中医药辅助宫腔内人工授精治疗多囊卵巢综合征不孕验案一则

钟清泽 李 军 殷 敏 张宜群

宫腔内人工授精（IUI）是将洗涤处理的高活力精子通过导管直接注入排卵期女性宫腔内进行授精的一种辅助生殖方式，可绕开宫颈黏液屏障，提高受精概率。但目前该方式临床妊娠率仅20%左右[1]。张宜群教授师从杭州何氏妇科传人何嘉琳、章勤教授，擅长中西医结合治疗不孕不育等疾病。现有张师应用中医药辅助IUI治疗多囊卵巢综合征不孕症一则，收效显著，整理如下：

1 病历摘要

患者，女，27岁，2022年1月26日至杭州市中医院就诊。主诉：婚后未避孕两年余未孕，求嗣。现病史：患者结婚4年，婚后夫妇同居，性生活正常。2019年1月份生化妊娠一次，孕两个月发现胚胎停育行清宫术，术后未避孕未孕至今，期间间断促排卵4次，排卵正常，未孕。平素月经周期50～60天，经期4～6天，量少，色淡暗，少量血块，有腰酸，偶有痛经，无经前乳房胀痛，白带极少。末次月经：2022年1月12日。拟中药调理后行IUI。既往B超提示双侧卵巢多囊表现。2020年8月查生殖抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、抗核抗体等无殊，有胰岛素抵抗，口服二甲双胍改善脂质代谢至今。10月份查抗米勒管激素7.41 ng/mL。2021年3月查子宫输卵管超声造影提示双侧输卵管通畅，肌层造影剂逆流。8月份查基础生殖激素（月经第1天）：卵泡雌激素（FSH）3.9 IU/L，黄体生成素3.8 IU/L，雌二醇（E2）29.2 pg/mL，孕酮（P）2.8 nmol/L，睾酮1.1 nmol/L，泌乳素22.8 ng/mL。男方精液正常。刻下症：患者面色少华，精神稍差，劳累后易感疲倦及腰膝酸软，平素较怕风冷，咽中有痰，腹部赘肉较多，腹胀泛恶，食欲胃纳一般，夜寐尚可，二便平，舌淡红偏暗，边有齿印，苔白中后部厚腻，脉缓细滑，两尺弱。结合病史及舌脉，辨证属本虚标实，肾精亏阳虚，致冲任失固，而痰湿内生，为肾虚痰湿证，治拟温肾填精，祛痰调经。处方：菟丝子、黄精各30 g，山药20 g，当归、浙肉苁蓉、覆盆子各15 g，川芎、炒白芍、醋香附、淫羊藿、泽兰、鹿角霜、仙茅、苍术、泽泻、补骨脂各10 g，陈皮、防风各6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

2月16日二诊：末次月经2022年1月12日。月经未转，面色稍红润，仍易感疲倦及腰膝酸软，双乳及小腹微胀，咽中痰已除，腹胀泛恶减，舌淡红，苔白根部稍厚腻，脉细略弦，两尺见起。上方去苍术、泽泻、补骨脂，加鸡血藤15 g，蛇床子6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

3月2日三诊：末次月经2月20日，4天净，量极少，色淡红，少量紫红色血块，轻度痛经，腰酸，略乏力，舌淡红，苔薄白腻，脉细缓，两尺应指稍有力。2月26日卵泡监测：双卵巢见数枚卵泡，左卵巢见最大卵泡1.8 cm×1.7 cm，双层内膜0.6 cm。上方去鸡血藤、川芎、泽兰、防风、蛇床子，加黄芪、桑寄生各15 g，苍术、川续断、杜仲各10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

3月16日四诊：月经第1天，量可，色鲜红，未见血块，经行无不适。腰酸、乏力好转。舌淡红，苔薄白，脉细软，两尺不沉。拟本月行人工授精。处方：上方去黄芪、桑寄生、苍术、杜仲、川续断，加紫石英20 g、鸡血藤15 g、川芎10 g、泽兰10 g、防风6 g、蛇床子6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

