第77讲 细说窦性心律的“快”与“慢”（三）

薛松维

四、值得一提的不适当窦性心动过速

窦性心律的“快”，先前已经讨论了隐藏在“正常”窦性心律的慢性心率增快，以及窦性心动过速（以下简称窦速），针对后者强调一定要查清发生原因。下面谈及一种少见的窦速，即不适当窦速。

（一）不适当窦速的命名及概念

不适当窦速的名称多，如不良窦速、不适宜窦速、不相称窦速、持续性窦速、非阵发性窦速、窦性心律异常加速、特发性窦速、非阵发性慢性窦速等。

早在1939年Codvelle和Boucher曾报道1例无器质性心脏病的年轻患者，静息状态下窦性心律的心率达160次/min。1941年Wising报告了一个家族中，有4例“先天性窦速”。1979年Bauernfeind等[1]报告7例类似病例，并将这种心动过速引发的相关临床症候群正式命名为“不适当窦速综合征”。

不适当窦速基本特征是静息心率持续增快或与生理需要不相符的心率增快，常出现心悸、气短、乏力、虚弱、头晕，甚至类似晕厥的临床症状。

（二）不适当窦速的临床及流行病学特征

1.不适当窦速患者90%以上为年轻女性，年龄多在30～50岁，部分患者有家族遗传倾向，并发现一种目前不明原因的现象，即发病者多为女性医务人员或与医疗卫生职业有关人员[2]。既往认为本病罕见，近年来发现并非如此，且发病率有所提高。

2.不适当窦速基本特征及临床主要表现为休息或轻微活动即发生窦速，伴或不伴有心脏症状，多数患者伴有与心动过速无关联的多方面主诉。

3.不适当窦速的其他临床特征：① 心率的昼夜变化，以白天的心率增快最明显，夜间相对较轻，部分病例可表现为正常；② 发作时心率与体位关系明显，卧位时心率增快较轻，但由卧位变直立体位时心率明显增快，且不伴体位性低血压；③ 临床症状表现各异，常见症状为心悸、胸闷、气短、乏力，严重者伴晕厥或类似晕厥表现，如头晕、黑矇、步态不稳的先兆晕厥表现；④ 长期不适当窦速患者的运动耐力下降更明显，稍微活动即发生心慌、气短、心率明显增快；⑤ 不适当窦速一般预后良好，极少数长期持续性或无休止的不适当窦速可能会发展为心律失常型心肌病、心脏功能受损，以致合并慢性心力衰竭，此时心率会更快；⑥ 对β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗反应差；⑦ 多数患者经心血管系统各项检查，未发现有器质性心脏病证据。

（三）不适当窦速的可能发生机制

窦房结本身的解剖结构复杂，内有10多种受自主神经调控的离子流，至今未发现导致不适当窦速的特定离子流。目前对不适当窦速发生机制有以下几种意见：

1.窦房结本身功能异常，即窦房结本身自律性增强。窦房结本身的自律性可用窦房结固有心率体现，预测正常值为118.1-（年龄×0.57）[3]。心内科医生可以人为地用药物阻断调控窦房结自主神经的方式来检测，如用阿托品阻断心脏迷走神经，也可用β受体阻滞剂阻断心脏交感神经。1994年Morillo等发表在《循环》杂志的研究发现，由于窦房结组织结构的异常，致使其自律性发生异常，不适当窦速的患者窦房结固有心率明显增快[4]。

2.心脏自主神经调节失衡。多数研究认为，不适当窦速与心脏自主神经调节失衡有关，即自主神经介导的自律性调节功能异常。Bauernfeind等研究认为，不适当窦速主要与自主神经对窦房结的节律调控异常有关，此类患者的迷走神经张力过低，其敏感性和反应性均降低；而交感神经张力过高，交感的敏感性和反应性升高。少数患者还伴有窦房结固有心率异常。

