移动医疗技术在房颤射频消融术后患者管理中的应用研究进展

黎 凤

心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常之一。调查显示,我国35岁及以上的居民房颤患病率为0.7%,且发病率和死亡率随着年龄的增长而增加,75岁及以上老年人可达2.4%[1],预计在2050年,全球房颤患者将高达6000万[2],已成为脑卒中的独立危险因素[3]。目前,手术和药物治疗是房颤患者的主要治疗措施[4]。但由于术后缺乏系统的管理方案,患者服药依从性不高或症状管理不佳导致疾病的复发,致残率和致死率增加,加重了家庭和社会医疗卫生系统的经济负担[5]。移动医疗将多学科技术融为一体,打破时间和空间的限制,在实现医疗资源均衡发展的同时也有助于患者参与自身疾病的精准管理中,现已被引入慢性病的健康管理领域[6]。本研究将移动医疗技术在房颤射频消融术后患者管理中的应用研究进展进行综述。

1 移动医疗概念

移动医疗的概念有广义和狭义之分,广义是指以移动通信技术(手机、移动电话等)为载体给患者提供医疗服务和信息的医疗系统;狭义是指将传感器、应用程序以及医疗卫生服务结合的医疗模式[7],它为发展中国家的医疗卫生服务系统提供一种有效的方式,在医疗人力资源短缺的状况下,利用移动医疗可解决其医疗相关问题。移动医疗由英国学者Robert Istepanian于2006年首次提出,并将其定义为利用先进的移动通信设施和网络设备为患者提供健康服务的医疗系统[8]。美国医疗信息与管理系统学会(HIMSS)认为,移动医疗即通过移动通信技术,如个人数字助理(PDA)、移动电话和卫星通信等移动智能终端设备提供医疗信息服务。美国国立卫生研究院(NIH)界定移动医疗为利用网络设施促进健康,为患者提供医疗卫生服务及以循证为基础的医学研究[9]。移动医疗是电子健康领域的一个分支,是指利用手机、PDA、计算机、身体监测设备等移动网络设备提供医疗卫生保健服务和信息的医疗模式,包括使用电话、照片、录音、短信等方式进行医护人员、医患、护患之间的沟通交流。近年随着“春雨掌上医生、好大夫、快速问医生”等应用程序的出现[10],我国学者对移动医疗的探索更加深入,移动医疗凭借其技术和成本优势,通过网络普及健康知识、传播医疗信息、实施诊断决策、提供治疗建议、满足患者的个性化需求,已逐渐成为慢性病管理的热点。移动医疗技术的迅猛发展打造了一种新型的医疗保健服务模式,有助于推进医疗卫生资源优化配置,提高医疗保健服务的可及性,从而使广大慢性病患者获得积极效益。

2 房颤术后患者管理现状以及移动医疗应用的必要性

房颤是一种持续性心律失常,由于血液处于高凝状态而高发的血栓栓塞对患者生命健康造成了严重的威胁[11]。临床治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗,药物治疗主要是抗凝作用,手术治疗分为射频消融术和迷宫手术。中国专家共识[12]显示,射频导管消融术可降低房颤患者的全因死亡率,成为房颤的一线治疗方法。但术后易复发或形成血栓,因此患者对居家延续性护理的需求更为强烈。目前,我国医疗卫生资源分配不均衡,社区康复服务中心资源相对落后,患者居家康复管理效果尚不理想。Raparelli[13]研究表明,房颤患者口服抗凝药的依从性在术后第一年可达70%,第二年50%,五年后降低到35%。一项Meta整合[14]从患者的角度探讨在抗凝管理过程中的主观体验,结果表明房颤患者在抗凝治疗方面常处于决策行为缺失状态,存在困扰以及不同程度的心理负担。研究表明,房颤患者出院后由于各种原因不能进行良好的自我管理,从而增加心肌梗死、脑卒中等并发症发生的风险,降低生活质量[15]。鉴于该类人群个性化、多样化的自我管理需求,传统的健康教育模式显得无力,移动医疗技术的迅速发展将医疗卫生领域与信息化技术紧密结合,充分利用多学科交叉知识解决临床护理问题,为房颤患者的居家管理提供更多选择,同时也减轻医护工作者的随访负担。因此,移动医疗已逐渐成为房颤射频消融术后患者管理的重要形式之一。

