从肺脾肾论治遗尿

拜文俊 王家珍 何少天

睡眠中不自觉排尿，醒后方止，可为遗尿，又名“尿床”。遗尿影响多达20%的5岁儿童，随着年龄增长，部分儿童会有不同程度缓解，但仍有0.5%～2%患儿的症状可持续至成年，严重影响患儿的生活和心理健康[1]。目前，西医治疗多从泌尿、生殖系统疾病出发，给予抗菌、抗炎、雌激素替代疗法等，尚无特殊有效的治疗方法。

中医对遗尿的相关论述最早见于《灵枢·九针论》，即“膀胱不约为遗溺”。《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《诸病源候论·小儿杂病诸侯》记载：“遗尿者，由膀胱有冷，不能约于水故也。”表明遗尿多属膀胱病变，膀胱阳气不足，失于固摄，水液外泻。而《类证治裁》指出：“夫膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳。”意为小便的正常排泄，有赖于膀胱和三焦的功能健全。若三焦气化失常，膀胱失于藏纳和固摄，则会出现遗尿或失禁的症状。《景岳全书》又曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”可见，人体水液代谢尤与肺、脾、肾三脏密切相关。遗尿是以肺、脾、肾三脏为核心的脏腑气化功能失调而出现水液排泄失常的病症，故自古至今治疗遗尿多从此三脏入手。

一、从肺论治遗尿

《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，水精四布，五经并行。”指出人体水液代谢由肺以其宣发肃降的特性，向上向外散布头面、肌腠，并化为汗液排出体外；向下向内输注肾与膀胱，生成尿液排泄体外。因肺在五脏六腑中居位最高，故有“肺为水之上源”之称，是人体水液代谢的枢纽，调控一身水液运行、分布及排泄。

手太阴肺经与手太阳膀胱经同主六经之“开”，气化相通，在宣气行水、布卫输津、抵御外邪等生理功能方面联系紧密。若“开”机不利，肺气郁闭，宣降失司，则水道不利，影响肾气化与膀胱开阖，膀胱失约可见遗尿。对此，诸多医家善用麻黄类方，借麻黄主入肺与膀胱经，味辛、性温，利水宣肺之功，宣散郁闭之肺气，使邪有所出，通利气机，通调水道，又可助三焦气化，疏理三焦，以达“提壶揭盖”的效果[2-3]。有学者[4]尤擅小儿遗尿，在遣方用药上，常选用麻黄、杏仁、柴胡等药，调理气机，升降相宜；兼有肺热者，配伍黄芩、芦根、淡竹叶等药清泻肺热。只有上焦宣发清利，下焦才能肃降输通，可谓“源清而流自洁”，是谓“开鬼门，洁净腑”。肺为“娇脏”，上通鼻窍，在体合皮，与外界直接通应，故易受风、寒、湿等六淫邪气所伤。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》所云：“肺痿吐涎沫而不咳者……多遗尿，小便数，以上虚不能制下故也。”说明肺气虚冷，通调无权，会出现“上不制下”，膀胱失约的遗尿或尿频的表现。肺主一身之气，为气之主宰，对全身气机具有调节作用，肺气虚，调畅气机失常，则膀胱失约而溺。故临床多用炮干姜、炙黄芪、炙甘草、党参、炒白术、五倍子、益智仁等温补肺气的同时收涩止尿[5]。此外，肾主膀胱开阖，金水相生，肺气的虚实亦通过肾影响膀胱排泄尿液。临床上肺阴亏虚常伴肾阴不足、肺气虚弱，终致肾失摄纳，故治疗用药以桑白皮、桑叶、麦冬等养阴清肺时，兼用益肾缩泉之品，收涩止尿。