3月30日五诊：患者已有拉丝状白带，精神状态转佳，未见乏力，偶有腰酸。舌淡红，苔薄白，脉细不弱，左关略旺。B超见双侧卵巢多枚卵泡（左侧见最大卵泡1.8 cm×1.9 cm×1.7 cm，次 大 者1.6 cm×1.6 cm×1.1 cm，右侧 见 最 大 卵 泡1.5 cm×1.6 cm×1.3 cm），双 层内膜0.4 cm。拟后天行人工授精。处方：上方去防风、蛇床子，加紫石英至30 g，熟地黄、制首乌各10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

4月13日六诊：4月1日行人工授精，测血绒毛膜促性腺激素（HCG）136.4 IU/L，现口服地屈孕酮片（每次10 mg，每天两次）及雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（每次1 mg，每天1次）保胎。感腰酸，小腹坠胀，舌淡红，苔薄白，脉缓滑尺弱。辨证属脾肾不足，冲任失约。治以健脾益气，益肾填精。方拟何氏益肾健脾安胎饮加减。处方：党参30 g，桑寄生、菟丝子、苎麻根、生白芍各20 g，太子参、肉苁蓉、温山药、川续断、覆盆子各15 g，当归、川芎、炒白术、盐杜仲各10 g，黄芩、阿胶珠各9 g，陈皮、炙甘草各5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

4月20日 七 诊：4月16日 查 血HCG 772.2 IU/L，E21357.3 pg/mL，P 188.0 nmol/L。患者续服地屈孕酮片，用量同前。诉腹坠减轻，腰酸好转，心情愦闷，不思饮食，大便偏干，舌偏红，苔白略腻，脉弦滑略细。处方：上方桑寄生、生白芍各减至15 g，川芎减至6 g，加绿梅花5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

4月27日八诊：4月20日查血HCG 3698.2 IU/L，E21941.7 pg/mL，P 169.0 nmol/L，今日B超见宫内早孕（双绒双羊，A、B胚囊均可见长径约0.2 cm胚芽，均未见明显原心搏动），子宫直肠窝积液（前后径约0.25 cm）。嘱地屈孕酮片续服保胎。诉轻微孕吐反应。舌质淡红，尖边红，苔薄白略厚腻，脉弦滑。处方：上方去肉苁蓉，加姜竹茹、苏梗各10 g，绿梅花5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

5月4日九诊：4月25日查HCG 21152.5 IU/L，E22171.8 pg/mL，P 156.8 nmol/L，今日B超见宫内早孕（双绒双羊，A胚囊均可见长径约0.75 cm胚芽，B胚囊均可见长径约0.7 cm胚芽，明显原心搏动）。恶心，干呕，舌淡红，苔薄白略腻，脉弦滑，两关旺。处方：上方加阳春砂3 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两顿温服。

5月25日十诊：患者孕吐停，胃纳转佳，无腰酸、腹坠、阴道流血等不适，嘱患者可停药，定期产检，随访至2022年7月31日，胚胎发育良好。

2 按语

临床上常见不孕患者病因交互，病机错综复杂，证候群多样，治疗当整体把握，分清主次。该病本虚标实，本虚多为肾虚、脾虚，标实多兼夹痰湿瘀滞，故治疗在健脾补肾基础上，兼以涤痰、化瘀、理滞。本案患者为继发性不孕，既往两次不良妊娠，合并多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗，根据病史及舌脉诸症，中医从“肾虚”“痰湿”辨析，其病机为肾阳虚精亏为本，兼有痰湿不化为标，虚实错杂，阻滞经脉气机，导致冲任二脉不能相资，胞宫不能行经、胎孕。何氏妇科的补肾法，推崇张景岳的阴中求阳思想，在治疗肾阳不足证时，常在温补肾阳药中加温润填精之品[2]。同时，张师认为可在IUI术前3个月开始中药周期疗法调理月经，在卵泡期以滋长肾阴为主，主张补养气血、温肾填精；非卵期阴阳转化之际，着重疏肝理气和血；黄体期阴已转阳，需使真阴充足化阳摄精，肾阳温煦有利黄体生长。

