中医外治法治疗气滞血瘀型黄褐斑的现状及展望

许子铭 李昭凤

[摘要]黄褐斑为好发于面部两颊以及前额的获得性色素沉着性皮肤病，多发于育龄期女性。针对气滞血瘀型黄褐斑，中医外治疗法更具优势。本文对当前关于黄褐斑中西医发病机制、中医外治疗法手段如针刺法、刺络放血法、穴位埋线法、刮痧法进行系统阐述及展望，旨在为临床实践提供参考。

[关键词]黄褐斑；针刺；刺络放血；穴位埋线；刮痧；中医外治疗法；气滞血瘀

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0194-05

Research Progress of TCM External Treatment for Chloasma with Qi Stagnation and Blood Stasis Syndrome

XU Ziming，LI Zhaofeng

（Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，Shandong，China）

Abstract： Chloasma is a skin disease of acquired pigmentation that occurs on the cheeks and forehead，mostly in women of childbearing age. For chloasma due to Qi stagnation and blood stasis syndrome， the external treatment of Traditional Chinese Medicine is more advantageous. In this article， we reviewed the pathogenesis of both Chinese and Western Medicine，and the TCM external treatment methods， such as， acupuncture，bloodletting， point catgut-embedding therapy，scraping， etc. And we also made a conclusion and outlook for TCM external treatment methods of chloasma with qi stagnation and blood stasis syndrome. Aims to provide reference for future clinical practice.

Key words： chloasma; acupuncture; bloodletting; point catgut-embedding therapy; scraping; TCM external treatment; Qi stagnation and blood stasis

黄褐斑是一种好发于面部两颊以及前额的获得性色素沉着性皮肤病，其形状大小、颜色深浅不同，且皮损处无炎症，中医称其为“黧黑斑”“蝴蝶斑”“肝斑”。调查显示国内人群发病率为3.23%，世界范围内，男女发病比约为1∶9，多发于育龄期女性[1]。多发于东亚、中亚以及部分非洲地中海地区人口中，黄种人为高发病人群[2]。本病虽无躯体不适感，但因其发于面部，可严重影响患者心理感受及日常生活，故需要行之有效的治疗方法。西医学采用激光祛斑等治疗手段，但存在易复发的问题。中医尤其是中医外治法在治疗本病方面有较好的疗效，不易复发且远期效果较好，因此，本文对气滞血瘀型黄褐斑的发病机制、中医外治疗法等综述如下。

1  黄褐斑的发病机制

1.1 中医学发病机制：黄褐斑中医证型主要分为气滞血瘀型、肝郁气滞型、脾胃虚弱型、肝肾不足型[3]。其中气滞与血瘀的类型占比率较大[4]。由于氣血关系密切，气机阻滞往往导致血行不畅，留而为瘀。故气滞、血瘀为黄褐斑发病的关键因素。

1.1.1 体质学说：中医理论认为黄褐斑的发病与血瘀体质关联较大[5]。血瘀体质易造成体内瘀血停留，《诸病源候论》曰：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯”。西医也有研究表明，发生黄褐斑的皮肤其血管数量、大小、密度均高于周围皮肤，且黄褐斑发生区域可能影响血管形成的细胞因子水平升高，如血管内皮生长因子、干细胞因子和诱导型一氧化氮合酶[6-9]。现代医学对血液流变学的研究与中医血瘀概念较为类似，也可佐证中医血瘀体质与气滞血瘀型黄褐斑的密切关系。

1.1.2 肝藏象学说：黄褐斑的病机为肝、脾、肾三脏脏腑机能失调，引起气血瘀滞，气血不能上荣于头面从而导致黄褐斑的发生。黄褐斑好发于女性，女子以血为本。李时珍在《本草纲目》中记载：“妇人，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符”[10]。在五脏中，肝与气、血关系密切，肝有主藏血的生理功能，叶天士在《临证指南医案》中曰：“女子以肝为先天”。因此，在肝、脾、肾三脏中，黄褐斑的发生尤以肝的生理功能失调为主。

肝主疏泄，与情志活动密切相关。《千金要方》中指出“妇人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染着坚牢，情不自抑。”妇女情绪变化多于男子，受情绪变化影响也多于男子，容易出现肝气郁结的情况。肝失疏泄，则不能调节全身气机，而气为血之帅，有推动血行的作用[11]。气机郁滞则无法推动血的运行，从而出现气滞血瘀，正如《普济方》中所记载：“面上黯，此由凝血在脏。肝失条达，气机郁结，上泛颜面”。因此，黄褐斑发病的主要病因为肝气郁结，病机为气血瘀滞。治疗应疏肝理气，活血化瘀。