3 应用方式

3.1 社交网络信息平台在房颤术后患者中的应用

社交网络信息平台有助于加强患者与专业医疗人员和患者及病友间的交流,迅速、高效、低成本、广泛地传播健康相关知识,以满足患者的个性化信息需求。国外的社交网络信息平台主要有YouTuBe、Facebook、Twitter、Pinterest等。Camm等[16]对YouTuBe有关房颤术后患者健康教育的视频质量进行评估,发现有大量的视频都提供了导管消融相关信息,但缺乏足够详细的信息,使患者对消融术了解不全面。提示我国应在学习国外管理经验的基础上开发全面、科学的视频资源,使房颤术后患者通过网络能获取有益的信息,满足其疾病自我管理信息需求。我国的社交网络信息平台主要包括QQ、微信。研究人员通过建立QQ群、微信群、微信小程序、公众号,定期发布疾病相关健康知识,完成按时随访、复查等工作,优化现有的医疗卫生服务体系,提高医院管理效率,提升患者的就医体验感。王洁等[17]基于“互联网+”居家心脏康复模式探讨房颤患者术后运动康复依从性的轨迹变化情况,对72例患者实施“互联网+”居家心脏康复干预3个月,并随访至6个月,结果发现在干预期间患者的时间-强度和频率依从性处于较高水平并逐渐稳定,但在随访期间依从性有所降低。与鲍志鹏等[18]研究结果一致。基于互联网平台的心脏康复模式可以提高患者的运动耐受力及运动依从性,表明移动医疗联合互联网的应用有助于患者居家康复,提高患者自我管理效果。李炜杰等[19]纳入240例研究对象的随机对照研究探讨网络平台在房颤术后患者随访管理中的效果,对照组给予传统的线下随访管理方式,观察组基于网络平台进行疾病的管理以及定期进行健康教育,两组患者在术后第一周门诊随访一次,此后半年内每月门诊随访一次,比较两组患者居家管理效果。结果显示,两组在随访第1周、第1个月、第2个月比较差异无统计学意义,第3、4、5、6个月网络管理组INR达标率、血压和血糖指标控制较传统组好,自我管理依从性较高,不良事件以及并发症发生率较低。朱玲等[20]、邢程等[21]探讨基于微信平台的健康教育在患者抗凝依从性中的效果,结果显示,观察组药物依从性、自我护理能力高于对照组。社交网络平台主要通过线上互动交流,分享健康教育知识等形式满足患者个性化信息需求。

3.2 移动医疗APP在房颤术后患者中的应用

目前,国际上较权威的移动医疗APP定义是指利用不同操作系统的智能设备将医疗卫生服务信息传递给用户的应用软件,旨在将健康信息传递给用户并促进其健康行为改变[22]。随着移动医疗技术逐渐被用户接受并主要用在慢性病患者的疾病管理和健康教育中[23],移动医疗APP在房颤术后患者居家康复中的应用主要体现在健康宣教、抗凝管理、运动管理等方面。Zhang等[24]基于微信小程序开发了一种抗凝APP(I-Anticoagulation),主要包括抗凝决策支持系统以及全程患者管理系统。在抗凝决策支持系统中,可根据房颤患者具体的临床特点智能推荐科学、标准的抗凝治疗方案以及其相对应的临床效益,抗凝模式的抉择可在医疗专业人员与患者商量后并参考I-Anticoagulation提供的建议共同确定。使用抗凝方案的患者可进入下一模块全程随访系统,在随访期间,平台可记录房颤患者相关指标的变化,及时调整抗凝方案。此外,该APP还包含药物依从性量表和抗凝治疗量表,用以评估患者抗凝治疗依从性和满意度。Nathania[25]开发了房颤患者自我管理和教育技术工具(SETAF)并从患者的视角探讨该APP的实用性,以其方便、教育以及自我监测优势得到了患者的一致好评。但不同患者偏好以及可接受度不同,应针对患者的具体需求选取移动医疗APP,以达到疾病管理的最佳效果。