二、从脾论治遗尿

脾居中焦，运化水谷精微，其中运化水液主要表现在：一是“饮入于胃……脾气散精，上归于肺”（《素问·经脉别论》）；二是“以灌四旁”，滋养脏腑组织；三是脾运化各脏腑代谢后的水液经三焦下输膀胱，生成尿液；四是脾胃同居中焦，升降相因，水液随脾升胃降而上腾下达，布散全身。因此，如《杂病源流犀烛》曰：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”脾失健运，上不能散精归于肺；下不能经三焦将水液输注膀胱；脾土为肺金之母，脾胃升降失常，母病及子，肺宣发肃降失调，则津液在上焦不清，而在下焦失约。故医家常肺脾通调，如薛铠在《保婴撮要》中记载：“肺脾气虚者，用补中益气汤加补骨脂、山茱萸。”方中黄芪用量最多，以补肺固表；人参、甘草补中益气健脾；白术化湿运脾等，共奏健脾补肺之效。同时，脾为后天之本，与先天肾（气）阳互助以化气行水，司膀胱开阖。脾虚中气下陷，既不能补肺气上布精津，又不能助肾阳制水于下，固摄水液外泻，因此发为遗尿。针对脾肾气（阳）虚型遗尿[6]，采用乌药行气温肾散寒、白术健脾益气燥湿、桑螵蛸补肾固精缩尿、益智仁温脾暖肾涩精等，再联合穴位贴敷脾肾同调，固涩止遗。

遗尿也会因中焦脾胃积热，湿浊内生，热迫津泻所致。有学者[7]采用黄柏、栀子、牡丹皮等清热化湿，辅以枳壳、陈皮、牵牛子等理气导滞，实邪与气机通调，化湿通利而小便自止。

三、从肾论治遗尿

《素问·逆调论》记载：“肾者水脏，主津液。”肾主水的重要环节之一就是调节尿液生成和排泄。津液代谢过程中，输布于全身的津液通过三焦水道下输于膀胱，在肾气的蒸腾气化下，津液之清者上输于肺，重新参与津液代谢，津液之浊者生成尿液。同时，《素问·金匮真言论》曰：“肾……开窍于二阴。”指出尿液的排泄与膀胱开阖、前阴相关，亦依赖于肾中阴阳的平衡、肾气蒸化与封藏作用的协调。如《灵枢·本输》所云“虚则遗溺”。肾阳（气）虚衰，水寒不化，水液停积，则膀胱蓄水，水道不被约束；肾失摄纳，封藏失守则膀胱失约而尿失禁；肾阴不足，相火偏亢，虚热与水湿蕴结，热迫津行，可见尿频而数。故针对肾阳（气）虚衰，有学者[8]采用温肾固阳之品，以蒸化膀胱寒水，如肉苁蓉、制巴戟天等补益肾阳；菟丝子补肾助阳，固精缩尿；山萸肉、补骨脂补益肝肾，收敛固涩；淡附片温补元阳，益火之源等。针对脾胃积热，湿热下注肾与膀胱，采用三仁汤宣上、畅中、渗下[9]。黄芩清肺热，黄连清脾胃湿热，滑石清泻下焦湿热，木香行气通达三焦。三焦分消，使膀胱开阖有度。

此外，肺与肾在五行表现为金水相生的关系，在气机调畅方面有肾摄纳肺吸入的清气，以助肺呼出浊气防止呼吸浅表的联系，二者气机失调对水液代谢亦具有重要影响。针对肾失摄纳，肺宣发不足，膀胱失约，可采用补骨脂温肾助阳，纳气；益智仁、韭子暖肾温阳，止遗；金樱子、芡实固涩缩尿；麻黄上宣肺气，诸药相合以达宣肺益肾、固涩止遗之功。

四、小结

遗尿多为肺、脾、肾三脏气化失常，膀胱失约所致。上焦“肺”宣发肃降失调，水液运行、输布障碍，停聚而生痰、成饮，影响膀胱对尿液的贮藏和排泄功能，膀胱失职，发生遗尿。中焦“脾”运化代谢水液失调，上不能输津以养肺，下不能助肾以制水，影响膀胱对尿液的蒸化和固摄功能，膀胱失约，发为遗尿。下焦“肾”主水，司膀胱启闭，全身水液代谢依赖于肾阴肾阳调节，为脏腑阴阳之本。若是热邪闭肺蕴脾，则终及下焦肾阴，致膀胱湿热内结，迫津下泻，发为遗尿；若风寒袭肺、脾阳内伤，将折损肾中阳气，使膀胱失于温煦，而水寒失固，发生遗尿。

综上所述，遗尿的发生，或责之一脏，或由其中二脏、三脏的相互影响。故在临床治疗中，常二脏或三脏通调，治标之肺以通调水道，培中之脾以补土制水，温本之肾以蒸化寒水。治疗当下病症的同时，根据“培土生金，金水相生”的子母补泻原则，先安未受邪之地，防患于未然，体现了中医的整体观和治未病思想，且屡获良效[10]。