初诊时，患者适值经间期重阴转阳，氤氲萌动末期，阳长阴消，此时需使真阴充足化阳摄精，肾阳温煦有利黄体生长，当以益肾填精基础上增加活泼灵动之品。何氏女科对肾阳虚证常用毓麟珠为底方加减化裁，加肉苁蓉、巴戟天、紫河车、淫羊藿等药。张师法遵何氏妇科学术思想，并结合应用其温里调冲法与化湿调冲法，暖冲任胞宫，通痰浊闭阻。初诊方中菟丝子、肉苁蓉、黄精、覆盆子等滋肾填精，淫羊藿、鹿角霜、仙茅、补骨脂等温肾助阳，肾水得少火之温化，则肾气充盈，天癸日盛。当归、川芎、白芍调血脉以滋荣调经。加入香附、防风等活泼灵动之品条畅肝气，宣通胞络。患者多囊卵巢综合征，痰湿阴浊滞腻，滋加入陈皮、苍术、泽泻、泽兰等健脾祛湿涤痰以利排卵。另嘱患者持续口服二甲双胍，改善脂质代谢，直至胎心萌出。

二诊时患者月经虽衍期未转，但双乳及小腹微胀，似有行经之感，是因肾精得补，冲任得润，于是遵守前法，在前方中加入蛇床子温肾助阳，鼓动肾气；鸡血藤养血活血，通络理气。三诊患者经后期卵泡发育，拟本周期自然备孕，故加黄芪益气健脾，以气的温煦、推动、升发之力促进卵泡增大，推动孕卵向胞宫运行，加桑寄生、川续断、杜仲以补肾温阳，促孕卵发育成熟。苍术一补一行，温肾通络以助孕。四诊时患者自行转经，处于重阳转阴阶段，此时因势利导，活血通经，促进经血排出，调畅冲任，旧血得去，新血则生。故去黄芪、桑寄生、杜仲、川续断等固肾之物，加川芎、鸡血藤、泽兰化瘀通络。防风祛风通络，配伍蛇床子益气温阳，以畅血行。诸药合用，行血滞而化瘀结之妙哉。五诊时患者精力较前充沛，见拉丝状白带，适值氤氲萌动，阴阳交替之际，拟后日行人工授精。故去防风、蛇床子以防卵泡过早排出，方中淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、鹿角霜等药助阳振督，加熟地黄、制首乌补肾滋阴之药，阴中求阳则阳得阴助而生化无穷，增紫石英用量，加强补精暖宫之效。全方联合，助重阴转阳，维持黄体功能，促进卵泡发育成熟。

六诊患者人工授精后第13天，血HCG上升，此时胚胎未固。张师认为，在常规维持黄体酮水平基础上，当辅以补肾健脾，固冲安胎中药。且肾为先天之本，主生殖，胞脉系于肾，有“肾以载胎”之说。脾为后天之本，气血生化之源，有“胎茎系于脾”之说，胎元之载赖于先天之肾气与后天之脾气相互协调。患者素体脾肾不足，孕而易堕，肾虚故见腰酸，胞络失养见小腹坠胀。故治当以补肾健脾，固冲安胎之方药。方取验方何氏益肾健脾安胎方加减，予菟丝子、桑寄生、杜仲、川续断等固肾安胎，党参、太子参、炒白术、温山药等益气健脾升提助孕。胎前宜凉，当清热养血，故于阿胶珠、苎麻根、当归、芍药等养血安胎之药中，加入白术除湿，黄芩清热，是以胞宫得养，孕卵着床。七诊至九诊患者服药后胚胎渐固，腰酸、腹坠减轻，舌脉如前，守法继服。患者孕早期出现孕吐反应，是因阴血聚于子宫养胎，阴血不足则肝气偏旺，上逆横犯脾胃，致恶心、呕吐，方中白芍养阴血柔肝，绿梅花清肝抑肝，再加入姜竹茹、苏梗，与陈皮共奏降逆和胃、止呕安胎之用。九诊时更添阳春砂芳香醒脾和胃，化湿行气安胎，配伍陈皮、苏梗，可以滋而不腻，补而不滞。