3.3 可穿戴设备在房颤术后患者中的应用

可穿戴设备是指直接穿在用户身上或能被整合进衣服、配件并记录人体数据的移动智能设备[26]。可穿戴设备在心血管疾病监测中应用较为普遍,预计到今年(2022),将有25.3%的美国人口将使用这些设备,4.532亿可穿戴设备将上市,包括智能手表和腕带[27]。Dörr等[28]研究表明,编码特定算法的智能手环与普通心电图相比,检测房颤的灵敏度、特异度和精确度高达95%左右,具有便携、准确的特点,有助于房颤术后患者心率的监测。表明可穿戴设备与其他学科技术结合满足了房颤患者疾病监测的个性化需求,为房颤患者居家管理提供强有力的支持。虽然,我国可穿戴设备起步较晚,但发展速度较快,在心血管领域具有良好的前景。

4 问题及建议

4.1 针对特殊人群的适用性不足

移动医疗技术的使用可以促进房颤术后患者角色的转换,由院内的被动健康管理转变为居家主动自我管理,能充分发挥患者的主观能动性,促进疾病向良好的健康结局发展。房颤患者大多为老年人,而老年患者对移动医疗的认可度不能一概而论。王苑蓉等[29]认为,老年患者对移动医疗技术接受程度不如年轻人高,但Ali等[30]认为,80岁以上的老年患者较难以接受移动医疗技术。移动医疗技术的使用和网络紧密相关,大多数老年患者使用手机、平板等智能设备的能力不足,因此如何将移动APP各模块简单化、以便捷的方式将医疗卫生服务传递给老年患者,提高其认可度和满意度已成为亟待解决的问题。未来对老年患者进行培训,增加其智能设备使用知识,或根据患者年龄、受教育程度、偏好等设计更直观的移动医疗APP,插入生动形象的图片、漫画等进行健康宣教是解决该问题的有效方式。

4.2 远期应用效果有待验证

我国目前的研究多数集中在短期的干预效果观察[17-18],即使短期效果显著,但房颤术后患者的管理是一个漫长的过程,患者在一年甚至数年后依从性如何有待进一步验证。此外,国外开展了移动医疗技术相关的成本效益研究[31],我国的研究尚缺乏,移动医疗是否具有临床效益和经济效益尚未有研究探讨。因此,未来应开展长期随访研究以及成本效益研究验证移动医疗技术的长期效果,并根据出现的问题提出具体的整改措施。

4.3 法律法规以及监管体系尚不完善

在患者长期自我管理的过程中,若发生突发事件甚至是医疗纠纷,责任该归咎于平台、患者还是医护人员未明确划分[32]。因此,未来应在借鉴国外经验的基础上,制定并完善符合我国基本国情的法律法规,为房颤患者提供强有力的法律武器;此外,还应加大监管部门的力度,促进科学健康知识传播。

综上所述,移动医疗技术在慢性病健康管理领域实践的较为广泛,在房颤术后患者运动康复、抗凝以及健康教育管理中也具有良好的潜力,打破了时间与空间的限制,为患者提供及时、有效的医疗服务。未来仍需要完善相应的法律法规,保障信息化时代患者的隐私安全。此外,还应探索医护人员对移动医疗平台的接纳程度,建立医护人员准入考核制度,为房颤术后患者提供优质的的居家管理服务,满足其个性化需求。