1.2 西医学发病机制：现代医学研究表明黄褐斑病理表现为表皮角质形成细胞、真皮巨噬细胞中黑色素的增加、弹性组织增生、胶原变性和真皮微血管扩张[12]。其主要发病因素有紫外线照射过度、性激素失调及遗传因素影响等。

1.2.1 紫外线照射：紫外线是导致和加重黄褐斑最重要的外部因素。紫外线照射会对黑素细胞产生直接影响，造成内源性1，2-二酰基甘油（Phospholipid-derived 1，2-diacylglycerols，DAGs）的形成，实验研究表明，DAGs参与紫外线诱导黑色素合成的过程，进而诱发黄褐斑[13-14]。紫外线照射也会间接影响角质细胞释放黑色素生成因子，刺激黑色素生成。小眼畸形相关转录因子（Microphthalmia-associated transcription factor，MITF）是影响黑色素生成的主要因子[15]，能够通过调控酪氨酸合成途径影响黑色素的生成，而POMC-MSH-MC1R-cAMP-MITF途径在紫外线晒黑反应中起限速作用[16]。临床研究表明，氨甲环酸能够通过下调MITF以及激活黑素体的自噬系统治疗黄褐斑[17]，表明MITF在黄褐斑发病中的重要作用，也进一步证实了紫外线是黄褐斑发病的重要作用因素。

1.2.2 性激素：细胞中黑色素过多沉积是黄褐斑形成的重要原因之一。黑素细胞经酪氨酸-酪氨酸酶的催化作用生成黑色素，雌激素能够上调黑色素生成酶（酪氨酸酶，TRP-1，TRP-2和MTF）活性以及激活cAMP-PKA的通路机制，刺激黑素细胞生成黑色素，进而引发黄褐斑[18-19]。此外，有观点认为，孕酮对黄褐斑的生成也有较大的影响，如黄褐斑是服用左炔诺孕酮的不良反应[20]，患有黄褐斑的患者色素沉着皮肤中孕酮受体（Progesterone receptor，PR）的表达增加[21-22]，也在一定程度上支持孕酮在黄褐斑发生中具有一定作用的观点。

1.2.3 遗传因素：相关调查发现48%的黄褐斑患者有黄褐斑家族史，其中97%的黄褐斑患者的直系亲属也为黄褐斑患者[23]。在同样服用激素避孕药后，有黄褐斑家族史的患者中黄褐斑的发生率比无黄褐斑家族史的患者高。对基因以及基因表达评估表明，酪氨酸-黑色素合成、脂质代谢、H19调节以及Wnt/AKT、PPAR、ERK、cAMP等信号通路与黄褐斑的发生密切相关[24]。microRNAs作为细胞过程的关键分子成分的重要性现已得到认可[25]。Dynoodt P等[26]对小鼠的黑素细胞进行分析，发现在经毛喉素和太阳模拟紫外线照射处理的Melan-a细胞与未经处理的细胞中有16种miRNA出现差异表达，且在miR-145下调后，色素沉着基因（Sox9、Mitf、Tyr、Trp1）也随之下调。miR-145的变化表明遗传因素在黄褐斑发生中有着重要作用。

2  黄褐斑中医外治法

2.1 针刺法：关于针刺治疗面部黑斑的记载可见于《难经·二十四难》：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流，则色泽去，故面如黧，此血先死”。针刺手法由《灵枢·官针篇》的“九刺”“十二刺”发展而来。针刺治疗黄褐斑起效的原理為：针刺可通过调节气血运行，调整脏腑功能，达到调畅气血，逐瘀通经的目的。治疗黄褐斑的常用针刺方法有以下几种。

