细胞。胰岛素通过和肝脏、肌肉和脂肪组织中的胰岛素受体进行结合而发挥降糖作用。糖皮质激素不但可以作用于肝脏、肌肉和脂肪组织这些靶目标，诱导机体产生胰岛素抵抗，而且可以剂量依赖方式使B细胞产生和分泌胰岛素功能受损，从而导致高血糖。这些作用在高危人群中显得更为突出，所以也更容易出现高血糖。

哪些人群使用糖皮质激素后容易出现高血糖

正如我们见到的现实情况，不论是哪种类型的糖尿病，糖友们首当其冲成为高危人群；此外，有糖耐量减退史、糖尿病家族史，妊娠糖尿病病史、肥胖、多囊卵巢综合征等病史，也是风险人群。

糖皮质激素对血糖的影响都一样吗

糖皮质激素是一个大家族，种类繁多，各自的作用强度和作用时间不尽相同，临床上常用的包括氢化可的松、泼尼松龙、甲泼尼龙和地塞米松等（见下表）。虽然它们之间存在相当的转换剂量，但不同类型的糖皮质激素对血糖的影响是不同的。使用的剂量越大、时间越长，发生血糖异常比例就越高。我们以新冠第十版诊疗方案中推荐的甲泼尼龙40毫克／天或地塞米松5毫克／天的治疗剂量为例。如果早晨单次使用甲泼尼龙40毫克，可以观察到血糖在中午前后升高，并持续到晚上，夜间血糖逐渐降低，空腹血糖甚至可以恢复到既往水平。如果使用的是长效地塞米松，血糖则可能出现持续性升高。

如何在加用糖皮质激素期间选择降糖药物

不同种类激素的不同使用方法所导致的血糖谱变化特点是不一样的，因此我们需要因人而异制定个体化的降糖方案，不能一概而论。

胰岛素被推荐为首选降糖药物。给予激素治疗的糖尿病患者，需考虑根据激素的效应时间合理选择胰岛素，使胰岛素的持续时间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。如使用甲泼尼龙，可考虑选择中效或预混胰岛素；而使用地塞米松，则选用长效胰岛素。对短期应用糖皮质激素引起血糖轻度或中度升高者（随机血糖11.1毫摩尔／升以下），可使用非胰岛素降糖药。建议选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物，如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、格列奈类。

对需要住院的中、重危新冠感染者，应结合基础疾病，综合利弊后选择降糖药物。二甲双胍虽然是糖尿病的一线药物，但它可能增加乳酸酸中毒风险，在怀疑或确诊发生低氧血症、血容量不足时考虑停用二甲双胍。存在心功能不全高风险因素或已确诊心功能不全，不推荐使用噻唑烷二酮类。在怀疑或确诊血容量不足时，考虑暂停钠一葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，以避免引起酮症酸中毒。

血糖控制目标如何确定

表：不同糖皮质的作用时间

*抗炎强度以氢化可的松作为标准

大多数情况下，血糖控制目标推荐为餐前血糖<7.0毫摩尔／升，餐后2小时血糖<10.0毫摩尔／升，HbAlc<7.0%。对高龄、有严重基础疾病或易出现低血糖的病人，则可以适当放宽要求，重症及临终患者可放宽为随机血糖<15.0毫摩尔／升。

在加用糖皮质激素期间如何监测血糖变化

指尖血糖监测显得尤为重要。既往无糖尿病史者，在起始糖皮质激素治疗前3天，建议监测餐前和餐后血糖。由于应激性高血糖原因，糖友们在发现感染新冠后即应警惕血糖的变化，即使应用低剂量糖皮质激素，也应密切监测血糖，以避免出现高血糖不良后果。可以在午、晚餐前或午、晚餐后1～2小时监测血糖；如发现血糖异常，则开始每日4次以上（三餐前、睡前）的血糖监测。如果发现血糖超过12毫摩尔／升，则提示调整降糖药物。在糖皮质激素使用剂量变化时，更应加强血糖监测，以便及时调整降糖方案，预防低血糖。

使用糖皮质激素期间会出现低血糖吗

磺脲类、格列奈类、胰岛素这些降糖药物本身存在低血糖风险；此外，糖皮质激素减量和停用而未及时调整降糖药物、进食量减少、伴呕吐和腹泻等诸多原因，都可能导致低血糖。

停用糖皮质激素后血糖能恢复到既往水平吗

停用激素后血糖回落到何种程度，取决于激素使用剂量、时间和个体差异。短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐渐恢复到既往水平。对长期接受糖皮质激素治疗者的患者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风险。可以在停用糖皮质激素6周后通过检测空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验，判断是否演变为持续性糖尿病。

我们希望大家不要谈激素色变，直面糖皮质激素使用过程中可能出现的血糖升高问题。