超声引导下留置静脉中线导管与PICC在ICU中的应用效果分析

林文顶 陈巧玲 赵慧玲 卢神雷 吴发学 福建省立医院重症医学三科 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探讨在ICU患者静脉输液中使用超声引导下留置静脉中线导管与PICC的应用效果分析。方法：选择2020年6月～2020年12月入住福建省某三甲医院SICU的患者40例，采用随机数字表法分为对照组和实验组各20例。对照组采用PICC进行静脉输液，实验组采用静脉中线导管进行静脉输液。比较两组置管成功前穿刺失败次数、穿刺置管时间、留置时间、常见并发症发生率（静脉炎、静脉渗漏、导管堵塞、穿刺点感染）、经济费用（置入费用和维护费用）。结果：实验组置管成功前穿刺失败次数（1.02±0.39）次、穿刺置管时间（11.32±1.98）min、留置时间（16.01±1.10）d低于对照组置管成功前穿刺失败次数（3.01±1.05）次、穿刺置管时间（20.14±2.07）min、留置时间（30.76±0.84）d（P＜0.05）；实验组常见并发症总发生率40.00%高于对照组的15.00%（P＜0.05）；经济费用（置入费用和维护费用）低于对照组（P＜0.05）。结论：中等长度导管较PICC在ICU患者静脉输液中应用效果更佳，能够缩短置管时间，置管后待用时间，降低患者治疗费用，但并发症发生率较PICC患者高，提示应加强中长线导管的维护，减少相关并发症的发生。

静脉输液是ICU急危重症患者抢救的重要手段之一，可以通过静脉给药维持患者血流动力学的稳定、水电解质的平衡等[1]。由于ICU患者常需静滴渗透压高的液体，且血管条件较差，对于住院天数较长的患者，常选择留置经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），但PICC操作技术复杂，费用相对较高。静脉中线导管（midline catheters，MC）是一种新兴的外周静脉置管输液工具，经贵要静脉、头静脉或肱静脉置入上臂深静脉的导管，适用于输液时间超过6d的患者，因其穿刺后无需X射线定位、成本较低，是PICC的合理替代品。本研究在ICU患者静脉输液中分别采用静脉中线导管及PICC，分析其临床应用价值，旨在为临床中选用更为适宜的输液方式提供借鉴，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年6月～2020年12月入住福建省某三甲医院的SICU患者40例，均需较长时间静脉输液治疗。采用随机数字表法分为对照组和实验组，各20例。对照组男13例，女7例；年龄30～100岁，平均（47.19±10.25）岁；外科术后16例，消化道出血1例，破伤风1例，肺部感染2例；APACHEⅡ评分（20.12±3.39）分。观察组男14例，女6例；年龄25～70岁，平均（48.17±11.36）岁；外科术后18例，消化道出血1例，慢性肾衰1例；APACHEⅡ评分（19.23±3.57）分。两组患者在性别、年龄、疾病类型、APACHEⅡ评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究报备本院伦理机构批准。

纳入标准：①预计输液时间≥6d；②血常规及血凝全套检测结果正常；③同意并签署知情同意书。

排除标准：①穿刺部位有疼痛、皮肤有破损或开放性创伤；②穿刺部位血管有损伤，如瘀紫、渗出、静脉炎、硬化、条索状或充血；③穿刺上肢存在水肿、发生感染；④计划手术区域。

1.2 方法

静脉中线导管及PICC选用ARROWW简装、巴德两种产品，为硅胶材质，一次性使用的中等长度导管套件。对照组和实验组均通过超声引导筛选出上臂血管粗直、弹性好、血流量丰富，且无静脉瓣的血管，首选为贵要静脉，其次为肘正中静脉。穿刺前，操作者洗手消毒，在穿刺处铺无菌巾，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺处上下左右20cm，重复3遍。

对照组穿刺方法：①指导患者手臂外展，呈90°，测量臂围（肘上10cm）以及穿刺点与肩锁关节之间距离，确定需要导管长度；②检查导管完整性，并进行修剪；③使用超声探查适合穿刺的血管，扎止血带；④超声实时引导，短轴平面外15～ 30°刺入血管，缓慢进针；⑤见回血后，缓慢送入导丝；⑥延导丝送入插管鞘，退出导丝，左右固定，按压尖端上方；⑦右手将导管缓慢送入血管内，当导管送入15～20cm时，嘱患者将下颌贴近穿刺处，防止导管误入颈内静脉，继续送入导管；⑧导管送至合适位置时，抽回血，生理盐水脉冲式方法冲管；⑨撤出插管鞘，超声探查导管是否误入颈内静脉；⑩修剪导管，并连接固定器、正压接头；⑪操作后在穿刺处覆盖无菌敷料；⑫进行胸部正位X片检查确定导管末端位置。