2.1.1 体针：体针是相对于耳针、头针等的局部针刺法，是选取与疾病相关的经络、穴位进行针刺治疗的方法。气滞血瘀型黄褐斑主要选取足太阳膀胱经、足太阴脾经、手阳明大肠经、足阳明胃经等。足太阳膀胱经行于脊柱两侧，背俞穴与脏腑关系密切，针刺膀胱经腧穴，能够调整脏腑机能，促进气血调和，从而达到消除色斑的治疗目的。足太阴脾经性属土，固脾土能够化生肺之金气，肺主皮毛，培土生金之法能够促进肺之气行，使血不郁滞于皮毛。足阳明胃经多气多血，与脾经互为表里，脾胃为气血生化之源，调理脾胃使气盛血旺，达到濡养面部的功效。常用腧穴为三阴交、足三里、血海、曲池、合谷、肝俞、肾俞等[27]。其中肝郁多为气滞血瘀型黄褐斑的发病原因，故多配太冲、行间、肝俞、蠡沟、地机、膈俞等具有理气活血功效的穴位[28]。

有研究采用三焦针刺结合局部围刺方法治疗黄褐斑，取中脘、膻中、天枢、关元、气海、归来和水道为主穴。取照海、太溪为配穴进行针刺，对照组使用西药治疗，治疗组临床总有效率为95.24%，高于对照组的61.90%，且复发率明显低于对照组（P＜0.05），表明针刺具有良好且稳定的疗效[29]。

2.1.2 滚针：滚针源于《内经》中“毛刺”和“半刺”针法，是现代医学在“毛刺”“半刺”的基础上对针具和针刺方法加以改良，又名微针滚轮。滚针的针数为30颗及以上，针尖较细，针距固定。治疗时，先将滚针轻刺入皮肤0.3 mm，到达皮肤真皮层后，转动手持滚柄进行滚动，注意保持滚动力度平稳均匀，来回滚动7～8次。因针刺深度较浅，滚针主要刺激皮部。“凡十二经络脉者，皮之部也”，皮部与十二经脉关系密切。皮部既可通过十二经脉将脏腑的变化反应于外，而针对皮部的治疗也可改变内在脏腑的功能。卫气行于体表“四末分肉皮肤之间”，与皮部有着紧密的关系，浅刺皮部可调节卫气的运行。且卫气与营气同出一气，营气“化而为血，以奉生身”能够行于脉中濡养全身，卫行脉外且与营气并行，剽悍滑疾，运行全身如环无端，恢复卫气的循行，还能够推动营血的运行，气血调和，气行则血行，因此可以通过刺激皮部，进而激发卫气，调节脏腑功能，从而达到祛瘀通经、调畅气血的作用[30]，直接针对气滞血瘀型黄褐斑的病机。

有研究者对新型强脉冲光疗法（Optimal pulse technology，0PT）与滚针疗法进行对比，治疗组取0.5 mm微针滚轮在面部黄褐斑区域处呈“米”字形来回滚动至皮肤微红微热，分区域操作。治疗结束后使用黄褐斑面积及严重程度评分（Melasma area severity index，MASI）评价，滚针组疗效优于OPT组（P＜0.05）。在治疗过程中OPT组的患者出现皮肤干燥症状，治疗后6个月出现复发情况，滚针组治疗过程中未报道有不良反应，治疗后无复发[31]。

2.1.3 揿针：揿针是皮内针的一种，其刺法源于《黄帝内经》。《灵枢·官针》首先提出五刺法，其中“浮刺”“毛刺”“扬刺”三种刺法完善了浅刺疗法。《灵枢·九针十二原》提出浅刺工具为“鑱针”、“毫针”。疗法和针刺工具的独特疗效催生了后世皮内针的出现[32]。揿针通过刺激人体表浅部位从而达到疏通经络，促进气血运行的目的。主要选取面部阿是穴，常规消毒后，选取长度合适的针具，针尖对准穴位后缓慢竖直向下将针揿入皮内，针柄平整地贴在皮肤上，用指腹按压无刺痛后胶布固定[33]。

有研究者将使用揿针结合逍遥散疗法与仅使用西药疗法对比，治疗组取双侧肝俞穴、膈俞穴、期门穴、三阴交穴，耳穴选取：双皮质下、内分泌穴，使用揿针对上述穴位轻到重地按压，直至患者出现酸、胀、麻、痛感。对照组使用西药治疗。结果表明，治疗组患者的皮损面积、颜色积分均下降（P＜0.05），下降程度高于对照组（P＜0.05）[34]。