3.β肾上腺能受体自身抗体增高。在正常窦性心律情况下，环腺苷酸的生成减少可产生负性变时效应，使心率减慢。2006年Chiale等[5]著文，证实在21例不适当窦速患者的外周血液中，有11例检测出β肾上腺能受体的自身抗体，可导致环腺苷酸持续升高，结果使心脏的副交感（迷走）神经反射受到抑制，而心脏交感神经敏感性增强致使窦性心律的心率增快。

（四）不适当窦速的诊断及鉴别诊断

1.不适当窦速的诊断标准：不适当窦速尚缺乏统一的诊断标准，主要根据12导联常规心电图及24小时动态心电图检查，有时需借助心内电生理检查技术；长期心率监测显示出持续性或反复性窦速，多数患者有心悸、心慌、胸闷、头晕等症状，且不能用其他原因解释，心动过速的心率增快与心脏负荷增长不成比例是此类患者的突出特征。以下几条可供参考：① 虽然睡眠中心率可降至60～70次/min，但白天静息时心率常高于100次/min，24小时动态心电图监测平均心率高于90次/min，或轻微活动心率可达150次/min，甚至超过160次/min；② 心动过速及由此引发的心悸、心慌、头晕症状呈非阵发性；③ 心动过速时体表心电图的P波为正常的窦性P波；④ 窦房结固有心率检测发现固有心率明显增快；⑤ 心内电生理检查时，心房程序刺激不能诱发心动过速，心房的激动顺序自上而下，最早激动点位于右心房内膜的界嵴上方，心动过速的发作与终止呈渐进性变化；⑥ 心电图运动负荷试验，轻微运动即可发生窦速，低负荷90秒内即出现心率高于130次/min，并伴随相关症状；⑦ 心动过速与体位变化有一定关系，两者相差超过25～30次/min，表现为卧位时心率相对较缓，直立位时明显增快，同时血压变化不明显，无体位性低血压。

2.不适当窦速的鉴别诊断：不适当窦速的诊断本质上是一种排他性诊断，需要与下列疾病相鉴别：

（1）生理性窦速

生理性窦速一般有某些可追查到的原因，如具有交感神经兴奋或精神情绪异常的因素（过分激动或过分劳累与运动）。病程常表现为一过性，去除病因后生理性窦速可消失。另外，生理性窦速者对β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗敏感。

（2）继发某些病理性疾病的窦速

常见发热、甲状腺功能亢进、失血、贫血、嗜铬细胞瘤、低血压、休克、心肌炎、心肌病、心功能不全、低氧血症、慢性阻塞性肺疾病等，这些病情引发的窦速均可在临床查到原因。还要排除是否同时服用某些使心率增快的药物，去除相关病因后窦速可改善或纠正。

（3）体位性心动过速

不适当窦速与体位变化有一定关系，特别要与体位性心动过速综合征相鉴别。体位性心动过速综合征患者对体位改变时的心率变化更明显，对直立性体位不耐受，心率异常增快。临床可通过直立倾斜试验加以鉴别，对于健康人的正常反应是心率轻度增快（10～15次/min），收缩压基本不变，舒张压增高约10 mm Hg；对于不适当窦速患者，这种体位变化可使心率增快25～30次/min；而体位性心动过速综合征患者倾斜试验的体位变化，10分钟内心率可增快30次/min以上，心率达120次/min以上，且无体位性低血压。

（4）折返性房性心动过速

折返性房性心动过速通常是广义名称，折返环在心房内，可以是左心房，也可以是右心房。若是右心房，下面提到的窦房结及附近组织折返性心动过速也可列入此类。此类房性心动过速的特点，首先表现为心动过速是阵发性的，有突发突止特征，但心动过速时的体表心电图P波或P＇波与正常窦性P波不同，心内电生理检查的心房激动顺序也与正常窦性心律不同，且程序刺激可诱发或终止。心动过速发生时可有“温醒”现象，部分患者发作可能被人工迷走神经刺激或静脉注射腺苷所终止。