实验组穿刺方法：①指导患者手臂外展90°；②确认导管完整性；③使用超声引导选出适合穿刺的血管，扎止血带；④超声实时引导，短轴平面外15～30°刺入血管，有回血后，减小进针角度，再进针1～3mm，超声可视导管在血管中；⑤送入导丝，退出套管针；⑥使用扩皮器进行扩皮，应轻柔缓慢；⑦退出扩皮器，延导丝送入导管；⑧退出导丝，抽回血，生理盐水正压封管，接正压接头；⑨操作后在穿刺处覆盖无菌敷料；⑩最后超声定位导管末端位置。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组置管成功前穿刺失败次数、穿刺置管时间、留置时间、常见并发症发生率（静脉炎、静脉渗漏、导管堵塞、穿刺点感染）、经济费用（置入费用和维护费用）。其中并发症判断标准：①静脉炎：参照美国2009年INS输液治疗实践标准将静脉炎分为0～4级5个级别。0级：没有症状；1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2级：输部位疼痛伴有发红和（或）水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的条索样物＞2.5cm，有脓液流出[2]。符合任意一条即判断为静脉炎；②静脉渗漏：穿刺部位出现疼痛、肿胀、输液速度改变为渗漏[3]；③导管堵塞：电子输液装置多次发出堵塞报警，回抽无回血且推注生理盐水有阻力；④穿刺点感染：穿刺点红肿、疼痛、有脓性分泌物，一般无全身明显症状。

1.4 统计学分析

统计学处理应用SPSS 20.0统计学软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n和%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组置管成功前穿刺失败次数、穿刺置管时间、留置时间比较

实验组患者的置管成功前穿刺失败次数更低于对照组，实验组患者的穿刺置管时间、留置时间等更短于对照组，差异均存在统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1.两组置管成功前穿刺失败次数、穿刺置管时间、留置时间比较(±s)

表1.两组置管成功前穿刺失败次数、穿刺置管时间、留置时间比较(±s)

组别 n 置管成功前穿刺失败次数(次) 穿刺置管时间(min) 留置时间(d)对照组 20 3.01±1.05 20.14±2.07 30.76±0.84实验组 20 1.02±0.39 11.32±1.98 16.01±1.10 t-7.945 -13.770 -47.660 P＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 两组常见并发症发生情况比较

实验组患者并发症发生率更低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.两组常见并发症发生情况比较(n/%)

2.3 两组经济费用比较

对照组置入费用（1895.17±23.32）元，明显高于实验组置入费用（538.17±31.25）元（t=155.638，P＜0.05）；对照组维护费用（240.28±2.94）元，明显高于实验组维护费用（96.12±3.15）元（t=149.623，P＜0.05）。

3.讨论

3.1 静脉中线导管与PICC穿刺及留置时间比较

ICU多为急危重症患者，临床常需要快速大量静脉补液、使用血管活性药物、抗生素、营养液等，及时有效地建立静脉通路并且选择正确的静脉输液方式，对ICU患者能否及时开展抢救工作以及患者的治疗和康复有着重要的意义。本研究显示，实验组相较于对照组，在置管成功前穿刺失败次数、穿刺置管时间上明显少于对照组（P＜0.05）。分析其原因：PICC操作难度较大，需要经过专门培训并且有资格证的专业护士才能进行操作，且由于留置长度较长，对血管的要求较高，加上ICU患者血管条件普遍偏差，导致置管成功前穿刺失败次数、以及穿刺置管时间的增加。与PICC相比，静脉中线导管置入较短，在超声引导下易于进行引导穿刺。相关研究显示，与外周静脉留置针或深静脉中心静脉导管、输液港相比，使用静脉中线导管具有操作简单、安全可靠等优势[4]，这与本研究结果类似。2016版《输液治疗实践标准》规定，静脉中线导管留置时间7～49d[5]，本研究中静脉中线导管留置时间平均为（16.01±1.10）d，梁艳等[6]研究中急诊重症室静脉中线导管留置时间为10～31d。

3.2 静脉中线导管与PICC并发症比较

本研究发现，PICC组的常见并发症（静脉炎、静脉渗漏、导管堵塞、穿刺点感染）总发生率低于静脉中线导管组，与王珊等[7]研究结果一致。分析原因在于PICC是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管末端位于上腔静脉的深静脉，管腔大、血流速度较快，可以减轻药物对血管内皮的损伤，减少了静脉炎、静脉渗漏、导管堵塞等并发症的发生。静脉中线导管末端位于腋静脉处，留置长度为20～25cm，血流速度较慢，约为150～350mL/min，故药液的稀释速度慢，对血管刺激较大[8]，故而造成静脉中线导管组并发症发生率高于PICC组。本研究中PICC组穿刺点感染率高于中等长度导管组，可能与PICC组穿刺次数较高有关。

3.3 静脉中线导管与PICC经济费用比较

静脉中线导管穿刺完成后无需X射线定位，PICC置管后需要进行X射线胸片定位，同时PICC的置管费用较静脉中线导管昂贵，静脉中线导管与PICC相比降低了医疗成本，与国内其他研究者报道一致[9]。

综上所述，静脉中线导管和PICC都是ICU重症患者安全可靠的静脉输液途径、各具优缺点，可以根据患者的原发疾病、药物性质、经济条件和预计留置时间选择合适的静脉置管方式。