2.1.4 火针：火针古称“燔针”。是将针尖烧红，选取局部穴位，迅速进针出针，中病即止的针刺方法[35]。具有简单便捷，见效迅速等特点。齐凤军[36]选择患有黄褐斑、黑色素痣、老年斑、黑黝斑等97例患者进行火针治疗。1～2个疗程即可见效，且总有效率达94.85%。罗玳红等[37]选取60例气滞血瘀型黄褐斑患者，与口服维生素C、E对比，使用火针治疗后，MASI评分显著降低（P＜0.01），总有效率93.33%，优于对照组。

2.2 刺络放血法：刺络放血具有疏通瘀阻络脉、调畅气血，恢复其正常血液运行，振奋正气的作用，临床常用于治疗瘀血导致的疾病。其多选择背部腧穴，使用毫针或三棱针对穴位进行点刺，直至出血，继而用真空罐吸附于出血处，使血液流出而不满于真空罐[38]。对“病在血络”的各类疾病有良好的效果。顾立[39]选择66例黄褐斑患者，使用在大椎、肺俞、肝俞、脾俞穴刺络放血拔罐配合针刺三阴交、合谷、太冲、内关等腧穴进行治疗，总有效率达到93.9%。吴艳[40]选取60例气滞血瘀型黄褐斑患者，采用耳尖放血疗法与局部皮损围刺方法进行治疗，总有效率达93.33%。

2.3 穴位埋线法：穴位埋线是中西医结合的治疗方法，是传统针灸疗法的延续，《千金方》记载：“刺急者，深纳而久留之。刺缓者，浅纳而疾发针。”故穴位埋线是在留针、埋针基础上发展起来的新型治疗方法。经埋线针具与埋藏线体的创新，使其达到简便、微创、有效的特点[41]。其通过针具、蛋白线刺激穴位、经络，从而调节气血关系，推动气血的运行，进而调畅气机，恢复脏腑功能。郭坤红[42]选择70例黄褐斑患者，使用穴位埋线进行治疗，选取三阴交、肝俞、脾俞与面部局部穴位并将蛋白线埋入其中，连续治疗3个疗程。治疗后患者的卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）水平与MASI均低于其设立的对照组（P＜0.05）。金亚蓓[43]选择92例患者，对观察组进行穴位埋线治疗，治疗3个疗程后，患者治疗后的MASI評分降低（P＜0.01），临床疗效有效率为88.6%，而对照组有效率为55.8%。

2.4 刮痧法：刮痧疗法的雏形为砭石疗法，其最早记载于《五十二病方》。《素问血气形志篇》记载：“形乐志乐，病生于肉，治之以砭石。”常用于邪气瘀积于体表的病症。刮痧能够对身体局部起到强刺激的作用，通过刮痧能够使腠理打开，引邪外出，疏通经络，调畅气血，进而调节脏腑功能，使人体达到阴平阳秘的状态[44]。莫励敏[45]选择60例黄褐斑患者，使用刮痧板对面部黄褐斑区域由下到上进行刮拭，并在重点穴位加大力度进行按压，治疗3个月后，总有效率为90.0%。于川[46]在黄褐斑患者的面部与腹部相关的穴位进行刮痧治疗8周，MASI评分低于观察组（P＜0.05），总有效率为93.3%。

2.5 其他方法：气滞血瘀型黄褐斑的治疗方法主要为活血通络、调和气血，但也有其他的搭配疗法，如：中药面膜、灸法等。中药面膜多选取美白祛斑的药物，如：白薇、白蔹、牵牛子、白及、白术、白芍、鸡蛋清等，在使用时多配合按摩手法，加速面部血液循环，促进药物的吸收[47]。灸法常用雷火灸、隔姜灸等，在艾绒中加入活血化瘀的药物，通过熏灼体表使药物有效成分进入人体，促进血行。林宝珍[48]使用雷火灸结合针刺疗法治疗后，患者的皮损恢复程度高于对照组（P＜0.05），临床疗效总有效率为86%。

3  疗效评价指标

3.1 黄褐斑面积及严重程度评分（Melasma area severity index，MASI）：MASI为评价黄褐斑治疗效果的主要工具，包括对患者前额部、右颧部、左颧部和颏部的色斑面积、颜色深度、颜色均匀性评分三个方面进行评估[49]。MASI能够反映黄褐斑形态变化程度，现已被纳入黄褐斑评分专家共识[50]。