（5）窦房结及附近组织折返性心动过速

此类折返性心动过速根据折返环的不同，可分为折返环在窦房结头体尾及结周，称为窦房结折返性心动过速；折返环还波及到右心房，称为窦房折返性心动过速。两者有时难以区分，电生理检查均有以下特征：① 有折返特征，心动过速可被心房程序刺激诱发或终止；② 心动过速呈阵发性，发作时突发突止，在这个意义上可称为阵发性窦速；③ 常规心电图的P波或P＇波与正常窦性P波相同或相似，P波或P＇波总发生在QRS波群前，P-R间期明显；④ 从心动过速频率上看，窦房折返性心动过速或窦房结折返性心动过速相比常见的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速更低，通常心率为80～150次/min，平均130次/min；⑤ 心动过速可由适时的房性期前收缩甚至窦性期前收缩触发或终止；⑥ 窦房折返性心动过速或窦房结折返性心动过速持续时间短，一般只持续几秒至几分钟，常呈阵发性，可自行终止，但可反复发生；⑦ 刺激迷走神经，如压迫颈动脉窦反射，常可终止发作或使心率减慢；⑧ 此病好发于老年人或合并有器质性心脏病者，如某些冠心病慢性心肌缺血及病态窦房结综合征患者，因此用药须慎重。当然，此病也可见于少数年轻人或健康人。

（6）自律性房性心动过速

自律性房性心动过速临床较少见，发作常有诱因，如在洋地黄中毒、心肌缺血、呼吸缺氧、水电离子代谢紊乱、烟酒茶咖啡饮料刺激时发作；可反复发作，成人常伴有冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病等。由于临床缺乏有效的药物治疗，常呈反复性持续性或无休止发作。少年儿童的自律性房性心动过速多无器质性心脏病的证据，但这种心动过速如长期反复存在可导致心脏扩大及心律失常性心功能不全。

自律性房性心动过速与折返性房性心动过速具有明显区别，心动过速时心电图P波或P＇波与正常窦性心律的P波不一致，心房程序刺激不能诱发或终止这种房性心动过速。自律性房性心动过速的发作多有“温醒”现象，终止前多有“冷却”现象[6]。前者指心动过速最初的3～5次心搏可能不规整，可在逐渐加快后趋向稳定；后者指心动过速终止前的3～5次心搏有逐渐减慢的趋势。另外，自律性房性心动过速用人工刺激迷走神经或静脉注射腺苷的方法不能终止心动过速。自律性房性心动过速（尤其是起自右心房的自律性房性心动过速）与不适当窦速很难鉴别，具体见下面的右房性心动过速。

（7）右房性心动过速

这种心动过速起源于右心房上部，并与窦房结下部组织呈网状交织，常规心电图的P波或P＇波与正常窦性心律P波极其相似，心内电生理检查也很难区分，与不适当窦速很难鉴别。此时可从不适当窦速的临床特点加以分析判断。正因如此，有些专家认为不适当窦速并非窦性心律[6]。也有认为右房性心动过速，尤其是起源于高位右心房的心动过速是不适当窦速的发生机制之一。

（五）不适当窦速的治疗

由于不适当窦速的病因及发病机制不明确，尚缺乏完全奏效的药物、治疗方法及循证医学指导，目前处于经验医学阶段。同时，本病发作常伴有其他精神及神经因素，病情更复杂，是否需要进行积极干预仍有争议。

欧洲心脏病学会推荐的2003版《欧洲室上性心动过速管理指南》，其中对不适当窦速的治疗方法主要是β受体阻滞剂，当时是Ⅰ类推荐，2019年版为Ⅱa类推荐。同时，2019年版并未推荐钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）及射频消融术。

1.药物治疗：药物治疗不适当窦速虽然疗效不能肯定，但仍作为治疗首选，尤其对症状较轻者。治疗目的是缓解症状及减慢心率。由于患者常伴有精神因素，症状不一定随心率减慢而消失，但从长期预后的保护心脏功能出发，减慢心率的药物应是首选。