3.2 性激素指标：性激素在黑色素生成中起重要作用，雌激素能够抑制黑色素的生成[51]。中医外治法从整体调理，不仅可以改善局部黄褐斑症状，对人体内分泌也有良好的调控作用，降低体内雌激素水平。林宝珍[48]发现，针刺及雷火灸治疗后研究组的雌激素低于对照组。郭坤红[42]在穴位埋线后FSH、LH、E2水平低于治疗前，且低于对照组。

3.3 氧化应激指标：临床多通过观察丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶等指标的变化来探讨中医外治方法对黄褐斑患者氧化应激情况的影响，研究有关疗法治疗黄褐斑的机制。黄褐斑的形成是由于紫外线的照射、氧化物等的刺激，导致体内的氧化和抗氧化状态被破坏，氧自由基过量生成，抗氧化酶活性下降而诱发[51]。针灸可以改善人体的内分泌环境，调节人体的氧化状态，从而改善黄褐斑的症状。动物实验研究发现，自发型高血压大鼠针刺后，体内NADPH氧化酶含量降低，过氧化氢酶增加，提示针灸能够改善氧化应激状态，发挥抗氧化的作用[52]。

4  小結

黄褐斑发生的主要病机在于气滞血瘀、气机失调、气血关系失衡、气血运行受阻，无法荣养头面从而导致黄褐斑的发生。中医治疗原则为调节气机，恢复肝主疏泄的功能，疏通经络，使气血和，气血运行正常，进而减轻或消除黄褐斑的症状。《素问·皮部论》欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然。针刺、刮痧等常用中医外治法能够刺激皮部，进而通过经脉影响内部的脏腑，从而调节气血运行关系，平衡人体阴阳，故能治疗气滞血瘀型黄褐斑。

中医外治法治疗对人体各方面均有影响，不仅可以减轻或消除皮肤表面的色素沉积，还可调节人体内分泌环境，整体疗效较为显著，其具有以下几个特点：①气滞血瘀型黄褐斑，主要选取足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经的腧穴、常用穴位包括太冲、行间、肝俞、蠡沟、地机、膈俞等；②针刺疗法、刺络拔罐、穴位埋线、刮痧等中医外治疗法具有行气活血，疏通经络的作用，可以直接作用于黄褐斑局部；③中医外治疗法，不仅可以有效改善皮损区色素沉着的情况，同时还可以调节女性内分泌，降低女性患者体内的雌激素水平，改善氧化应激状态；④复发率低，与口服维生素C、维生素E，新型强脉冲光疗法等西医治疗方法相比较，中医外治法的远期效果较好，不易复发。直接针对病机，采取活血化瘀的治疗方法，具有不易复发的优点。

5  展望和不足

中医外治疗法对黄褐斑的治疗有较大优势，但同时也有一些不足。①整体治疗周期较长，治疗时间通常为3个月或以上，不能满足当代追求时间短见效快的需求。②治疗方法多配伍其他治疗手段，治疗过程较为繁琐，一次治疗时间较长。人们更需要行之有效的治疗手段。因此在未来中医外治法的发展方向应向在保证治疗效果的同时，缩短治疗时间方面转换。或者积极结合西医治疗方法，使中医外治法与现代化生活相匹配。③治疗评估方法未成体系，缺少中医相关疗效评价方法。治疗后的评估工具，主要以西医评价方法为主，如MASI、氧化应激指标、性激素指标的改变等，缺少中医证候评分等中医相关疗效指标。此外，某些临床治疗的评价工具较为简单，不能从多层次体现中医外治法对人体整体的调理作用。如医生整体评价（Physicians global assessment，PGA），仅从色素沉着程度进行评价，中医师并未将相关的四诊信息进行收集、评估，不能从内外整体评估中医外治法对于黄褐斑的疗效。今后，应探索黄褐斑现代医学评价体系，与现代大数据技术相结合，建立黄褐斑舌诊，脉诊数据库，根据黄褐斑病证特征建立黄褐斑病症数据库。④治疗工具需进一步创新，弥补中医外治疗法治疗时间较长的缺点。可通过治疗工具的改变，提高对机体的内部影响，如改变针刺的工具，提高患者得气感，感传出现频率，进而提高机体内部脏腑的功能，促进气血运行，达到中医外治法内外同治的效果。

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[收稿日期]2022-03-25

本文引用格式：许子铭，李昭凤.中医外治法治疗气滞血瘀型黄褐斑的现状及展望[J].中国美容医学，2023，32（7）：194-198.