（1）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能降低或减弱窦房结组织的自律性，达到减慢心率的目的，但长期应用效果不理想，需要用到最大的个体耐受剂量，以致出现明显头晕、乏力及血流动力学不能耐受的不良反应。针对缓解症状、减慢心率的治疗目的，β受体阻滞剂对不适当窦速患者的发病机制也起到一定作用，由交感神经兴奋过度引发的，可能效果明显；而对主要由于迷走神经张力退缩、抑制过度引发的，β受体阻滞剂缓解症状作用不佳。

（2）钙离子通道阻滞剂

β受体阻滞剂疗效不佳时，可选用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米或地尔硫䓬。

（3）抗心律失常药

如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗不适当窦速效果不佳时，可选用以下抗心律失常药物治疗：① 普罗帕酮，是Ⅰc类抗心律失常药，可抑制动作电位0期的最大去极化，从而减慢传导速度，也有轻度β受体阻滞及钙拮抗作用。② 索他洛尔，属于Ⅲ类抗心律失常药，除延长动作电位复极时相外，还有明显β受体阻滞功能。③ 胺碘酮，是Ⅲ类抗心律失常药，也有中度的膜抑制作用，并有轻度β受体阻滞及钙拮抗功能，是典型的广谱抗心律失常药物。

（4）伊伐布雷定

伊伐布雷定是全球第一个窦房结选择性If通道（起搏电流）抑制药。2009年其首先在欧洲上市，主要用于治疗β受体阻滞剂不能控制的冠心病心绞痛，2015年美国食品药品监督管理局批准用于慢性心力衰竭的治疗，随即中国国家食品药品监督管理局也批准上市，主要用于治疗心率大于75次/min的窦性心律伴慢性收缩性心力衰竭。近10年，小样本的研究发现，用伊伐布雷定治疗不适当窦速可减慢心率，改善患者生活质量。无论单用或联用β受体阻滞剂，都显示出值得期待的治疗有效性及相对安全性；与β受体阻滞剂相比，其对心肌收缩力、房室传导、糖脂代谢几乎无不利影响。2015年《美国心律失常学会专家共识声明》推荐，伊伐布雷定可用于不适当窦速的治疗，推荐等级为Ⅱa类推荐、B级证据。2019年版《欧洲室上性心动过速指南》也推荐，伊伐布雷定可单用或与β受体阻滞剂联用治疗有症状的不适当窦速，推荐等级也为Ⅱa类推荐、B级证据。2020年《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》对不适当窦速的治疗推荐，与上述指南或共识相似[7]。目前认为，伊伐布雷定是有前景的治疗不适当窦速的二线药物，但仍需要更多的临床循证医学证据支持。伊伐布雷定的不良反应主要为剂量依赖性的光幻视，即闪光现象；其次是最初治疗时易发生心动过缓，严重者需停药并对症治疗。

（5）其他药物

其他药物治疗不适当窦速临床也有病例报道，如用肾上腺皮质激素（氟氢可的松）治疗，或用红细胞生成素、可乐定、利血平、苯巴比妥等药物治疗。这些临床尝试，总体看来效果不能肯定[8]。

2.射频消融术：对药物治疗不耐受且症状严重的不适当窦速患者，可建议进行射频消融术。对于顽固的不适当窦速，既往采用外科手术切除窦房结、化学完全消融窦房结、射频消融房室结术后植入永久性心脏起搏器等方法，由于手术损伤代价过大及并发症颇多等因素，这些治疗方法并不被临床积极推荐。目前射频消融术治疗本病，多采用窦房结改良术，这种术式相比前面的外科及介入治疗并发症减少，造成的完全性窦房阻滞的可能性也小，可能获得较长期的治愈率，因此得到更多的临床推荐。尽管改良窦房结术的治疗满意度较之前的各种手术效果更好，但也要持谨慎态度，应严格掌握手术适应证，只针对药物治疗无效的严重病例。

（未完待续）